陳陽(yáng)，施益芬，陳莉莉

（1.臺(tái)州市第一人民醫(yī)院 血液內(nèi)科，浙江 臺(tái)州 318020；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 血液內(nèi)科，浙江溫州 325015）

?個(gè) 案 報(bào) 告?

急性未分化白血病1例

陳陽(yáng)1，施益芬2，陳莉莉1

（1.臺(tái)州市第一人民醫(yī)院 血液內(nèi)科，浙江 臺(tái)州 318020；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 血液內(nèi)科，浙江溫州 325015）

急性未分化白血??；診斷；病例報(bào)告

急性未分化白血?。╝cute undifferentiated leukemia，AUL）在2008年版WHO《造血與淋巴組織腫瘤分類》中屬于系列不明的急性白血病[1]，被認(rèn)為是未分化造血干細(xì)胞克隆擴(kuò)增和成熟停滯的結(jié)果。AUL臨床罕見，原始細(xì)胞無(wú)髓系分化的形態(tài)特征，不表達(dá)任何的髓系和淋系特異性標(biāo)志，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，無(wú)統(tǒng)一的治療方案，預(yù)后較差。為提高AUL的診療水平，現(xiàn)將臺(tái)州市第一人民醫(yī)院血液內(nèi)科收治的1例病例報(bào)告如下，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1 臨床資料

患者，男性，45歲，有“高血壓”病史20余年，不規(guī)律服藥控制血壓。因“乏力20 d，發(fā)熱1 d”于2015年8月4日入住我院。患者入院前體溫最高39.0 ℃，在當(dāng)?shù)卦\所予藥物退熱治療，體溫下降后再次升高。外院血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞升高明顯，血紅蛋白和血小板數(shù)顯著減少，故來我院就診，擬“血象異常待查”收入我科。入院查體：體溫38.1℃，脈搏137次/min，呼吸22次/min，血壓121/65 mmHg，急性病容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜蒼白，齒齦無(wú)出血增生，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑；胸骨壓痛陰性，兩肺未聞及啰音，心律齊，腹平軟，全腹無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及；四肢活動(dòng)正常，下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞72.9×109/L，淋巴細(xì)胞12%，中性粒細(xì)胞2%，血紅蛋白58 g/L，血小板22×109/L，原始細(xì)胞86%。出凝血功能正常。胸腹部CT平掃未見異常。心電圖、心臟超聲正常。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：有核細(xì)胞數(shù)量明顯增多，粒/紅比為0.29/1.0；鏡下可見一類原始細(xì)胞，約占93.0%，形態(tài)類似急淋，胞體圓形或類圓形，胞漿量少到中等，隱約有少量細(xì)小紫紅色顆粒，核類圓形，染色質(zhì)疏松細(xì)致，核仁1至數(shù)個(gè)；粒系、紅系增生受抑制；細(xì)胞化學(xué)染色：PAS少量陽(yáng)性，POX、NAP、NBE均陰性。流式細(xì)胞學(xué)免疫分型：原始幼稚細(xì)胞群占93.7%，其免疫表型為CD34部分陽(yáng)性，HLADR陽(yáng)性，CD56少量陽(yáng)性；CD33陰性，CD13陰性，MPO陰性，CD14陰性，CD64陰性，CD117陰性，胞膜CD3陰性，胞內(nèi)CD3陰性，TDT陰性，CD5陰性，CD2陰性，CD4陰性，CD7陰性，CD79a胞內(nèi)表達(dá)陰性，CD19陰性，CD123陰性。染色體核型：46，XY[20]。白血病融合基因（30種）陰性；FLT3基因ITD突變陰性。結(jié)合骨髓形態(tài)學(xué)和流式細(xì)胞免疫表型最終診斷為AUL。2015年8月13日開始IA+CTX+VP方案（去甲氧柔紅霉素10 mg靜滴第1天至第4天，阿糖胞苷200 mg靜滴第1天至第7天，環(huán)磷酰胺0.4 g靜滴第1天至第4天，長(zhǎng)春地辛4 mg靜滴第1天、第8天，地塞米松5 mg靜滴第1天、第8天）化療。2015年8月25日復(fù)查骨髓：原始細(xì)胞約占82.0%；流式細(xì)胞學(xué)：原始細(xì)胞群占77.7%。血常規(guī)：白細(xì)胞0.2×109/L，血紅蛋白51 g/L，血小板15×109/L。2015年9月8日給予患者M(jìn)A方案（米托蒽醌10 mg靜滴第1天至第3天，阿糖胞苷200 mg靜滴第1天至第7天）化療，2015年10月4日改用FLAG方案（氟達(dá)拉濱50 mg靜滴第1天至第5天，阿糖胞苷2 g靜滴第1天至第5天，G-CSF 300 μg皮下注射）化療。2015年11月25日復(fù)查骨髓：有核細(xì)胞增生活躍，原始細(xì)胞占9%，POX陰性。2015年11月26日開始第2次FLAG方案化療?；颊吣壳叭源婊?，等待造血干細(xì)胞移植。

