■ 劉藝鷗孟彥辰
老齡化背景下我國長期護理保險法律制度研究
——以日本《介護保險法》為借鑒
■ 劉藝鷗①孟彥辰①
長期護理 護理保險 介護保險法
為了應對老齡化社會引發(fā)的高齡者護理問題,許多國家創(chuàng)立了長期護理保險制度。目前國內也面臨著老齡化社會的來臨,日本等發(fā)達國家的長期護理保險的立法對國內有重要的借鑒意義。青島、上海等城市試點建立了長期護理保險制度并取得了積極效果。在護理模式上,可以參照日本以都道府縣和市町村為管理主體的長期護理保險運行模式,明確管理部門和籌資模式,最大限度地發(fā)揮法律對民生保障和改善的保駕護航作用。
Author's address:Capital Medical University, No.10, Xitoutiao, You'anmenwai, Fengtai District, Beijing, 100069, PRC
我國是世界上老年人口最多的國家,老齡化速度較快。因為失能、部分失能老年數量的大幅增加,老年人在醫(yī)療衛(wèi)生上的服務需求與在生活照料上的需求越來越重合在一起。社會對健康養(yǎng)老服務的需求逐漸上升,但現有醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務資源還遠不能滿足老年人群的需要,因此我國迫切需要為老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老相結合的服務。依照國務院頒布的《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見》,醫(yī)養(yǎng)結合體現在3方面:居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老與機構養(yǎng)老。各地方在根據自身情況制訂政策時會在解讀與定位方面略有不同,但現行解讀與許多面臨老齡化社會問題的國家都大力發(fā)展的長期護理保險制度有很多相似之處。
借鑒國際有益經驗,搞好頂層設計,當前我國長期護理保險法律制度的設立已經提上了日程。本文將簡要介紹長期護理保險制度,同時通過借鑒日本介護保險法律制度,對長期護理保險制度的法制化提出一些建議。
1.1 定義
長期護理保險最初是以補充醫(yī)療保險形式呈現出來,但隨著人口老齡化的愈發(fā)嚴重,被保險者、政策制訂者甚至是研究者,都對其展現出了新一層高度的需求。長期護理保險制度因此應運而生,并呈積極向上發(fā)展的勢頭。
長期護理(long term care, LTC)是指因疾病或意外導致生活自理能力下降從而需要持續(xù)較長一段時間的護理性醫(yī)療或生活服務[1]。由于長期護理在社會中的醫(yī)療分布特點和服務特質,絕大多數長期護理是應老年人的需求。長期護理保險(long term care insurance,LTCI)在我國還是一個新的名詞,對此國內外學者有不同定義。美國健康保險協會對長期護理保險的定義是:“為消費者設計的,對其在發(fā)生長期護理時發(fā)生的潛在巨額護理費用支出提供保障?!盵2]。有學者認為,長期護理保險就是運用保險金融工具,為需要長期護理的人提供財務保障和規(guī)劃的商業(yè)保險產品或社會保險計劃。若根據一般保險的分類,長期護理保險屬于“人身保險-健康保險-醫(yī)療保險”的類別[3]??v觀國內外機構與學者觀點,長期護理保險是對因年老、慢性疾病等導致生活部分或完全不能自理的老年人的護理費用進行的一種補償[4]。
1.2 長期護理保險法律制度設立意義
根據在2014年取樣調查的《中國老年社會追蹤調查》(CLASS)的報告,總體來看我國老年人身體健康狀況堪憂,女性、農村戶口、高齡者的身體健康情況更是值得關注。但現實狀況是我國空巢老年人比例接近一半,并且我國社區(qū)養(yǎng)老設施和資源不足,針對老年人的社區(qū)醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務剛剛起步[5]。長期護理保險制度在一些城市已經開始試點,但僅僅停留在政策層面缺乏上位法支持,對長期護理保險制度的法制化需求呼之欲出。
