陳戟霞，韋積華，羅群強

(右江民族醫(yī)學院1.研究生院，2.附屬醫(yī)院手足外科，百色533000)

關節(jié)鏡下兒童髁間棘骨折治療進展

陳戟霞1，韋積華2，羅群強2

(右江民族醫(yī)學院1.研究生院，2.附屬醫(yī)院手足外科，百色533000)

兒童;髁間棘;骨折;關節(jié)鏡

脛骨髁間棘骨折是臨床上一種比較特殊的膝關節(jié)內(nèi)骨折［1］，為膝關節(jié)前交叉韌帶損傷的一種特殊類型，常見于8～14歲的兒童［2］。有學者認為其原因是兒童骨骺發(fā)育未成熟，前交叉韌帶與關節(jié)軟骨緊密結合所致［3］;而成人骨骺發(fā)育成熟，前交叉韌帶與軟骨下骨緊密結合。所以在外力作用下，兒童容易發(fā)生髁間棘撕脫骨折，多因運動扭傷和交通事故所致。當膝關節(jié)活動時，上移的髁間棘骨折塊會頂在髁間窩，引起髁間窩撞擊，膝關節(jié)的伸直將受到影響甚至發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎［4］。對于成人髁間棘骨折固定方式有很多，如:縫線、鋼絲、螺釘、錨釘?shù)鹊?，然而對于兒童髁間棘骨折，由于骨骺尚未發(fā)育成熟，治療時應予以考慮。本文就關節(jié)鏡下兒童髁間棘骨折的治療進展進行綜述。

1　脛骨髁間棘骨折分型

Meyers-Mckeever等［5］在1959年首次提出脛骨髁間棘骨折分型方法，Ⅰ型:骨折塊無明顯移位或髁間棘前緣輕度抬高;Ⅱ型:骨折前1/3～1/2部自脛骨平臺翹起并分離，側位 X線片骨折塊呈鳥嘴樣;Ⅲ型:骨折塊與脛骨平臺完全分離。該分型未涉及骨折的旋轉(zhuǎn)移位及粉碎性骨折。Zaricznyj等［6］在此基礎上將Ⅲ型分為兩個亞型，ⅢA即骨折僅限于交叉韌帶止點處而未波及全部髁間棘，骨折塊雖有移位但其結構與正常排列相似，ⅢB即全部髁間棘骨折且骨折塊發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位。此后又提出了Ⅳ型骨折即脛骨髁間棘粉碎性骨折。該分型細化了骨折是否旋轉(zhuǎn)、成角移位且增加了脛骨髁間棘粉碎性骨折，進一步完善了髁間棘骨折的分型。

2　關節(jié)鏡下復位內(nèi)固定術

對于Ⅰ型兒童脛骨髁間棘骨折往往傾向于保守治療，在麻醉下行手法復位，復位滿意后長腿石膏托外固定3～4周。保守治療的不足之處在于當有半月板嵌入骨塊或前交叉韌帶松弛等合并損傷時，閉合復位并不能發(fā)現(xiàn)并處理這些合并傷。而對于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折往往采用手術治療，切開復位內(nèi)固定術是沒有應用膝關節(jié)鏡之前的手術方法。打開關節(jié)腔在直視下對骨折塊進行復位，用鋼絲或者螺釘進行固定。但開放手術創(chuàng)傷很大，膝關節(jié)正常的生理環(huán)境受到影響，手術切開時髕上囊及內(nèi)、外側支持帶等結構遭到破壞，有可能導致關節(jié)僵硬以及關節(jié)腔內(nèi)發(fā)生粘連。所以切開復位內(nèi)固定術目前已基本被摒棄。

隨著關節(jié)鏡技術的應用與發(fā)展，脛骨髁間棘骨折時關節(jié)鏡下治療往往成為主要的治療方式［7，8］。關節(jié)鏡下治療有很多優(yōu)點:(1)創(chuàng)傷小，恢復快，對膝關節(jié)內(nèi)環(huán)境的影響較小，術后發(fā)生感染以及關節(jié)粘連的可能性大大降低。(2)術中在關節(jié)鏡直視下能夠清楚地檢查關節(jié)內(nèi)部的情況，能夠清理關節(jié)腔。(3)能夠發(fā)現(xiàn)并且處理髁間棘骨折時的合并損傷。目前，關節(jié)鏡下復位內(nèi)固定有鋼絲、可吸收釘、克氏針、縫線、帶線錨釘?shù)葍?nèi)固定物可供選擇。

