吳　晗　張　鑒　李　強(qiáng)　袁　琦

(昆山市第一人民醫(yī)院友誼院區(qū)骨科，江蘇　昆山　215300)

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手術(shù)治療老年人不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效

吳晗張鑒李強(qiáng)袁琦

(昆山市第一人民醫(yī)院友誼院區(qū)骨科，江蘇昆山215300)

〔摘要〕目的探討兩種不同的手術(shù)方法對(duì)治療老年人不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。方法選取該院2013年8月至2014年8月收治的78例老年不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，并根據(jù)患者的骨折程度以及分型將78例患者分為兩組，觀察組30例采用鋼板內(nèi)固定法進(jìn)行治療，對(duì)照組48例采用外支架固定結(jié)合鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療，兩組患者均隨訪6～12個(gè)月，然后對(duì)兩種方法的治療效果進(jìn)行觀察和對(duì)比。結(jié)果采用WERLEY和GARTLAND評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者的腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，兩組的治療優(yōu)良率無(wú)顯著差異(P>0.05)；并發(fā)癥發(fā)生率也無(wú)顯著差異(P>0.05)。結(jié)論對(duì)于老年不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，鋼板內(nèi)固定法與固定結(jié)合鋼板內(nèi)固定法的治療效果沒(méi)有明顯的差別，因此，在選取具體的治療方法時(shí)應(yīng)該根據(jù)患者的類型以及骨折程度來(lái)定，同時(shí)加強(qiáng)合理的鍛煉，能夠使腕關(guān)節(jié)的功能得到最大程度的恢復(fù)。

〔關(guān)鍵詞〕不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折；鋼板內(nèi)固定法；外支架固定結(jié)合鋼內(nèi)固定

以往橈骨遠(yuǎn)端骨折大多數(shù)采用手法復(fù)位石膏外固定的方法進(jìn)行治療〔1〕。但是，近年來(lái)對(duì)于不同類型的不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，單純給予石膏外固定法不能使關(guān)節(jié)面得到最好的固定和對(duì)位，容易導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端的掌傾角變小、橈骨縮短，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直以及繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生〔2〕。本研究旨在探討兩種不同的手術(shù)方法對(duì)治療老年人不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2013年8月至2014年8月收治的78例老年不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，其中男20例，女58例，年齡65～84歲，平均(74.3±8.2)歲，右側(cè)36例，左側(cè)42例。骨折原因：敲擊傷5例，交通傷20例，摔傷53例。根據(jù)骨折類型的分型：A2型8例，A3型12例，B2型8例，B3型8例，C1型13例，C2型11例，C3型18例?；颊呔嫌嘘P(guān)不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且受傷入院到手術(shù)的時(shí)間均在3～10 d之內(nèi)。觀察組30例為簡(jiǎn)單的不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，選擇干板內(nèi)固定法進(jìn)行治療，對(duì)照組48例為關(guān)節(jié)面粉碎、移位明顯的患者，選擇外固定支架結(jié)合鋼板內(nèi)固定法進(jìn)行治療。兩組患者性別、年齡等基礎(chǔ)資料無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法觀察組采用鋼板內(nèi)固定法進(jìn)行治療。首先進(jìn)行臂叢神經(jīng)的阻滯麻醉，沿橈掌側(cè)作長(zhǎng)為6.0～8.0 cm的縱形切口，再沿著橈側(cè)腕屈肌的方向進(jìn)入，將部分旋前方肌切開(kāi)，并暴露在骨折的斷端，然后在牽引下將骨塊復(fù)位，最后用鋼板固定。對(duì)照組采用外固定支架結(jié)合鋼板內(nèi)固定法進(jìn)行治療，首先進(jìn)行臂叢神經(jīng)麻醉，近側(cè)的穿針部位為橈骨骨干在距離骨折線至少3～4 cm處，遠(yuǎn)側(cè)的穿針部位為第二掌骨，然后將外固定支架牽引并撐開(kāi)，使橈骨的長(zhǎng)度恢復(fù)，并維持住下尺橈關(guān)節(jié)。通過(guò)C臂機(jī)的透視，仔細(xì)觀察骨塊的復(fù)位情況，并根據(jù)骨塊的位移，選擇背側(cè)或者掌側(cè)的切口，將骨塊復(fù)位，并進(jìn)行鋼板內(nèi)固定。待內(nèi)固定滿意之后，再將外固定撐緊，使腕關(guān)節(jié)固定在掌屈的45°位。兩組患者在進(jìn)行手術(shù)的當(dāng)天，均可以根據(jù)患者的情況，適當(dāng)?shù)妮o以脫水、抗感染和止痛治療，手術(shù)2 d后將引流條拔除，指導(dǎo)患者進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)以及指間關(guān)節(jié)的自主活動(dòng)，并進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的鍛煉。手術(shù)10 d后，將外固定支架松開(kāi)，將腕關(guān)節(jié)調(diào)解至功能位之后再講外固定支架鎖定。手術(shù)3 w后，逐漸將外固定支架松解，5 w后拆除。