至今為止老年人的護理服務還只是作為一項“老齡事業(yè)”,而沒有被看待為是社會保險法律制度的一部分。從發(fā)達國家的社會法發(fā)展經驗中我們可以看到,通過實施長期護理保險法,對于減輕國家財政負擔、提高國民生命質量具有重要的意義??梢哉f,長期護理保險在法律上推行有著重要的意義。
2.1 選擇日本作為借鑒原因
失能失智老人在英、德、日等國家,被作為養(yǎng)老服務的重點人群,這些國家在養(yǎng)老服務體系建設時,把長期護理體系作為重要內容,創(chuàng)立了護理保險制度。其中,以德、日為代表,在20世紀90年代便率先先后頒布了《長期護理保險法》與《介護保險法》。在日德兩個國家中,日本與中國有著更為相似的養(yǎng)老觀念與家庭結構變化,因此本文以日本為借鑒,簡要介紹日本的介護保險制度與介護保險法的內容與其發(fā)展歷程,從制度與法律變遷過程中的不斷試錯中獲取經驗,希望能夠幫助國內的長期護理保險法律制度積極成長。
2.2 《介護保險法》介紹
介護保險制度是1990年中期日本政府開始探討,1997年12月成立介護保險法,并于2000年4月開始實施。20世紀中期開始,日本由于人口高齡化的極速發(fā)展,需要護理服務的高齡者增加,同時由于家族形態(tài)的變化而引起家族內護理機能弱化與護理的負擔增大。歷來老人福祉制度與醫(yī)療制度可以應對的范圍存在界限,無法很好地應對膨脹的需求,并且為應對護理的費用增多,更加必要確保新的財政來源。在這種社會背景下,介護保險制度應運而生,為規(guī)范與調整該制度,介護保險法也隨之成立。
日本介護保險制度由日本各級政府負責不同方面的管理監(jiān)督責任。被保險者是在市町村有住所的所有40歲以上全體國民,并以65歲為界限,65歲以上國民被成為第一號保險者,40~65歲國民被稱為第二號保險者,分別承擔不同保費繳納制度與享受不同種類的護理服務。介護保險的護理服務項目分為居家護理和專門機構護理兩種,為保證服務質量,地方政府會定期對機構進行檢查。介護保險的資金由50%保費收入與50%政府出資組成,利用者負擔限額內的10%費用,如果超額則自費負擔超額部分。
介護保險法至今經歷了3次修訂,分別在2005、2008、2011年實施。3次修訂分別針對的介護保險法實施后出現的各種問題。2005年的修訂以確立支援高齡者尊嚴的護理為中心,從轉變?yōu)橹匾曨A防型系統、設施給付的修改、確立新的服務體系、保證與提高服務質量與對負擔方式與制度運營的修改多方面,對介護保險法進行了全面的修訂。2008年修訂的起因是由于2007年曝光的KOMUSUN股份有限公司不法行為事件。厚生省為了防止違反規(guī)則基準、不法請求、虛假申請等行為再次發(fā)生而組織了介護事業(yè)運營正規(guī)化專家會議,并以此會議的報告書從創(chuàng)設對業(yè)務管理體制的指導權、監(jiān)督權開始進行了一系列的制度改革。2011年修訂為了使得被保險人能夠在自己熟識的環(huán)境中獨自生活、自力更生,中央政府和都道府縣地方政府加強了護理預防政策。此外,還增加了“都道府縣應該公布來自護理機關的護理服務信息,必要時對護理服務機關經營者進行調查”的條款[6]。
2.3 日本《介護保險法》運行效果
《介護保險法》運行后,65歲以上的“一號被保險者”的數量明顯增加,特別是75歲以上的“一號被保險者”數量,與預計趨勢基本相同,被認定為需要介護人員的數量也在逐年穩(wěn)定上漲。截至2012年,介護給付總費用已經翻倍,充分體現了日本介護保險制度在《介護保險法》的指導下按照預期情況運行,并取得了良好的成果[7]。
3.1 青島市
