張風濱 洪曉明

(寧波大學醫(yī)學院，浙江 寧波 315211)

腹腔鏡非計劃性右半結腸手術16例

張風濱 洪曉明1

(寧波大學醫(yī)學院，浙江 寧波 315211)

腹腔鏡；右半結腸切除術

右下腹痛是外科常見的癥狀，臨床診斷首先考慮急性闌尾炎，因其發(fā)病急、臨床表現(xiàn)多樣，誤診率居高不下。近年我國以急性闌尾炎收治的病例其誤診率高達4.6%〔1〕。本文旨在分析急診腹腔鏡闌尾切除術中發(fā)現(xiàn)的其他右半結腸疾病，行一期右半結腸切除腸吻合是否安全可行，并對手術情況、術后恢復時間、并發(fā)癥情況、腫瘤根治效果及預后進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年2月至2014年6月我院以急性闌尾炎首診，擬行腹腔鏡闌尾切除術的患者1 063例，術中證實誤診、漏診患者16例，男9例，女7例；年齡21～68歲，平均55.3歲。其中升結腸憩室穿孔2例，回盲部憩室炎5例，回盲部腸套疊1例，右半結腸癌8例(升結腸中段3例，回盲部5例)。

1.2 手術及治療方法 16例均采用氣管插管全身麻醉，患者首先取仰臥位，臍孔穿刺，建立氣腹，維持壓力15 mmHg。臍部10 mm戳孔作為觀察孔，術中探查發(fā)現(xiàn)誤診、漏診其他右半結腸疾病，根據(jù)具體疾病更改術式、體位及戳孔位置。8例右半結腸癌患者，術中探查腫瘤已侵犯漿膜，切取病灶處及周圍組織送快速病理明確診斷后行結腸癌切除一期腸吻合。術中嚴格遵循腫瘤根治原則，根治范圍達第3站淋巴組織。術后規(guī)范行XELOX方案8個療程化療。1例回盲部腸套疊及5例回盲部憩室炎患者行回盲部切除一期吻合術；2例升結腸憩室穿孔行升結腸腸段切除一期吻合術。

2 結 果

16例均順利完成手術，無手術并發(fā)癥，無中轉開腹。腫瘤病人手術用時(188.25±28.01)min，術中出血(110.32±29.69)ml，輔助切口長度(4.25±1.00)cm，患者排氣時間(3.01±0.65)d，總住院時間(12.75±2.42)d，術后乳糜漏1例，切口感染1例。Dukes分期B期4例,C1期3例,C2期1例；病理類型高分化腺癌4例，中分化腺癌1例，中低分化腺癌2例，低分化腺癌1例；清掃淋巴結總數(shù) (15.0±2.73)枚，手術切除標本長度(18.45±7.12)cm，隨訪至今發(fā)生1例肝轉移，無死亡病例。非腫瘤病人手術用時(130.12±28.65)min，術中出血(90.57±20.69)ml，輔助切口長度(4.05±1.62)cm，患者排氣時間(2.69±0.57)d，總住院時間(9.50±1.31)d，發(fā)生切口感染1例。

3 討 論

右半結腸疾病多癥狀重、病情急，易誤診、漏診。傳統(tǒng)開腹手術視野小，病灶探查局限，而腹腔鏡探查與治療一體化優(yōu)勢可大大降低誤診、漏診率。并且采用腹腔鏡探查可鉗取病灶組織明確病變性質(zhì)。需要注意的是取活檢時需在病變明顯部位處盡可能多地鉗取組織，取出活檢時需應用隔離袋，防止脫落引起腹腔內(nèi)種植。腹腔鏡處理右半結腸不同部位疾病的機動選擇性也較一般切口優(yōu)越，即使術中需開腹手術也可協(xié)助選擇一個最準確、合理的切口。

