徐明然　祝　濱　胡　穎　陳　蕾　沙　霞　王　璐　衛(wèi)清琪　姜　欣　鐘　琪　孫曉江

(上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上?！?00002)

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低三碘甲狀腺原氨酸綜合征與急性腦卒中的相關(guān)性

徐明然祝濱胡穎陳蕾沙霞王璐衛(wèi)清琪姜欣鐘琪孫曉江1

(上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海200002)

〔摘要〕目的探討急性腦卒中患者血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性。方法回顧性分析2012年9月至2015年12月收治該院神經(jīng)內(nèi)科的80例急性腦卒中伴低T3且經(jīng)綜合治療后病情有好轉(zhuǎn)的患者，其中出血性腦卒中43例(出血量 ≥ 30 ml 20例，<30 ml 23例)，缺血性腦卒中患者37例(梗死面積 ≥ 20 cm2 18例，<20 cm2 19例)，80例患者依據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分分為中重度組腦卒中患者36例，輕度組腦卒中患者44例；監(jiān)測(cè)自入院第1、21天治療前后T3水平，同期進(jìn)行NIHSS評(píng)分(第21天較第1天NIHSS評(píng)分有下降)。設(shè)門(mén)診健康對(duì)照組50例。結(jié)果出血量≥30 ml的患者T3水平為(0.334±0.192)ng/ml，<30 ml患者T3水平為(0.423±0.187)ng/ml，差異顯著(P<0.05)。 梗死面積≥20 cm2的患者T3水平為(0.391 ± 0.189)ng/ml，<20 cm2患者T3水平為(0.513 ± 0.178)ng/ml，差異顯著(P<0.05)。急性腦卒中患者T3水平較對(duì)照組均明顯降低，且中重度組低于輕度組，治療前低于治療后(P<0.05)。結(jié)論急性腦卒中患者的血清甲狀腺激素水平與病情嚴(yán)重程度有明顯相關(guān)性，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)T3有助于急性腦卒中的預(yù)后評(píng)估。

〔關(guān)鍵詞〕甲狀腺激素；低三碘甲狀腺原氨酸綜合征；腦卒中

低三碘甲狀腺原氨酸(T3)綜合征又稱(chēng)非甲狀腺疾病綜合征〔1，2〕，廣泛存在于臨床各種重癥疾病中。腦卒中患者可出現(xiàn)一些神經(jīng)功能受損的臨床表現(xiàn)，同時(shí)，還可引起患者體內(nèi)激素水平發(fā)生改變。已有文獻(xiàn)報(bào)道，低T3綜合征與腦血管疾病患者的預(yù)后密切相關(guān)〔3〕，但不同嚴(yán)重程度及類(lèi)型的腦卒中患者與甲狀腺激素水平變化的相關(guān)性研究雖有相繼報(bào)道，但關(guān)于大面積腦缺血和大量腦出血同時(shí)報(bào)道較少見(jiàn)。本文旨在探討不同類(lèi)型及不同嚴(yán)重程度的腦卒中患者與低T3綜合征的關(guān)系。

1資料與方法

1.1臨床資料2012年9月至2015年9月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦卒中患者80例，其中43例出血性腦卒中(出血量≥ 30 ml 20例，出血量<30 ml 23例)，37例缺血性腦卒中(梗死面積≥ 20 cm218例，<20 cm219例)，按美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分分為輕、中重度組。中重度組36例，包括19例腦出血，17例腦梗死，年齡37～74歲，平均(60.2± 5.3)歲，女15例，男21例。輕度組44例，包括24例腦出血，20例腦梗死，年齡35～75歲，平均(61.3± 4.9)，男21例，女23例；所有病人均符合低T3綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，既往無(wú)甲狀腺疾病和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史，且所有患者均未服用影響甲狀腺功能的藥物。80例急性腦卒中患者均有完整腦卒中臨床資料，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》及《中國(guó)腦出血診治指南(2014)》〔4，5〕。選取來(lái)我院門(mén)診體檢的50名健康志愿者作為對(duì)照組。所有腦卒中患者均于入院的第1、21天進(jìn)行甲狀腺激素水平檢測(cè)：中重度腦卒中患者住院的第21天再次監(jiān)測(cè)T3，輕度腦卒中患者出院后門(mén)診隨訪(fǎng)(自發(fā)病后第21天完成T3的監(jiān)測(cè))，所獲T3數(shù)據(jù)與對(duì)照組比較，同期進(jìn)行NIHSS評(píng)分。80例患者均有完整門(mén)診住院臨床資料，排除腦炎、腦外傷、腔隙性腦梗死、腦部腫瘤史。