青島市于1987年開始進入人口老齡化社會,是我國老齡化進程最快的城市之一。青島市在實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的同時,對失能患者其醫(yī)保定點單位可以為其辦理家庭病床,并且費用統一納入醫(yī)保結算。青島市又于2005年開展了醫(yī)療保險進社區(qū)的工作,以分擔家庭病床等的醫(yī)保業(yè)務[8]。截至2011年底,青島市已基本構成了醫(yī)療保險社區(qū)管理網,為長期醫(yī)療護理保險制度的試點奠定了基石。
2012年6月,青島市出臺了《關于建立長期醫(yī)療護理保險制度的意見(試行)》,并于7月正式實施試點長期護理保險制度,運行至今社會普遍反映長期醫(yī)療護理保險制度的運行合理整合了醫(yī)療與護理社會資源,促進了中小養(yǎng)老機構的發(fā)展,最主要的是保障了失能、部分失能患者權益,提高了其生活質量[9]。
青島長期醫(yī)療護理制度實際面向全年齡層,只要是因年老、疾病、傷殘等導致人身某些功能全部或部分喪失、長年臥床、生活無法自理的醫(yī)療保險參保人,不論年齡均可以申請長期醫(yī)療護理,資金從醫(yī)保統籌基金中劃轉[10]。對60歲以上的老年人,除醫(yī)保資金外,還通過政府撥款等渠道對其進行補貼或直接支付費用。
3.2 上海市
上海從2000年起開始實施居家養(yǎng)老政策。上海市政府與相關部門于2005、2008年出臺文件先后強化了在居家養(yǎng)老方面的政策支持。2016年1月上海市政府多部委聯合印發(fā)的《關于全面推進本市醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的若干意見》提出,到2017年實現全市達到相應規(guī)模的養(yǎng)老機構均設置醫(yī)療機構,符合條件的經批準納入醫(yī)保聯網;社區(qū)托養(yǎng)機構與社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立簽約服務達到全覆蓋。
為減輕使用醫(yī)養(yǎng)結合服務老年人家庭的經濟壓力,上海市對老年人實施了老年人護理服務補貼政策,但享受補貼需年滿60歲并持有本市戶籍,同時需為低保戶或低收入家庭,或者年輕時有特殊貢獻,條件限制較多。老年人服務補貼的資金則主要來自于市、區(qū)縣福利彩票公益金以及市、區(qū)縣財政撥款,沒有建立專項的資金賬戶[11]。
3.3 長春市
長春市自2015年5月1日實施了醫(yī)療照護保險。照護保險作為一種新險種,通過養(yǎng)老護理、疾病治療、臨終關懷“三位一體”的社會保險模式,實現對失能人員生活照料和疾病治療的無縫對接。職工醫(yī)療保險、居民保險參保人員是長春失能人員醫(yī)療照護保險的覆蓋對象?;鹬饕ㄟ^從個人賬戶和職工醫(yī)保統籌基金按比例籌資,居保統籌基金中按人數定額分別劃轉資金組成照護保險基金,分為職工醫(yī)保、居保兩部分,分賬核算。在養(yǎng)老或護理機構照護時不設起付線,職工保險報銷 90%,居民保險報銷80%,極大地減輕了參保人的家庭經濟負擔[12]。
3.4 試點運行效果與產生問題
3.4.1長期護理保險制度運行的積極效果。首先,長期護理保險的實施使得參保人的醫(yī)療護理需求得到制度的保障并且有所提高。不同于傳統的養(yǎng)老院中的生活護理或醫(yī)院中的醫(yī)療護理,照護保險所要求的護理內容是日常護理與醫(yī)療護理的介護,更加針對失能、部分失能患者,老年慢性病患者的需求。如長春市制定了《基礎護理服務工作規(guī)范》等文件明確了醫(yī)療照護機構應為參保失能人員提供的醫(yī)療照護服務項目、服務目標及服務標準等。有效促進了護理方式從粗淺的生活護理向精細、專業(yè)護理的轉變,切實保障、并提高了參保人員的生活質量。其次,長期護理保險有效減輕了醫(yī)療保險基金的支付壓力。現行一些城市的照護保險資金有依附于醫(yī)療保險基金,有完全依靠政府撥款支持,也有像長春市從醫(yī)療保險中按比例分化出資金組成照護保險基金。據測算,失能人員入住照護保險定點服務機構的平均床日費用為100元左右,而如果以醫(yī)療保險支付的方式住院治療,平均每床每日費用1000元左右[13]。這種基金的籌集方式與基金運用方式,極大地減輕了醫(yī)療保險基金的支付壓力,保證了基金的可持續(xù)性運營。
