程　越　思永玉

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，云南　昆明　650101)

低血容量性休克容量復(fù)蘇的研究進(jìn)展

程越思永玉

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，云南昆明650101)

〔關(guān)鍵詞〕低血容量性休克;容量復(fù)蘇;乳酸

休克是指一種急性循環(huán)功能不全綜合征。由于有效循環(huán)血容量減少、心排量不足或周圍血液分布異常，致使組織灌注不良、細(xì)胞供氧不足和氧利用異常、細(xì)胞功能及代謝異常，嚴(yán)重時(shí)可造成重要臟器的功能喪失甚至機(jī)體死亡。低血容量性休克是休克中最常見的一種類型。由于全血的丟失、血漿量的減少或者自由水的丟失，引起血管內(nèi)有效循環(huán)血容量急劇減少，最終導(dǎo)致血壓的下降和微循環(huán)的障礙。為保證麻醉手術(shù)期間循環(huán)血容量正常，確保麻醉深度適宜，避免手術(shù)傷害性刺激對(duì)機(jī)體造成不良影響，維持良好的組織灌注，內(nèi)環(huán)境和生命體征穩(wěn)定，液體治療是重要措施。本文將圍繞低血容量性休克容量復(fù)蘇的策略、目標(biāo)、血乳酸測(cè)定的價(jià)值進(jìn)行介紹，為后續(xù)研究提供一定的根據(jù)。

1限制性液體復(fù)蘇

對(duì)于低血容量性休克早期處理以迅速查明病因并控制繼續(xù)失血或失液，迅速恢復(fù)有效血容量為主，根據(jù)病情決定是否使用升壓藥，以保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展。失血性休克的患者面臨許多危險(xiǎn)，包括電解質(zhì)紊亂、凝血功能異常、多器官功能衰竭、甚至死亡。在有效控制失血、失液前，快速大量的輸液可能會(huì)加重代謝紊亂和酸中毒，增加并發(fā)癥和病死率。限制性液體復(fù)蘇治療中，因?yàn)槁樽硭鶎?dǎo)致的血管擴(kuò)張和相對(duì)血容量不足、術(shù)中非顯性失水以及第三間隙液體丟失量不予補(bǔ)充，而手術(shù)前累計(jì)液體缺失量需要謹(jǐn)慎的分次補(bǔ)充。研究顯示對(duì)于大多數(shù)擇期大手術(shù)采用這種治療方法能明顯減少肺感染和肺水腫風(fēng)險(xiǎn)，加速胃腸道功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間〔1〕。

血容量減少和失血導(dǎo)致微循環(huán)灌注不足,導(dǎo)致氧氣不足以供應(yīng)線粒體氧化磷酸化。在細(xì)胞層面上，白細(xì)胞和紅細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞功能緊密相連,以確保足夠的微循環(huán)血流運(yùn)輸氧氣到組織。這些細(xì)胞的功能受血容量的減少而減弱。失血還會(huì)引起系統(tǒng)性炎癥，補(bǔ)體系統(tǒng)等信號(hào)通路受損〔2〕。面對(duì)上述問(wèn)題，液體管理可以通過(guò)各種機(jī)制來(lái)調(diào)節(jié)微循環(huán)功能以糾正血容量的減少。輸注液體可以促進(jìn)微循環(huán)灌注,也可以減低血液黏滯度促進(jìn)血液流動(dòng)。然而,過(guò)多的血液稀釋可以導(dǎo)致微循環(huán)的分流和部分區(qū)域組織氧化損害〔3〕。研究表示：在活動(dòng)性出血尚未得到控制時(shí)，(1)在血壓平穩(wěn)后，小血管內(nèi)已經(jīng)形成的凝血塊被液體沖走，沒有凝血塊的作用，原始出血的部位會(huì)再次出血；(2)血壓上升的過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致血管擴(kuò)張；(3)液體進(jìn)入身體后，血液稀釋，血液黏滯度下降，出血增加。所以在容量復(fù)蘇策略選擇上，限制性液體復(fù)蘇不僅可保持重要臟器血供，而且可充分激發(fā)人體的代償機(jī)制，達(dá)到降低患者病死率〔4〕。在Duan等〔5〕關(guān)于低血容量性休克病人的研究中，725名患者采用常規(guī)補(bǔ)液方法，757名患者采用限制性液體復(fù)蘇，以死亡率、血紅蛋白、血小板、并發(fā)癥等作為評(píng)價(jià)終點(diǎn)，結(jié)果為限制性液體復(fù)蘇提供了強(qiáng)有力的證據(jù)。