2 討論

AUL為臨床罕見的一類白血病，病例報(bào)道少，流行病學(xué)特點(diǎn)不詳。本病的細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)均無(wú)系列分化特征，不表達(dá)淋系或髓系特異性抗原。形態(tài)學(xué)不易分辨，易誤診為急性淋巴細(xì)胞白血病。1986 年Raghavachar等[2]提出的AUL診斷標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)髓系分化的形態(tài)學(xué)特征，細(xì)胞化學(xué)PAS、MPO、NSE陰性，不表達(dá)T細(xì)胞抗原和B細(xì)胞抗原，且cIg表達(dá)陰性。2008年版WHO《造血與淋巴組織腫瘤分類》中，AUL被歸類為系列不明的急性白血病，并指出白血病細(xì)胞一般表達(dá)1種某類造血系列膜抗原，缺乏CyCD3 和MPO等T系和髓系特異性標(biāo)記，無(wú)CD19強(qiáng)表達(dá)或CyCD22和CyCD79a等B系特異性標(biāo)記，同時(shí)也缺乏巨核細(xì)胞和漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞等系列特異性標(biāo)記。原始細(xì)胞常表達(dá)HLA-DR、CD34和（或）CD38，TDT亦可陽(yáng)性，未發(fā)現(xiàn)有特異的遺傳學(xué)異常[3]。本次報(bào)道的患者臨床表現(xiàn)為乏力和發(fā)熱，血常規(guī)提示白細(xì)胞增多，伴有貧血和血小板減少，與其他類型的白血病相比臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性。目前AUL無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案。2013年袁芳芳等[4]報(bào)道了2例AUL患者，1例患者給予羥基脲片2.0 g口服，每日2次及靜脈滴注地塞米松10 mg連續(xù)7 d，并聯(lián)合柔紅霉素20 mg 1次，1周后患者病情加重死亡；另1例患者采用DHA方案（柔紅霉素+高三尖杉酯堿+阿糖胞苷）化療，骨髓復(fù)查未緩解，后序貫CHAG預(yù)激方案化療。近期張前鵬等[5]報(bào)道的2例AUL，1例患者予DAVP方案化療后骨髓完全緩解，后繼續(xù)予DAVP方案和HAVP方案化療，骨髓復(fù)查仍維持完全緩解狀態(tài)；另1例患者行IDA+ FLAG方案化療，后未再治療，隨訪到第6個(gè)月時(shí)死亡。1992年Von Lindern等[6]在一位AUL患者中鑒定出了SET基因，后有學(xué)者發(fā)現(xiàn)其與AUL發(fā)病相關(guān)[7]。SET可以抑制DNA去甲基酶（demethylase）的活性，引起DNA甲基化水平的上升而誘發(fā)轉(zhuǎn)錄沉默[8]。而5-阿扎胞苷作為DNA甲基化抑制劑已被用于治療某些惡性血液病。2016年Veronika等[9]報(bào)道了1例高劑量化療難治的AUL兒童經(jīng)5-阿扎胞苷單藥序貫半相合造血干細(xì)胞移植后獲得了持續(xù)緩解。結(jié)合本病例，患者首次治療采用了兼顧髓系和淋系白血病的IA+CTX+VP方案，骨髓未能緩解，后又使用了復(fù)發(fā)難治AML的FLAG方案治療，骨髓達(dá)到未緩解，提示本病化療療效差，需要探索新的治療藥物和方法。

既往形態(tài)學(xué)FAB分型是急性白血病的基本診斷方法，但有其局限性，特別是對(duì)那些形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)表現(xiàn)不典型的病例，隨著科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，目前已進(jìn)入了形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)的綜合診斷時(shí)代。對(duì)于AUL應(yīng)進(jìn)行全面詳盡的各系造血細(xì)胞抗原檢測(cè)，進(jìn)一步探尋細(xì)胞起源和分子生物學(xué)發(fā)病機(jī)制，研究更加有效的治療方案。

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（本文編輯：丁敏嬌）

R511

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.12.018

2016-08-09

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81502793）；溫州市科技局科研基金資助項(xiàng)目（Y20150034）。

陳陽(yáng)（1987-），男，安徽蕪湖人，住院醫(yī)師，在職碩士生。

陳莉莉，主任醫(yī)師，Email：15105868468@163.com。