最后,長期護理保險的實施有效促進了“醫(yī)養(yǎng)結合”的養(yǎng)老機構的可持續(xù)發(fā)展。照護保險的政策支持使得定點服務機構得到了穩(wěn)定的資金來源,吸引了更多的社會資本向養(yǎng)老護理機構轉移,進入良性市場競爭的發(fā)展態(tài)勢。照護保險制度的實施,其帶來的經濟效益使得養(yǎng)老機構爭相努力提高自身水平,提高服務質量,規(guī)范經營內容,以達到定點機構標準。廣大人民群眾,特別是參加照護保險的患者與其家庭成為了最終的受益者,符合照護保險的設立目的。
3.4.2 長期護理保險制度運行問題。上述3個試點地區(qū)在各自政策實施過程中均出現了許多問題,且問題在一些方面存在共性。如在制度設計上存在“醫(yī)養(yǎng)結合”的服務機構準入標準不甚合理,享受護理保險的資格認定標準過高[14];在客觀現實上也存在著如運營保險資金籌集通道單一,過分依附于醫(yī)療保險與政府專項撥款,缺乏可持續(xù)性等問題。長期護理保險制度的原則不明而導致主體權利與目的無法明確,因涉及民政、衛(wèi)生、人社3個部門的職權范圍而導致監(jiān)管混亂,糾紛解決機制的缺乏更導致了無論是享受護理服務方與提供護理服務方都無法保護自身權益。至此,上述3個試點地區(qū)經過多年的發(fā)展與實踐,為實現“醫(yī)養(yǎng)結合”目標而試行的長期護理保險制度因法律缺位而產生的諸多問題逐一暴露出來。
4.1 基本原則
從長遠來看,隨著我國老齡化社會的加快,我國應當參照國外發(fā)達國家的做法,建立長期護理保險,成為繼養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險和生育保險之外的第六大保險。根據國外推行老年長期護理保險的成功實踐,結合我國當前的地方試點以及我國的經濟社會發(fā)展水平,我國在建立長期護理保險法時,應當遵循以下幾個原則。
4.1.1 政府主導、公平優(yōu)先原則。按照國務院各部委與各級政府機關對醫(yī)養(yǎng)結合制度的解讀,長期護理保險應屬于社會法調整范疇,因此應符合社會法的基本理念。社會法的主要目標是追求社會公平,因此在遵循公平與效率相結合的同時要強調公平優(yōu)先,在同一統籌水平上為老年人盡可能地提供相同水平的護理服務。同時社會法要遵循政府主導,社會參與原則。堅持體現政府主導,發(fā)揮規(guī)劃對基礎性養(yǎng)老設施的保障作用,堅持社會福利社會化發(fā)展;鼓勵社會參與,發(fā)揮規(guī)劃對社會辦養(yǎng)老設施的引導作用。
4.1.2 保護、服務老年人原則。長期護理保險法律制度應突出為老年人服務的特點,堅持以人為本、適應需求的原則?!稇椃ā纷鳛槲覈敬蠓?,從宏觀上對老年人的權益保護進行了指導,如第四十五條第一款規(guī)定:“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下,有從國家和社會獲得物質幫助的權利?!钡?。1996年通過實施的《中華人民共和國老年人權益保障法》則進一步填補了老年人權益保護方面的立法空白,2012年修訂后新增第三十條也為長期護理保險制度的推行提供了一定的法律基礎。
4.1.3 符合國情原則。長期護理保險制度的建立必須以我國國情為依據,充分考慮現處的社會背景、法律文化環(huán)境以及國家經濟發(fā)展水平等因素綜合起來考慮。我國有著城鄉(xiāng)差距較大的特點,對此,我們應努力做到城市與鄉(xiāng)村共同統籌發(fā)展。在統籌區(qū)域發(fā)展時,要依照各區(qū)域特點合理分配資源,促進各個區(qū)域均衡協調發(fā)展。同時要考慮到客觀因素,遵循因地制宜、集約發(fā)展的原則,從國家人口、資源、環(huán)境的客觀情況出發(fā),因地制宜,并鼓勵利用社會其他閑置設施及存量土地,興辦較大規(guī)模、服務設施齊全、具有可持續(xù)發(fā)展能力的養(yǎng)老設施。最后為了對需要不同需求的老年人提供不同類型的服務,要遵循分類指導、突出重點原則,促進各類設施協調發(fā)展。