2.1鋼絲固定關節(jié)鏡下采用鋼絲固定適用于完整及粉碎性脛骨髁間棘骨折。Utukuri等［9］認為當骺板損傷的面積超過9%時骨骺就會停止生長，所以用細克氏針穿過骺板建立骨道再穿入細鋼絲就不會影響骨骺的生長。戴峰等人［10］采用關節(jié)鏡下鋼絲固定骺板未閉的脛骨髁間隆突撕脫骨折15例，平均隨訪12個月，X線均示骨性愈合，內(nèi)固定在位。王志坤等［11］采用關節(jié)鏡下骨折復位環(huán)形鋼絲加壓固定治療17例兒童脛骨髁間嵴骨折，術后隨訪24個月，臨床檢查全部患者膝關節(jié)活動不受限。鋼絲內(nèi)固定術后1周用支具固定膝關節(jié)于伸直位并囑患兒行股四頭肌功能鍛煉，3周后帶支具伸直位保護下?lián)坞p拐負重，5周后拆除支具康復訓練。該方法有經(jīng)濟且固定穩(wěn)定等優(yōu)點，但傳統(tǒng)鋼絲固定的缺點在于鋼絲的穿入及引出困難，且需要二次手術取出內(nèi)固定物。

2.2可吸收軟骨釘固定關節(jié)鏡下空心加壓螺釘內(nèi)固定治療成人脛骨髁間棘骨折已被廣泛應用［12，13］。螺釘軸向加壓達到堅強內(nèi)固定的效果，但是因器械條件限制，螺釘?shù)闹睆捷^大(4.0 mm)，可能會對兒童及青少年的骨骺發(fā)育產(chǎn)生影響。劉華江等［14］應用空心加壓螺釘治療脛骨髁間棘骨折57例，術后隨訪12～31個月，骨折均早期愈合，膝關節(jié)功能恢復正常，但57例中僅3例兒童患者，雖觀察隨訪2年未見骨骺發(fā)育異常，但兒童組病例較少，故說服力不強。由于兒童的骨骺尚未發(fā)育成熟，所以在脛骨棘骨折塊復位后選取內(nèi)固定物時應避免破壞尚未發(fā)育成熟的骨骺，以免發(fā)生骺早閉，從而影響兒童的生長發(fā)育。馮超等人［15］選取直徑為1.5 mm，長度不超過2.0 cm的可吸收軟骨釘作為內(nèi)固定材料，在關節(jié)鏡下治療11例兒童及青少年脛骨髁間棘骨折，隨訪10～18個月，患兒膝關節(jié)功能良好，大部分患兒并未累及脛骨近端骺板，另外年齡偏小一點的患兒，即使可吸收釘穿過骺板，末次隨訪并未見骺板早閉的現(xiàn)象，其原因可能為可吸收釘?shù)闹睆絻H為1.5 mm，對骺板損傷的面積比較小且位于骺板中央，所以并未對生長產(chǎn)生影響。楊威等人［16］在關節(jié)鏡下用直徑1.5 mm，長度2.5 cm的軟骨釘固定，骨折愈合良好，膝關節(jié)伸屈活動正常，骺板及骨骺的發(fā)育也未受到影響。兒童髁間棘骨折時應用可吸收軟骨釘固定骨折塊，維持了膝關節(jié)的穩(wěn)定和屈伸功能，同時避免了對骺板及骨骺發(fā)育的影響且不需要二次手術。然而可吸收軟骨釘在固定強度方面稍顯不足，使得患兒不能夠早期進行功能鍛煉。

2.3克氏針固定關節(jié)鏡下交叉克氏針固定操作簡單，手術時間短，創(chuàng)傷也比較小，同時二次手術取出克氏針的操作也相對簡單。當克氏針直徑為1.0 mm或1.5mm時也不影響骺板及骨骺的生長［17］，故可應用于骨骺尚未發(fā)育成熟的兒童及青少年。蘭宇斌［18］采用關節(jié)鏡下克氏針固定治療16例脛骨髁間棘骨折患兒，結果所有患兒膝關節(jié)活動度正常且未見創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，同時患兒的骨骺發(fā)育并未受到影響，采用2枚克氏針穿入能夠穩(wěn)定并維持固定骨折塊，不會造成關節(jié)內(nèi)組織的損傷，從而避免了術后關節(jié)內(nèi)的粘連。而趙其純等［19］采用關節(jié)鏡下單枚克氏針結合縫線不經(jīng)過骨骺線固定治療21例兒童脛骨髁間隆突骨折，術后6周所有髁間隆突骨折均愈合，無骨折移動且未出現(xiàn)骨骺生長抑制。但是克氏針也有其局限性，如存在固定不牢靠的可能性，同時當骨折塊較小時克氏針也難以固定。

