■ 夏美華徐 勇

公立醫(yī)院區(qū)域協(xié)同精益化管理

■ 夏美華①徐 勇①

公立醫(yī)院 精益化管理 區(qū)域協(xié)同

隨著公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的推進(jìn)，公立醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理正逐步向外部精益化管理轉(zhuǎn)變，即著眼于宏觀規(guī)劃，依托信息化手段，實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)作、資源共享，達(dá)成區(qū)域協(xié)同管理目標(biāo)。分析了公立醫(yī)院區(qū)域協(xié)同精益化管理當(dāng)前存在的主要問題，闡述了智慧醫(yī)療感知化、醫(yī)療服務(wù)一體化、設(shè)備采購集約化、服務(wù)評價標(biāo)準(zhǔn)化的管理對策與成效，并對實(shí)施過程中的焦點(diǎn)問題進(jìn)行了思考與探討。

Author's address：School of Public Health, Suzhou University Medical Science Center, No.199, Ren'ai Road, Gongyeyuan District, Suzhou, 215123, Jiangsu Province, PRC

2015年，國務(wù)院辦公廳出臺了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，要求強(qiáng)化公立醫(yī)院精細(xì)化管理，構(gòu)建各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展的服務(wù)體系?！秶鴦?wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)的若干意見》中也提到，“鼓勵發(fā)展專業(yè)性醫(yī)院管理集團(tuán)，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查結(jié)果互認(rèn)”。公立醫(yī)院在經(jīng)歷了前期內(nèi)部精細(xì)化管理后，走上了區(qū)域協(xié)同精益化管理之路。

精益化管理強(qiáng)調(diào)社會分工精細(xì)化和服務(wù)質(zhì)量精準(zhǔn)化，而區(qū)域協(xié)同理論以社會主義經(jīng)濟(jì)理論、協(xié)同學(xué)基本原理、區(qū)域分工理論、系統(tǒng)理論、梯度理論等為指導(dǎo)[1]。公立醫(yī)院區(qū)域協(xié)同精益化管理是指在一定區(qū)域范圍內(nèi)，根據(jù)患者的醫(yī)療服務(wù)需求，利用信息系統(tǒng)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)互相協(xié)作，反對浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)資源共享和利用效益最大化。

1 區(qū)域協(xié)同精益化管理存在的主要問題

1.1 缺乏頂層宏觀設(shè)計

公立醫(yī)院區(qū)域協(xié)同精益化管理囊括了區(qū)域資源規(guī)劃與配置、健康產(chǎn)業(yè)價值鏈、公立醫(yī)院管理體制改革、社會辦醫(yī)職責(zé)、科學(xué)績效考評體系、群眾健康獲得感等多個維度，不是醫(yī)療衛(wèi)生一個部門的職責(zé)，應(yīng)由政府牽頭成立公立醫(yī)院管理委員會，承擔(dān)區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院協(xié)同精益化之職。但是目前很多地方政府部門對公立醫(yī)院區(qū)域協(xié)同精益化管理的重要性、必要性和緊迫性缺乏認(rèn)識，因而缺乏頂層宏觀設(shè)計。

1.2 三足鼎立之勢依舊

醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥分屬不同部門管理，形成三足鼎立格局，公立醫(yī)院區(qū)域協(xié)同精益化管理必然受到影響。藥價虛高、醫(yī)療服務(wù)價格關(guān)系扭曲、醫(yī)保結(jié)付方式等已成為影響公立醫(yī)院健康發(fā)展的重要制約因素。2015年以來，雖然全國各地相繼實(shí)施城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革，取消藥品加成，調(diào)整醫(yī)療技術(shù)價格，實(shí)行“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動機(jī)制，取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，但是深層次的利益平衡、運(yùn)行模式等還未真正理順。從微觀看，公立醫(yī)院由于長期行政關(guān)系上的區(qū)域和條塊分割，也在一定程度上阻礙了區(qū)域協(xié)同精益化管理[2]。