4.2 立法模式及相關問題研究
4.2.1 立法模式。長期護理保險從定義上而言屬于社會保險的一種,立法工作應當與我國目前的社會保險立法進程相結合。同時,也需要與長期護理保險自身的特點相結合,慎重選擇相應的立法模式。有學者認為,我國長期護理保險立法應選擇在現有《社會保險法》中新設專章,對長期護理保險的具體內容進行規(guī)定的模式。長期護理保險作為一種社會保險,應當作為獨立于養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險之外獨立的一種保險,應當由《社會保險法》進行專章規(guī)定。從立法技術層面上,長期護理保險應選擇規(guī)范性立法模式。在社會保險立法中必須堅持制定出來的每項法律條款都符合立法規(guī)范,都是具有操作性并且不會在執(zhí)法和司法中引發(fā)歧見[15]。在立法中我們應當活用這些經驗數據,對基金籌集、運行方式等方面做出規(guī)范性的法律規(guī)定。
4.2.2 長期護理模式。世界許多發(fā)達國家圍繞老年人長期照護問題進行了相應法律制度的系統建構,并形成了除非正式照護制度外的救助模式、普享模式、社會保險模式和商業(yè)保險模式4種具有代表性的長期護理保險制度模式。
從本質而言,長期護理模式的劃分取決于國家、社會和個人三元主體之間的責任承擔分配,采取什么標準則與一國或地區(qū)的經濟發(fā)展水平、福利制度傳統和地域文化認同等因素密切相關。對比世界上現有國家的長期護理保險籌資模式看,以德日為代表的社會保險模式具有較高的借鑒價值,尤其是日本以都道府縣和市町村為實際管理主體的長期護理保險運行模式更符合我國的國情和現實。
4.2.3 管理機關。長期護理制度要求醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務結合,但在實施過程中卻因為部門割據而產生了諸多問題。醫(yī)療服務與養(yǎng)老服務的制度安排體現了“條塊分割”特征,是典型的行政化配置資源的制度安排[16]。養(yǎng)老服務事由則由國家民政部門主管,雖然政府直接舉辦的養(yǎng)老機構所占比例并不大,但在養(yǎng)老服務的準入、財政補貼、用地規(guī)劃等方面也存在著過度的行政管制。醫(yī)療衛(wèi)生服務由衛(wèi)生計生部門主管,多數醫(yī)療機構隸屬于行政部門,醫(yī)務人員屬于事業(yè)單位編制。長期護理保險體系的建立需要多部門參與。長期護理保險的立法應當明確規(guī)定各部門權利與責任。在立法中明確部門分工可克服概念模糊、政策碎片、結構混亂等問題,因此需要各個政府部門將決策、執(zhí)行和監(jiān)督3大功能合理分工,防止各部門之間相互干預,防止社會保障管理服務體系的混亂。
4.2.4 籌資模式。從世界范圍來看,長期護理保險的籌資模式主要是社會保險與商業(yè)保險,或者二者的組合但是有主次之分。由于我國地區(qū)經濟發(fā)展不平衡,目前在全國范圍內實行統一的老年護理社會保險制度具有較大的難度。日本護理保險資金來源于政府、保險費以及利用者負擔3部分構成。80%的被保險者的護理保險費從已繳納的年金中扣除,20%的被保險者自費繳納護理保險費。參考日本立法,我國較為可行的方法是通過國家立法對護理保險的類型、模式與運作做出原則性規(guī)定,授權地方政府根據各地實際,通過地方立法來確定各地區(qū)的籌資方式。在費用承擔上,實行“多主體共同承擔”的費用承擔機制??筛鶕青l(xiāng)差異,實行政府、企業(yè)、個人3方主體或者政府、個人兩方主體的費用承擔機制。
