李玉安，張敬東，易先宏，毛誠晃

（溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科醫(yī)院 小兒骨科，浙江 溫州 325027）

?臨 床 經(jīng) 驗?

C型臂輔助下微創(chuàng)手術治療兒童肱骨小頭冠狀面骨折

李玉安，張敬東，易先宏，毛誠晃

（溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科醫(yī)院 小兒骨科，浙江 溫州 325027）

目的：探討在C型臂輔助下對兒童肱骨小頭冠狀面骨折進行微創(chuàng)手術治療的臨床療效。方法：2003年1月至2013年6月共收治28例有移位的肱骨小頭冠狀面骨折患兒，男15例，女13例，年齡8～14歲，平均10.3歲。所有患兒在C型臂X線機監(jiān)控下使用經(jīng)肘外側(cè)入路小切口（＜2 cm）骨折復位空心螺釘后前位內(nèi)固定的微創(chuàng)手術方法進行治療，術后采用Mayo肘關節(jié)評分標準對患者肘關節(jié)的疼痛、活動范圍以及功能進行評估。結果：所有患兒術后隨訪7～36個月（平均24.2個月）。根據(jù)Mayo肘關節(jié)評分標準，最低分為80分，最高分為100分，平均得分92.5分，其中優(yōu)20例，良8例，優(yōu)良率100%。所有患兒均達到骨折臨床愈合標準，未發(fā)現(xiàn)肱骨小頭缺血性壞死及異位骨化等并發(fā)癥。結論：C型臂X線機輔助下經(jīng)肘外側(cè)入路小切口（＜2 cm）骨折復位空心螺釘后前位內(nèi)固定的微創(chuàng)手術治療兒童肱骨小頭冠狀面骨折具有手術創(chuàng)傷小，固定牢靠，操作簡便及并發(fā)癥少的特點，是一種治療兒童肱骨小頭冠狀面骨折的理想方法。

兒童；肱骨小頭；冠狀面骨折；骨折內(nèi)固定

兒童肱骨小頭冠狀面骨折即IV型肱骨小頭骨折[1-2]，是包括肱骨小頭和大部分滑車的肱骨遠端前側(cè)面的剪切骨折，骨折累及的關節(jié)面較大，影響肘關節(jié)的穩(wěn)定性，需盡量解剖復位[3-4]，因此迫切需要盡早的外科手術治療。然而兒童骨折的手術治療過程中，除了注重骨折的解剖復位及牢靠固定外，我們還需要注意避免損傷或避免加重損傷到生長板，以免造成嚴重的肘內(nèi)外翻或肢體不等長畸形，另外還需要考慮到手術時選擇的內(nèi)固定材料是否便于取出，避免取內(nèi)固定時二次進入關節(jié)腔對肘關節(jié)功能的影響。為此，我科從2003年1月-2013年6月收治了28例年齡為8～14歲的Bryan-morrey分型第IV型肱骨小頭骨折患者，采用C型臂輔助下小切口后向前松質(zhì)骨空心螺釘固定骨折塊的方法進行手術治療，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者共28例，男18例，女10例；年齡8～14歲，平均年齡10.3歲；左側(cè)12例，右側(cè)16例；27例為跌倒，1例為車禍。均為Bryanmorrey分型IV型骨折，其中14例骨折塊完整，12例骨折塊縱裂為2部分，還有2例骨折塊裂為一大塊加碎小的幾塊，見圖1。

圖1 12歲患兒肱骨小頭聯(lián)同滑車冠狀面骨折

1.2 手術方法 內(nèi)固定材料選用進口AO空心螺釘、配套克氏針、螺絲刀等。在臂叢阻滯或全身麻醉下，患者取仰臥位。將患肢置于C臂機影像增強器平臺上。選擇肘關節(jié)外側(cè)入路，以患肢肱骨外上髁為中心做縱行小切口(＜2 cm)，逐層切開，于尺側(cè)腕伸肌和肘肌之間進入，將尺側(cè)腕伸肌、伸肌總腱起點和關節(jié)囊整體剝離，形成一個全厚前側(cè)瓣并向前牽開，暴露關節(jié)及骨折端，清除骨折端的血凝塊及無法固定的碎骨塊，直視下用點狀復位鉗夾持骨折塊，使之達到解剖復位、恢復關節(jié)面平整，根據(jù)骨折塊大小程度給予2～3枚直徑1.5 mm克氏針經(jīng)皮由后向前盡量在骨骺端（避開生長板，嚴禁穿透生長板）將骨折塊臨時固定后，選擇3.0 mm的AO自攻短螺紋空心松質(zhì)骨螺釘自后向前作加壓固定，螺絲釘?shù)募舛酥敝岭殴切☆^關節(jié)軟骨下，但不要穿出關節(jié)面。C臂X線機透視下確定骨折復位良好后，沖洗切口，逐層關閉切口。術畢后即予石膏托屈肘90°前臂旋后位固定。