1.3 醫(yī)療服務(wù)粗放管理

新醫(yī)改以來，各地公立醫(yī)院積極探索內(nèi)部精細(xì)化管理，采取優(yōu)化服務(wù)流程、預(yù)約掛號診療、改善就診環(huán)境、開展單病種臨床路徑管理等措施，方便患者就醫(yī)、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)、提高管理績效，在一定程度上取得了明顯成效。但是在大格局上，醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展不均衡，城鄉(xiāng)醫(yī)療水平兩級分化，醫(yī)患信息不對稱，大型設(shè)備重復(fù)投資，?？苿澐诌^于細(xì)化，雙向轉(zhuǎn)診名不符實(shí)，醫(yī)療資源短缺與浪費(fèi)并存；新技術(shù)轉(zhuǎn)化與高端人才流動緩慢，管理效率低下，監(jiān)控手段較為落后，醫(yī)療服務(wù)模式仍然較粗放。

1.4 信息孤島普遍存在

在云時代，數(shù)字醫(yī)院已不足為奇，但是很多領(lǐng)域卻稱不上“智慧醫(yī)療”，因?yàn)楦魉t(yī)院的信息系統(tǒng)各自為政，缺少區(qū)域協(xié)同共享平臺，因而也就無法實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的全員參與、全程監(jiān)控和全面管理的目標(biāo)。

2 對策

2.1 智慧醫(yī)療感知化

智慧醫(yī)療是指基于以電子病歷為核心的醫(yī)療數(shù)據(jù)中心、以電子健康檔案為核心的居民健康數(shù)據(jù)中心等，運(yùn)用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)患者、居民（家庭）與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療設(shè)備之間互聯(lián)互動，促進(jìn)醫(yī)院變被動服務(wù)為主動服務(wù)，變被動健康管理為自主健康管理的智能化醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)體系[3]。

區(qū)域協(xié)同精益化管理的基礎(chǔ)是信息共享平臺。一是建立以電子病歷為核心的區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)中心，能夠覆蓋診療業(yè)務(wù)的門診和住院電子病歷、區(qū)域醫(yī)學(xué)影像、心電圖信息等，實(shí)現(xiàn)影像檢查檢驗(yàn)報告、電子病歷等信息網(wǎng)上實(shí)時互閱共享功能。二是建立以醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的智慧醫(yī)療體系建設(shè)，包括移動醫(yī)療、輸液監(jiān)測、住院病人管理、嬰兒防盜、醫(yī)療廢物追溯管理和藥品使用監(jiān)管等。利用智能手機(jī)APP功能、微平臺，發(fā)布診療信息，逐步實(shí)現(xiàn)手機(jī)預(yù)約掛號、移動支付等，公布患者排隊(duì)人次，縮短等候時間，增加信息透明度，提供更加便捷的醫(yī)療服務(wù)。三是構(gòu)建以居民健康檔案為載體的健康數(shù)據(jù)中心，樹立“大健康”理念，將公立醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療與社區(qū)服務(wù)聯(lián)網(wǎng)，對區(qū)域內(nèi)人群進(jìn)行全程健康監(jiān)測，建立慢病管理中心，預(yù)防和控制疾病的發(fā)生與發(fā)展，做好居家護(hù)理、便民咨詢、遠(yuǎn)程會診、雙向轉(zhuǎn)診等工作，利用信息技術(shù)提升居民“就醫(yī)幸福感”。智慧醫(yī)療已成為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展的趨勢和重要手段，但是目前智慧醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)制定剛剛起步，標(biāo)準(zhǔn)體系尚未頒布，距實(shí)現(xiàn)智慧醫(yī)療感知還有很長一段路要走。

2.2 醫(yī)療服務(wù)一體化

醫(yī)療服務(wù)一體化是為了打破?？?、醫(yī)院間的壁壘，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的統(tǒng)一調(diào)配與利用共享。通過成立集中消毒供應(yīng)中心、檢查檢驗(yàn)中心和遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)會診中心等，將各公立醫(yī)院的醫(yī)療輔助部門有機(jī)整合，集中采樣、配送和報告，并實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上報告結(jié)果的互訪、互閱和互認(rèn)。醫(yī)療服務(wù)一體化也提倡多學(xué)科一體化診療模式，如中西醫(yī)一體化治療，即融合中西、兼蓄內(nèi)外、聯(lián)通醫(yī)技、貫通全程、結(jié)合醫(yī)研的模式，有利于發(fā)揮各專業(yè)之長，提高治療效果，免于病人往返奔波。