4.2.5 糾紛處理。我國建立長期護理保險制度時爭議很大的問題之一,就是享受長期護理保險服務的被保險人與提供服務的各個機構存在怎樣的法律關系。有學者認為,作為一種新型的服務模式,應看作是一種合同,受《合同法》與《侵權責任法》調整。糾紛出現時監(jiān)察部門也應當啟動相應監(jiān)督程序,對此服務提供方的運營資質進行考察,若有違反相關規(guī),對服務提供方進行相應的懲戒、甚至取消其作為長期護理保險服務提供機構的資格。
4.2.6 推進全科醫(yī)生制度發(fā)展。全科醫(yī)生制度是以社區(qū)與家庭為立足點,為社區(qū)居民提供診所服務、上門服務等多種形式服務,是在分級診療體系下居民的第一道關,同時也是連接初級醫(yī)療衛(wèi)生服務和次級醫(yī)療衛(wèi)生服務的紐帶和中樞。全科醫(yī)生制度在為社區(qū)居民提供初級醫(yī)療服務的同時,還可以為在長期護理保險中享受居家護理的老年人提供配套的醫(yī)療服務。全科醫(yī)生制度與長期護理保險制度的結合,可以為特別是老年人提供全面的醫(yī)療衛(wèi)生服務與日常生活照料的支持,可以將其絕大部分的醫(yī)療與生活照料需求在社區(qū)內解決,從宏觀上來看,也可以使得醫(yī)養(yǎng)結合制度得到長足的進展。
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Research on Long-term Care Insurance Law in China under the background of aging —— Care Insurance Law in Japan for reference
LIU Yi'ou, MENG Yanchen
Chinese Hospitals. -2016,20(11):62-65
long-term care, care insurance, care insurance law
In order to deal with the elderly care problems caused by aging society, many countries established long-term care insurance scheme. Facing with the coming of aging society in China, Japan and other developed countries' long-term care insurance legislation can give important reference for China. Pilot cities such as Qingdao and Shanghai have carried out long-term care insurance scheme and got positive results. On the nursing mode, Japanese prefectures and official as the main body in the actual management of long-term care insurance operation mode can be referred to clear management department and finance mode, maximize the role of law to assure people's well- being.
2016-06-16](責任編輯 王遠美)
北京市社科基金青年項目“北京農村醫(yī)療保障制度中的政府購買服務法律問題研究”(14FXC027)
①首都醫(yī)科大學,100069 北京市豐臺區(qū)右安門外西頭條10號
孟彥辰:首都醫(yī)科大學衛(wèi)生教育與管理學院衛(wèi)生法學系副教授,碩士生導師
E-mail:myanchen@126.com