2容量復(fù)蘇時(shí)液體的選擇

在低血容量性休克的搶救過(guò)程中，關(guān)于液體的使用也一直都是爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。晶體液主要可以及時(shí)補(bǔ)充細(xì)胞外液和其中的電解質(zhì)。膠體液的優(yōu)點(diǎn)是維持血管內(nèi)容量效率高、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、外周水腫輕。在文獻(xiàn)中沒有證據(jù)支持在創(chuàng)傷患者中應(yīng)用哪種液體更有優(yōu)越性〔6〕。Perel 等〔7〕的實(shí)驗(yàn)證明患者創(chuàng)傷、燒傷或者手術(shù)后膠體的復(fù)蘇與晶體相比并未降低其死亡率，此外，羥乙基淀粉的使用可能會(huì)增加死亡率，無(wú)法證明膠體液在臨床試驗(yàn)中的使用是合理的。將晶體和膠體結(jié)合起來(lái)使用可能是更有利的〔8〕。迄今為止，并沒有大量的臨床研究比較晶體和膠體在搶救低血容量性休克病人時(shí)的作用并且指導(dǎo)液體的選擇。

3低血容量性休克病人容量復(fù)蘇目標(biāo)

低血容量性休克患者面臨的最致命威脅即“ 死亡三角”( 酸中毒、凝血功能障礙相關(guān)疾病和低溫) 。近年來(lái)，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療策略成為臨床研究中的重點(diǎn)，是基于要實(shí)現(xiàn)某些既定目標(biāo)的補(bǔ)液策略。目標(biāo)導(dǎo)向治療在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上得到了驗(yàn)證〔9〕。在臨床試驗(yàn)中，Corredor 等〔10〕發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷后，目標(biāo)導(dǎo)向治療可以降低死亡率，并減少重癥監(jiān)護(hù)室和總住院時(shí)間。其中，最大每搏量(SV)和心排出量是最常用的指標(biāo)。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療通常需要專用設(shè)備測(cè)定每搏量和心排出量，液體輸注常采用滴定的方式，即補(bǔ)液試驗(yàn)。有研究表明,心臟指數(shù)和平均動(dòng)脈壓可以比心率變異性更可靠的反映出血性休克嚴(yán)重程度〔11〕。但是關(guān)于容量復(fù)蘇和心排量之間的關(guān)系尚無(wú)定論,所以還需要進(jìn)一步探索心排量的變化與低血容量性休克的嚴(yán)重程度之間的關(guān)系,為其應(yīng)用于臨床提供確鑿的證據(jù)。

Morrison等〔12〕評(píng)估在失血性休克病人急診手術(shù)中,低血壓患者的補(bǔ)液策略的目標(biāo)是平均動(dòng)脈壓維持在50～65 mmHg。對(duì)于低血容量性休克的患者，目標(biāo)導(dǎo)向治療是一個(gè)安全策略,可以顯著減少血液產(chǎn)品和液體的輸注并且降低術(shù)后凝血障礙。Li等〔13〕得出這樣的結(jié)論：對(duì)于出血性休克已被控制的患者，其復(fù)蘇目標(biāo)為70 mmHg。最近，Bai 等〔14〕在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)液體復(fù)蘇平均動(dòng)脈壓在80 mmHg組較其他組可以更好地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,組織灌注和器官功能,60 mmHg組出現(xiàn)了嚴(yán)重的代謝性酸中毒和器官組織病理性損傷,100 mmHg組表現(xiàn)出嚴(yán)重的組織水腫,器官功能衰竭、病理性損傷。但是由于Bai的實(shí)驗(yàn)是動(dòng)物模型,具有局限性,未來(lái)還需要進(jìn)一步的臨床研究來(lái)證實(shí)這個(gè)結(jié)論對(duì)人類的適用性。因此，關(guān)于容量復(fù)蘇的目標(biāo)仍有很大的爭(zhēng)議，這也是今后研究的熱點(diǎn)?？傊萘繌?fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)是改善組織灌注，保證組織氧和,減輕細(xì)胞和組織的損傷。