醫(yī)療服務(wù)一體化的新形式是建立醫(yī)療聯(lián)合體。近年來，這種跨區(qū)、跨市、跨省、甚至跨國的醫(yī)療聯(lián)合體正在悄然興起，而集團(tuán)化醫(yī)院也將成為打造集約板塊、縱向聯(lián)合的“新貴”。我國更多采用縱向聯(lián)合，即二、三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心形成醫(yī)療聯(lián)合體。居民可就近選擇聯(lián)合體簽約就醫(yī)，在社區(qū)首診，逐級轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源重心下沉，便于建立分工協(xié)作和雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系。醫(yī)療服務(wù)一體化的前提是建立統(tǒng)一的服務(wù)與評價標(biāo)準(zhǔn)、鼓勵醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

2.3 設(shè)備采購集約化

建立大型醫(yī)用設(shè)備區(qū)域共建共享聯(lián)網(wǎng)運(yùn)作模式，即確定一所公立醫(yī)院為承辦單位，其他多所公立醫(yī)院以籌資方式參與共同籌建和利益共享，籌資金額上繳財政專戶，由財政將資金統(tǒng)一核撥給承辦單位購置設(shè)備。承辦單位按照政府采購規(guī)定采購，與共建單位投資共擔(dān)、風(fēng)險共負(fù)、利益共享。大型設(shè)備向區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開放，提供健康體檢、臨床診斷和科研教學(xué)等多種服務(wù)，有效解決了技術(shù)進(jìn)步與投資風(fēng)險的矛盾。同時，也可以成立采購中心，負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械、耗材等并單采購管理，降本增效。

2.4 服務(wù)評價標(biāo)準(zhǔn)化

公立醫(yī)院區(qū)域協(xié)同精益化管理的目的在于提供標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)，即建立統(tǒng)一的服務(wù)流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和績效評估。制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共服務(wù)規(guī)范》，形成標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)行為，自覺接受社會監(jiān)督和評議；對區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院實(shí)施科學(xué)化績效評估與責(zé)任審計；嚴(yán)格監(jiān)督機(jī)制，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)電子檔案，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)規(guī)范和職業(yè)道德建設(shè)；建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級制度，提倡誠信服務(wù)。

3 討論

公立醫(yī)院區(qū)域協(xié)同精益化管理突出了比較優(yōu)勢與互利共贏，在推進(jìn)過程中應(yīng)把握好5個關(guān)系。

3.1 精益化時代與政府職能轉(zhuǎn)變的關(guān)系

從政府層面集合資源、集約利用、集中辦醫(yī)，才能發(fā)揮更大效能，為群眾提供更多更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，要由“人治”向“法治”、由粗放式管理向精益化管理轉(zhuǎn)變。我國公立醫(yī)院正在從內(nèi)部精細(xì)化管理步入外部區(qū)域協(xié)同精益化管理時代，迫切需要政府轉(zhuǎn)變職能，建立出資人制度，加快公立醫(yī)院管理體制改革，明確決策、執(zhí)行、監(jiān)督的權(quán)力運(yùn)行體制，以購買醫(yī)療服務(wù)的形式提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與全民健康保障水平。

3.2 自主經(jīng)營權(quán)與精益化管理的關(guān)系

公立醫(yī)院精益化管理強(qiáng)調(diào)區(qū)域協(xié)同的同時又強(qiáng)調(diào)簡政放權(quán)。出資人應(yīng)該讓公立醫(yī)院擁有更多的獨(dú)立經(jīng)營管理權(quán)。建立完善的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)和治理機(jī)制，使醫(yī)院擁有重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目實(shí)施、大額資金使用等決策權(quán)利，真正做到自主管理、自我約束、自我發(fā)展、自我提高。