1.3觀察指標(biāo)采用WERLEY和GARTLAND評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者的腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，然后對(duì)兩種方法的治療效果進(jìn)行觀察和對(duì)比。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS16.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組治療效果比較78例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均(8.5±3.8)個(gè)月。觀察組中差2例(6.7%)，可3例(10.0%)，良18例(60.0%)，優(yōu)7例(23.3%)，治療優(yōu)良率為83.3%；對(duì)照組中差0例，可4例(8.3%)，良26例(54.2%)，優(yōu)18例(37.5%)，治療優(yōu)良率為91.7%。兩組的治療優(yōu)良率無(wú)顯著差異(χ2=0.063，P=0.80)。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組中3例出現(xiàn)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，并發(fā)癥的發(fā)生率為10.0%；對(duì)照組中有1例出現(xiàn)釘?shù)栏腥荆?例出現(xiàn)腕管綜合征，2例出現(xiàn)橈骨關(guān)節(jié)面坍塌，并發(fā)癥的發(fā)生率為8.3%。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異(χ2=0.024 5，P=0.88)。

3討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折屬于骨科的常見(jiàn)病。以往，臨床上采用非手術(shù)法進(jìn)行治療也能取得較好的效果，但是對(duì)于老年不穩(wěn)定性患者而言，治療效果不佳。不穩(wěn)定性的橈骨遠(yuǎn)端骨折主要具有以下特點(diǎn)：橈骨的短縮超過(guò)5 mm；掌傾角向背側(cè)傾斜的角度超過(guò)20°～25°；關(guān)節(jié)面移位超過(guò)2 mm；橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)為皮質(zhì)粉碎〔3〕。國(guó)外有學(xué)者顯示，不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者通過(guò)手法復(fù)位后出現(xiàn)再移位的概率高達(dá)87.0%〔4〕，國(guó)內(nèi)有專家通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，需要手術(shù)治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者已經(jīng)達(dá)到40%左右〔5〕。所以，采用手術(shù)法對(duì)不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行治療已經(jīng)得到了骨科醫(yī)生的普遍認(rèn)同。

鎖定鋼板是一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置，這些孔在帶有螺紋頭的螺釘擰入后，鋼板就成為一種(螺釘)角度固定裝置〔6〕。板的固定是不依靠骨摩擦力來(lái)實(shí)現(xiàn)連接，而是完全依靠鋼板自身的交鎖結(jié)構(gòu)來(lái)實(shí)現(xiàn)〔7，8〕。鋼板與骨頭表面可以留有一定間隙，消除了鋼板與骨重壓接觸的不良作用，極大改善了血運(yùn)和骨膜的生長(zhǎng)和恢復(fù)。因此鎖定鋼板法不僅牢固、可靠、能達(dá)到較好的解剖復(fù)位，同時(shí)患者又可以在早期進(jìn)行功能鍛煉，對(duì)患者手術(shù)的預(yù)后及碗功能的恢復(fù)都十分有利。但本研究顯示該種方法的缺點(diǎn)在于費(fèi)用高、創(chuàng)傷大，對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折患者的臨床療效較低。

外固定支架技術(shù)是近幾年興起的一種微創(chuàng)手術(shù)，并在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。其特點(diǎn)在于通過(guò)牽引固定在骨折端兩側(cè)的固定釘，并結(jié)合手法復(fù)位，同時(shí)通過(guò)調(diào)節(jié)活動(dòng)螺桿，保持適當(dāng)力度的牽引力，以此達(dá)到防止不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折患者由于肌肉作用所導(dǎo)致的骨折縮短和移位〔9，10〕。但是單純的外固定無(wú)法完成對(duì)沒(méi)有韌帶附著骨塊的復(fù)位作用，也不能夠完全防止掌傾的消失以及股關(guān)節(jié)面的坍塌。因此，通過(guò)結(jié)合鋼板內(nèi)固定，不僅可以防止骨塊的再次移位，又能避免單純的外固定支架技術(shù)所導(dǎo)致的過(guò)度掌屈對(duì)尺側(cè)的三角纖維軟骨所產(chǎn)生的孤獨(dú)應(yīng)力，從而引發(fā)腕管綜合征。

對(duì)于老年不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，鋼板內(nèi)固定法與固定結(jié)合鋼板內(nèi)固定法的治療效果沒(méi)有明顯的差別，因此，在選取具體的治療方法時(shí)應(yīng)該根據(jù)患者的類型以及骨折程度來(lái)定，同時(shí)加強(qiáng)合理的鍛煉，能夠使腕關(guān)節(jié)的功能得到最大程度的恢復(fù)。

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〔2016-03-10修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

〔中圖分類號(hào)〕R274.11

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)12-3004-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.085

第一作者：吳晗(1973-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事脊柱創(chuàng)傷研究。