1.3 術后處理 常規(guī)術后24 h內(nèi)抗生素預防感染。術后第3天鼓勵患兒開始肌肉長收縮等鍛煉。術后2～3周拆除石膏托，拆除石膏托后即開始肘關節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。術后1、3、6、12月定期復查X線片。28例患者在術后5～7個月均再次來院行經(jīng)皮取內(nèi)固定術，過程順利。末次隨訪時，根據(jù)Mayo肘關節(jié)功能評價標準評價肘關節(jié)功能。

2 結果

本組28例患者全部獲得隨訪，隨訪時間7～36個月，平均24.2個月。傷口均一期愈合，無神經(jīng)、血管損傷。X線檢查顯示術后骨折解剖復位，愈合良好，未見肱骨遠端生長受限、肘內(nèi)外翻畸形、肘關節(jié)骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎及肱骨小頭缺血性壞死等并發(fā)癥，見圖2。采用Mayo肘關節(jié)評分標準[4-5]進行療效評價（90分以上為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，小于60分為差），平均得分92.5分，最高得分100分，最低得分80分，其中優(yōu)20例，良8例，差0例，優(yōu)良率100%。

圖2 患兒術后X線檢查

3 討論

3.1 兒童肱骨小頭冠狀面骨折機制及診斷 肱骨小頭與肱骨干長軸成30°，其前方及下部為關節(jié)軟骨面，與橈骨頭構成肱橈關節(jié)。當肘關節(jié)屈曲時，橈骨頭在肱骨小頭的前關節(jié)面旋轉(zhuǎn)，在肘關節(jié)伸直時，橈骨頭則在肱骨小頭的下關節(jié)面旋轉(zhuǎn)。肱骨小頭骨折常由于橈骨頭傳導的剪切應力所致。當肘關節(jié)伸直、前臂旋前、手掌著地跌倒時，沿橈骨頭向上傳導的剪切暴力可經(jīng)橈骨頭將肱骨小頭撞斷，或在屈肘位側(cè)方受到直接暴力作用，造成IV型骨折。該骨折類型可通過拍攝肘關節(jié)正側(cè)位片來診斷，其中前后位X線檢查有助于判斷合并的滑車骨折塊大小，在側(cè)位X線片上常表現(xiàn)為典型的雙弓征[6]。但不是所有的病例都有如此典型的表現(xiàn)[4，7]，若側(cè)位X線檢查時有輕度傾斜，肱骨遠端就會遮蓋骨折塊，導致顯影不清。本組8例患者僅有3例在側(cè)位X線片上表現(xiàn)出雙弓征。因此如發(fā)現(xiàn)有肱骨小頭骨折存在，則有必要再行肘關節(jié)CT平掃+三維重建檢查，可以清楚地觀察骨折塊的大小及骨折移位程度。

3.2 手術入路的選擇 手術入路包括肘關節(jié)前外側(cè)入路[8]、肘關節(jié)外側(cè)入路[7，9]、肘關節(jié)后外側(cè)入路和經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路[8]等。每一種入路均有優(yōu)缺點，需根據(jù)骨折類型、部位情況選擇應用。其中肘關節(jié)后外側(cè)入路和經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路在暴露肱骨后髁方面有一定優(yōu)勢，但兒童肱骨小頭冠狀面骨折往往不累及肱骨后髁，因此這2種入路在治療肱骨小頭骨折中較少被采用。而肘關節(jié)前外側(cè)入路暴露骨折端時需經(jīng)過肌肉發(fā)達的肱二頭肌及肱橈肌肌間隙，小切口很難暴露清楚骨折端。目前在臨床上廣泛采用的是肘關節(jié)外側(cè)入路[10]。筆者也認為小切口治療兒童肱骨小頭冠狀面骨折采用肘關節(jié)外側(cè)入路較好，骨折端外緣往往就在該切口皮下位置，表淺易暴露，在C型臂的輔助下只需做＜2 cm的小切口即可暴露骨折部位，可以清晰顯露骨折的額狀面和肱骨小頭、滑車骨塊，進行解剖復位，損傷小，無損傷神經(jīng)血管的風險。另外操作空間大，置釘容易，切口內(nèi)或經(jīng)皮可完成自后向前的方式固定。