3.3 聯(lián)網(wǎng)運(yùn)作與標(biāo)準(zhǔn)化模式的關(guān)系

公立醫(yī)院精益化管理提倡個性化服務(wù)，但又是以共性化、標(biāo)準(zhǔn)化為基準(zhǔn)的。實(shí)施區(qū)域聯(lián)網(wǎng)運(yùn)作就是要破除人員缺編、思想僵化、設(shè)施老化、標(biāo)準(zhǔn)不一的問題，讓患者無論是在社區(qū)還是在公立醫(yī)院都能享受到標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)。聯(lián)網(wǎng)運(yùn)作需要信息化助推。建立標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑，時時數(shù)據(jù)采集，加強(qiáng)規(guī)范監(jiān)督是促進(jìn)公立醫(yī)院區(qū)域協(xié)同精益化管理的必備手段。

3.4 衛(wèi)生改革與一體化運(yùn)作的關(guān)系

公立醫(yī)院區(qū)域協(xié)同精益化管理不僅僅是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的自身革命和公立醫(yī)院管理體制機(jī)制的創(chuàng)新，還需要提升醫(yī)療服務(wù)價格、變革醫(yī)保支付方式、推動分級診療制度、建立符合醫(yī)療行業(yè)特色的人事薪酬制度、加快衛(wèi)生信息化建設(shè)等，需要政府多個部門聯(lián)合協(xié)同推進(jìn)，實(shí)行一盤棋、一張網(wǎng)，既分工協(xié)作又聯(lián)動協(xié)同，實(shí)現(xiàn)一體化運(yùn)作。

3.5 區(qū)域協(xié)同與監(jiān)督調(diào)控的關(guān)系

協(xié)同效應(yīng)因各方利益的差異而不會自動生成，需要通過組織機(jī)制來保障協(xié)同各方利益的均衡，以實(shí)現(xiàn)多贏[4]。因此，必須遵循公平、公正、公開的原則，推進(jìn)社會力量參與公立醫(yī)院改革與發(fā)展，擴(kuò)大衛(wèi)生資源總量，提高衛(wèi)生資源增量，綜合運(yùn)用行政、市場、法律等手段對區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行適度調(diào)節(jié)、合理控制、綜合監(jiān)督，以促進(jìn)各種資源及要素合理配置，服務(wù)于協(xié)同發(fā)展的總體目標(biāo)。

[1] 黎鵬.區(qū)域經(jīng)濟(jì)協(xié)同發(fā)展及其理論依據(jù)與實(shí)施途徑[J].地理與地理信息科學(xué)，2005，21(4)：51-55.

[2] 謝明均，謝鋼，張毅.構(gòu)建區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)模式的探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2011，9(3)：18-20.

[3] 陳衛(wèi)平.全面實(shí)施智慧醫(yī)療工程實(shí)現(xiàn)“全人、全程、全數(shù)據(jù)”健康管理[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2015，10(6)：12-15.

[4] 楊繼瑞，楊蓉，馬永坤.協(xié)同創(chuàng)新理論探討及區(qū)域發(fā)展協(xié)同創(chuàng)新機(jī)制的構(gòu)建[J].高校理論戰(zhàn)線，2013(1)：56-62.

Discussion on regional synergy of refined management in public hospital

XIA Meihua, XU Yong
ChineseHospitals. -2016,20(11):41-42

public hospital, refined management, regional synergy

With the progress of pilot reform in public hospitals, the management mode is changing from internal fine management into external lean management. It focuses on macro-planning and operates more hospitals through network to realize resource sharing and accomplish regional management by information. The article analyses the main problems of public hospital regional synergy refined management are discussed and key points such as the context aware of smart healthcare, integrated healthcare, centralized purchasing, standardized assessment system are also analyzed.

2016-05-10](責(zé)任編輯 鮑文琦)

①蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院，215123 蘇州工業(yè)園區(qū)仁愛路199號

徐 勇：蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任、教授、博士生導(dǎo)師

E-mail：childhealth@suda.edu.cn