4血乳酸測(cè)定

自1960年以來(lái)，血乳酸就用來(lái)判斷休克的嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)死亡率和評(píng)估對(duì)液體復(fù)蘇的反應(yīng)的指標(biāo)。因其能直接反應(yīng)無(wú)氧代謝，也可作為機(jī)體低灌注的指標(biāo)，乳酸水平增高提示組織缺氧，無(wú)氧酵解增加，而缺氧的機(jī)制包括氧供不足和/或組織氧利用障礙。正常人體的組織代謝是有氧代謝，糖、蛋白質(zhì)、脂肪均通過(guò)三羧酸循環(huán)的有氧代謝生成能量、水和二氧化碳。當(dāng)組織缺氧時(shí)，三大物質(zhì)通過(guò)無(wú)氧酵解來(lái)代償生成能量物質(zhì)，同時(shí)生成酮體和乳酸，當(dāng)乳酸水平超過(guò)機(jī)體代償能力，即為乳酸酸血癥。所以，乳酸水平反映著組織灌注狀態(tài)和氧供氧耗狀態(tài)。乳酸的測(cè)定有3個(gè)目的〔15〕:(1)建立嚴(yán)重膿毒癥的診斷(感染+乳酸升高);(2)如果血乳酸≥4 mmol/L更可能引發(fā)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療;(3)如果乳酸升高,就可能把乳酸清除率作為復(fù)蘇治療的指標(biāo)。動(dòng)脈血乳酸正常值為1 mmol/L，在危重患者允許達(dá)到2 mmol/L。乳酸升高,不僅要考慮厭氧產(chǎn)物的生成〔16〕,還要考慮需氧機(jī)制和乳酸清除率的變化〔17〕。新的復(fù)蘇目標(biāo)是在24 h內(nèi)使乳酸、酸堿度等反映組織灌注的指標(biāo)恢復(fù)到正?！?8〕。然而許多因素都可以影響血乳酸的水平，最終都會(huì)導(dǎo)致乳酸堆積〔19〕，出現(xiàn)高乳酸血癥，所以把乳酸作為評(píng)價(jià)組織缺血缺氧的指標(biāo)可能會(huì)缺乏特異性。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸濃度，計(jì)算乳酸清除率和單一的乳酸濃度相比，具有更好的臨床作用。

D′Alessandro等〔20〕的研究初步證實(shí)，當(dāng)發(fā)生低血容量休克時(shí)，糖酵解增加并且丙酮酸和乳酸的積累增多,同時(shí),會(huì)影響循環(huán)中間體,尤其是蘋果酸、延胡索酸酯和琥珀酸等。最近有研究表明〔21〕乳酸/丙酮酸比率(LPR)可能是管理創(chuàng)傷失血性休克療法的一個(gè)有用的標(biāo)記。在早期的失血性休克治療,它可能可以更好地保持心臟指數(shù)(CI)≥3.2 L·min-1·m-2和血紅蛋白(Hb)≥70 g/L,以避免組織缺血。LPR對(duì)于臨床輸血也是一個(gè)重要的指標(biāo),它可以預(yù)測(cè)缺血的發(fā)生并有效提示組織低組織灌注。所以血乳酸的測(cè)定還有很多值得應(yīng)用的方面,如果可以加以利用,就可以更好地指導(dǎo)容量復(fù)蘇。

5結(jié)語(yǔ)

有關(guān)限制性液體復(fù)蘇、液體選擇、低血容量性休克患者的液體復(fù)蘇目標(biāo)、血乳酸測(cè)定的研究背景和進(jìn)展，這些都為低血容量性休克的容量復(fù)蘇策略的制定和完善提供了依據(jù)。但是關(guān)于低血容量性休克的容量復(fù)蘇還有許多問(wèn)題有待解決，比如說(shuō)最優(yōu)化的監(jiān)測(cè)方案和治療方案，尚需深入的基礎(chǔ)及臨床研究進(jìn)行探討，從而進(jìn)一步揭示低容量性休克的病理生理機(jī)制，并制定科學(xué)有效的臨床復(fù)蘇方案。

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〔2015-07-22修回〕

(編輯袁左鳴)

通訊作者：思永玉(1972-)，男，博士，主任醫(yī)師，主要從事心血管病人的麻醉研究。

〔中圖分類號(hào)〕R441.9

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)11-2817-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.116

第一作者：程越(1989-)，女，碩士，主要從事低血性休克容量復(fù)蘇研究。