3.3 內(nèi)固定物的選擇 內(nèi)固定物的種類較多，有Acutrak無頭螺釘、迷你螺釘、可吸收克氏針和螺釘、松質(zhì)骨空心螺釘及重建鋼板[11-12]等。筆者選用的AO自攻短螺紋空心螺釘有以下幾點優(yōu)勢：①兒童肱骨小頭冠狀面骨折骨折塊較大，有足夠大的面積置入空心螺釘；②具有加壓的特點，有助于骨折的解剖復位，避免骨折再移位，促進骨折愈合；③強度高于可吸收螺釘，對骨折塊固定可靠，有助于術后早期進行肘關節(jié)功能鍛煉，降低了術后肘關節(jié)功能障礙的發(fā)生率；④利用空心螺釘由后向前內(nèi)固定，日后拔除內(nèi)固定時可利用克氏針定位，微創(chuàng)拔釘，避免了再次手術，可在門診手術室中完成，簡單、經(jīng)濟且不易對肘關節(jié)造成再次損傷。

3.4 手術中注意事項 ①兒童肱骨小頭冠狀面骨折屬于關節(jié)內(nèi)骨折，因此需要解剖復位；②骨折端的血凝塊及無法固定的非關節(jié)面碎小骨塊盡量清除，避免日后形成異位骨化，影響關節(jié)功能；③進釘點的選擇需注意避開生長板，以靠遠端為宜，由后向前，盡量與骨折線垂直；④進釘方向選擇由后向前，有研究表明其較前向后內(nèi)固定骨折固定更穩(wěn)定[1]；⑤合理選擇空心螺釘長度，以到軟骨面下為宜。

綜上所述，兒童肱骨小頭冠狀面骨折發(fā)生率較低，診斷存在著一定困難，容易漏診，因此臨床工作中應該熟悉其骨折特點。治療上應盡量采取切開復位內(nèi)固定手術治療[13]，可使用肘外側(cè)小切口入路，即使是小切口的情況下也可以充分地顯露骨折端，操作空間也較大，同時能夠顯露骨折端的后方，有利于由后向前固定骨折塊。而以空心螺釘作為內(nèi)固定物，使用簡單，固定牢靠，強度足夠，有利于早期進行關節(jié)功能鍛煉，而且又能微創(chuàng)取釘，避免二次手術對關節(jié)功能造成影響，因此C型臂輔助下使用肘外側(cè)小切口入路空心螺釘由后向前固定骨折塊是治療兒童肱骨小頭冠狀面骨折的一種有效方法。

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（本文編輯：趙翠翠）

Minimal invasive treatment of coronal plane fracture of the capitellum humeri of teenagers with the help of C-arm X-ray machine

LI Yu’an, ZHANG Jingdong, YI Xianhong, MAO Chenghuang.
Department of Pediatric Orthopaedics, the Second Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective: To evaluate the clinical outcome of teenagers’ coronal plane fracture of the capitellum humeri treated with minimal invasive treatment with the help of C-arm X-ray machine.Methods: Twenty-eight teenagers with coronal plane fracture of the capitellum humeri were collected from January 2003 to June 2013, among them 15 were male and 13 were female, age ranged from 8 to 14, average age was 10.3.All patients underwent open reduction and internal fi xation using compressive hollow screws inserted in a posterior-to-anterior direction with the help of C-arm X-ray machine.Elbow pain, range of motion, stability and function were evaluated using the Mayo Elbow Performance Index after surgery.Results: The mean follow-up period was 24.2 months (ranged 7-36 months).The mean Mayo Elbow Performance Index score was 92.5 (range 80-100) and the scores were excellent in 20 cases and general in 8 cases.All patients achieved anatomic bone union and no patient developed avascular necrosis or heterotrophic ossifi cation.Conclusion: Teenagers’ coronal plane fracture of the capitellum humeri treated with minimal invasive treatment with the help of C-arm X-ray machine have the advantages of minimal invasion, fi rm fi xation, easy to operate and fewer complications, which can achieve excellent clinical outcome.

teenager; capitellum humeri; coronal plane fracture; fractures fi xation

R684.7

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.12.014

2016-03-02

李玉安（1983-），男，浙江溫州人，住院醫(yī)師。

張敬東，副主任醫(yī)師，Email：zjd690920@163.com。