急診右半結腸手術因腸道未行準備，一期吻合而不做預防性造瘺，術后并發(fā)癥高，以往被認為是手術禁忌，至今尚無完全統(tǒng)一意見。預防性造瘺雖可提高手術安全性，但降低了患者生活質(zhì)量，加重了患者思想負擔。一期吻合術后最多見的并發(fā)癥即吻合口瘺、腹腔感染及切口感染，其中以吻合口瘺最為嚴重，發(fā)生率為5%～22%，發(fā)生后的病死率高達25%～45%〔2〕。而本研究術后均未出現(xiàn)吻合口瘺，僅2例發(fā)生切口感染，發(fā)生率遠低于文獻報道〔3〕。我們的經(jīng)驗是：①選擇合適的病例，適應證是：全身情況可，能耐受手術，無嚴重伴發(fā)疾病和嚴重電解質(zhì)紊亂，無休克及低蛋白血癥；腸腔炎性水腫不嚴重，結腸血供良好；無上腹部手術史致腹腔內(nèi)廣泛粘連；無腹腔內(nèi)彌漫性腹膜炎；腫瘤<8 cm，無鄰近臟器轉移。②離斷腸管后常規(guī)1 000～3 000 ml溫生理鹽水及稀釋碘伏水腸道徹底灌洗，可以達到有效的腸道減壓、清潔及滅菌目的。③整個灌洗過程保護套嚴密保護切口，吻合后稀釋碘伏水仔細沖洗切口，避免切口感染。④吻合口血運需良好，不宜過多清除腸壁脂肪和脂肪垂。⑤吻合后腹腔內(nèi)徹底沖洗，吻合口旁及盆腔常規(guī)留置引流管。

腫瘤的根治效果取決于病灶的切除范圍和淋巴結清掃的數(shù)量〔4〕。本組術后清掃淋巴結總數(shù)、手術切除標本長度均符合國內(nèi)相關文獻報道〔5，6〕。在結腸癌患者手術遠期療效的評估中，復發(fā)率和生存率是重要指標。有研究結果顯示，腹腔鏡右半結腸切除術術后復發(fā)率為19.0%～21.8%〔7，8〕。雖然本研究預后均良好，僅1例于術后隨訪7個月出現(xiàn)肝臟轉移，但因本組結腸癌病例少，隨訪時間短，且缺少對照研究，對于長期療效有待加大樣本量行對照研究及延長隨訪時間證實。

1 王長林，許志宏.急腹癥誤診為急性闌尾炎27例原因分析〔J〕.中國臨床研究，2012;11(25)：1077-8.

2 張 健，韓廣森.一期切除吻合治療高位直腸癌并急性腸梗阻：附25例報告〔J〕.中國普通外科雜志，2012;21(10)：1313-5.

3 鐘 武,余澤炎,陳利生.右半結腸癌淋巴結轉移的相關病理因素分析〔J〕.結直徑腸肛門外科,2012;18(2):90-3.

4 戴冬秋.結腸癌根治術中淋巴清掃及其對預后的影響〔J〕.中國實用外科雜志，2011;31(6)：481-4.

5 宋國磊，姜從橋，郝 博,等.腹腔鏡右半結腸淋巴結清掃與開腹術的比較分析〔J/CD〕.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2013;6(6)：458-60.

6 吳殿超，劉麗芳，李 華，等.手輔助腹腔鏡與腹腔鏡右半結腸切除術療效比較〔J/CD〕.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013;7(2)：837-8.

7 Nakamura T,Onozato W,Mitomi H,etal.Retrospective,matched case-control study comparing the oncologic outcomes between laparoscopic surgery and open surgery in patients with right-sided colon cancer〔J〕.Surg Today,2009;39(12):1040-5.

8 Fleshman J,Sargent DJ,Green E,etal.Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST Study Group trial〔J〕.Ann Surg,2007;246(4):665-7.

〔2012-06-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

浙江省自然科學基金(No.2010ZHBOO4)

洪曉明(1963-)，男，主任醫(yī)師，碩士生導師，主要從事微創(chuàng)外科及普外科的臨床和基礎研究。

張風濱(1985-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事微創(chuàng)外科臨床與基礎研究。

R737.11

A

1005-9202(2016)24-6275-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.111

1 寧波大學