2.4縫線固定許多文獻報道了用縫線進行脛骨髁間棘骨折內(nèi)固定。當骨折較大時可采用“四點固定法”;當骨折塊較小可采用雙股縫線“8”字法固定?？p線分為不可吸收縫線和可吸收縫線。有的學者傾向于選擇不可吸收縫線［20，21］，因不可吸收縫線在力學上強度和鋼絲相近，而且使用縫線術后能夠早期進行功能鍛煉，以便恢復膝關節(jié)的功能。較之于鋼絲、螺釘，不可吸收縫線對骨骺的損傷更?。?2］。但是也有學者傾向于選擇 PDSⅡ可吸收縫線［23～25］，因其抗拉強度良好，雙股線拉力強度最高可以達到80 kg［26］，骨折塊能夠固定牢靠。同時，PDSⅡ可吸收縫線對組織的損傷小，且能夠長時間維持其強度至180天左右才完全降解，也因此避免了鋼絲、螺釘以及不可吸收縫線對兒童骨骼發(fā)育的影響。Vivek等［27］認為脛骨隧道的直徑僅僅為2mm，故兒童前交叉韌帶止點撕脫骨折采用縫線固定對患兒骨骺的生長板影響不大。但是縫線打結時可能會丟失對骨折端的壓力，還有可能切割骨橋，最后都有可能造成線結松弛導致骨折塊固定失敗。

2.5帶線錨釘固定帶線錨釘應用于脛骨髁間棘骨折是一項最新的技術［28，29］。當縫線繞過前交叉韌帶打結之后，使縫線呈“8”字固定骨折塊。無論骨折塊較大或者較小其固定效果都比較可靠，同時還能防止骨塊前緣翹起;當出現(xiàn)粉碎性骨塊時使用帶線錨釘固定能夠防止固定松脫［30］。梁錦英等［31］在關節(jié)鏡下應用Utrabraid縫線結合FOOTPRINT外排錨釘治療了19例青少年前交叉韌帶撕脫骨折，18例患者獲得了1～3年隨訪，膝關節(jié)活動良好。帶線錨釘治療青少年脛骨髁間棘骨折的優(yōu)點如下:(1)脛骨隧道直徑僅2 mm，不會破壞骨骺生長板，同時錨釘固定在骨骺下方也不會損傷骨骺。(2)避免單根縫線或鋼絲對骨折塊的切割損害。(3)對骨折的固定相對牢固而且無須二次手術取內(nèi)固定物。

3　結語

關節(jié)鏡下治療兒童脛骨髁間棘骨折因損傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點而成為主要治療方法。對于骨骺未閉的兒童脛骨髁間棘骨折，在植入內(nèi)固定物時理論上應該避免損傷骨骺，一般認為鉆孔應該盡量小，在沒有破壞血供的情況下，幾毫米的缺損將會由軟骨修復［32］。也有學者認為對于青春期后期的患者脛骨近端已經(jīng)沒有太大的生長潛力，在內(nèi)固定物的選取及治療上可以像成人一樣［33，34］。雖然縫線對骨骺影響不大，但固定并不穩(wěn)定?？晌蔗敓o須二次手術取出但固定也不牢固。鋼絲固定較為牢固，但是傳統(tǒng)鋼絲固定的缺點在于鋼絲的穿入及引出困難。克氏針操作簡便，明顯縮短手術時間，但抗拔能力有限。帶線錨釘適用于不同大小骨折塊的髁間棘骨折固定，且利于保持骨折塊的完整，還能避免單根縫線或鋼絲對骨折塊的切割損傷，同時固定牢固，具有良好的治療效果，近年來已成為關節(jié)鏡下治療兒童髁間棘骨折的主要固定方式。

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(編輯:潘明志)

R694+.55

ADOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.03.024

陳戟霞，男，醫(yī)師，醫(yī)學學士，碩士研究生在讀。E-mail:327136415@qq.com

2016－03－28

2016－06－03)