1.2研究方法

1.2.1甲狀腺功能指標(biāo)所有患者入院后抽取空腹肘前靜脈血，采用放射免疫學(xué)方法測(cè)定T3、甲狀腺素(T4)、促甲狀腺激素(TSH)、游離(F)T3、FT4水平。以血清T3和(或)FT3減低，T4和FT4正常或輕度降低，TSH正常為診斷低T3綜合征的標(biāo)準(zhǔn)〔6〕。記錄患者自入院后第1、21天甲狀腺功能指標(biāo)。檢驗(yàn)數(shù)據(jù)均為我院生化實(shí)驗(yàn)室及中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果。

1.2.2梗死面積、出血量出血量計(jì)算方法：頭顱CT或磁共振成像(MRI)中出血灶長(zhǎng)軸乘以短軸乘以層面，再除以2。梗死面積計(jì)算以CT或MRI最大梗死層面為準(zhǔn)。

1.2.3病情分級(jí)患者臨床神經(jīng)功能受損程度分級(jí)采用NIHSS評(píng)分評(píng)估〔7～9〕：0～15分為輕度組，16～42分為中重度組；對(duì)照組無(wú)影像學(xué)改變及明顯腦卒中癥狀，既往無(wú)甲狀腺疾病。

比較不同梗死面積患者、不同出血量患者以及按病情分級(jí)的各組患者的T3測(cè)定結(jié)果，并與對(duì)照組進(jìn)行比較。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

出血量≥30 ml患者T3水平〔(0.734±0.192)nmol/L〕顯著低于出血量<30 ml者〔(1.023±0.187)nmol/L〕(P<0.05)，梗死面積≥ 20 cm2患者的T3水平〔(0.591±0.189)nmol/L〕顯著低于<20 cm2患者〔(1.103±0.178)nmol/L〕(P<0.05)。

治療前中重度組患者的T3水平〔(0.632±0.154)nmol/L〕顯著低于輕度組〔(0.873±0.186)nmol/L〕，輕度組顯著低于對(duì)照組〔(2.687±0.296)nmol/L〕(P<0.05)；治療后，中重度組、輕度組T3水平均有所提升〔(1.405±0.165)nmol/L、(1.514±0.176)nmol/L〕，且治療后與治療前相比差異明顯(P<0.05)。

中重度組NIHSS的降低較輕度組顯著(P<0.001，P<0.05)。其中治療前分別為16～24分、4～12分，治療后分別為9～17分，2～9分。

3討論

當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病或者出現(xiàn)嚴(yán)重的精神紊亂時(shí)，體內(nèi)的甲狀腺激素水平會(huì)出現(xiàn)明顯的改變〔10～12〕。雖然患者無(wú)甲狀腺疾病的表現(xiàn)，但有T3明顯降低，而T4和TSH卻無(wú)明顯變化時(shí)，即診斷為低T3綜合征。很多文獻(xiàn)報(bào)道，低T3綜合征與腦卒中的發(fā)生也存在一定的關(guān)系〔13，14〕。患者出現(xiàn)腦卒中時(shí)，可能會(huì)造成下丘腦-垂體-甲狀腺軸系統(tǒng)出現(xiàn)異常，從而導(dǎo)致甲狀腺激素的分泌紊亂〔15〕。有學(xué)者認(rèn)為，患者出現(xiàn)重癥腦卒中時(shí)，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)激導(dǎo)致患者體內(nèi)的皮質(zhì)醇含量增多，皮質(zhì)醇具有抑制5′-脫碘酶活性的作用，而當(dāng)這種酶的活性受到抑制時(shí)，外周組織中T4將無(wú)法轉(zhuǎn)化為T(mén)3，而是轉(zhuǎn)化為rT3，使得體內(nèi)生物活性較高的T3水平較低，而rT3水平上升〔16，17〕。而這種低T3的狀態(tài)可以降低機(jī)體的基礎(chǔ)代謝率。越來(lái)越多的證據(jù)顯示低T3綜合征與各種危重癥關(guān)系密切，如腦外傷、嚴(yán)重腎疾病、心力衰竭、呼吸衰竭、兒童中樞系統(tǒng)感染等，可作為對(duì)危重患者病情及預(yù)后的一項(xiàng)參考指標(biāo)〔18，19〕，但是在我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)科和內(nèi)分泌科并未將檢測(cè)甲狀腺激素水平列入常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。

本次實(shí)驗(yàn)說(shuō)明低T3綜合征的發(fā)生與急性腦卒中的病情有一定的關(guān)系，病情越重，T3水平降低越明顯；同時(shí)也說(shuō)明經(jīng)積極治療，T3水平是可以恢復(fù)的。此外，T3水平的測(cè)定對(duì)于估計(jì)出血量和梗死面積均有一定的指導(dǎo)意義。另外，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)T3對(duì)于急性腦卒中的預(yù)后評(píng)估有很重要的臨床意義。

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〔2015-12-16修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助(31371065)

通訊作者：鐘琪(1959-)，女，主任醫(yī)師，主要從事周?chē)窠?jīng)病研究。

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R743.3

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)12-2906-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.037

1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

第一作者：徐明然(1978-)，男，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病研究。