丁碧莎　孫月娟　王海燕

(青海大學醫(yī)學院，西寧810001)

DC-CIK聯(lián)合化療治療非小細胞肺癌的研究進展①

丁碧莎孫月娟王海燕

(青海大學醫(yī)學院，西寧810001)

據(jù)2015年最新報道，至2012年估計新增180萬肺癌病例,約占癌癥確診總量的13%[1]。肺癌是2012年男性癌癥確診和導致死亡最主要的原因。在女性中,肺癌是發(fā)達國家癌癥死亡的主要原因,和發(fā)展中國家癌癥死亡的第二大原因。而中國婦女即使吸煙率低于歐洲一些國家的婦女，但因為環(huán)境等多方面因素，肺癌患病率(每100 000人20.4例女性)卻高于一些歐洲國家的女性發(fā)病率。其中非小細胞肺癌(Non-small-cell lung cancer，NSCLC) 占所有肺癌的80%以上。在過去的10年里，肺癌的5年生存率仍保持在15%左右，早期肺癌手術(shù)術(shù)后5年生存率可達50%以上,但在我國，確診時85%以上的患者已經(jīng)處于肺癌的中晚期，化療作為治療NSCLC的標準治療方法并不能顯著延長患者生存時間。

探索新的治療手段成為治療肺癌的必然趨勢，以樹突狀細胞(Dendritic cells，DC)和細胞因子誘導的殺傷細胞(Cytokine-induced-killer,CIK)為基礎(chǔ)的腫瘤細胞免疫治療成為近幾年研究的熱點[2，3]。DC是體內(nèi)主要的且功能最強大的專職抗原遞呈細胞(Antigen presenting cells，APC)。成熟DC借助膜表面的不同受體可以有效捕獲低濃度抗原并與抗原表面的主要組織相容性復合體(Major histocompatibility complex),MHCⅠ類和MHCⅡ類分子結(jié)合刺激初始型CD8+T細胞和CD4+T細胞活化，處于啟動調(diào)控并維持免疫應答的中心環(huán)節(jié)[4]。以DC為基礎(chǔ)的腫瘤疫苗治療惡性腫瘤的研究進展迅速，此類研究已應用于臨床治療[5]。CIK細胞是外周血單個核細胞(PBMC) 在體外經(jīng)過多種細胞因子(如抗CD3McAb、IL-1、IL-2、干擾素等)共同誘導而獲得的一群以CD3+CD56+T淋巴細胞為主要效應細胞的異質(zhì)細胞，兼具有T淋巴細胞強大的殺瘤活性和NK細胞非主要組織相容性抗原(MHC) 限制殺瘤特點[6]，被認為是新一代最有希望的腫瘤生物治療手段?，F(xiàn)在就DC-CIK聯(lián)合化療治療NSCLC的研究進展予以綜述。

1化療對NSCLC的治療情況

早期肺癌患者主要為手術(shù)切除治療，并在術(shù)前輔助相應的放化療措施，而對于晚期或已有遠處轉(zhuǎn)移的患者只有采取放化療法[7]。中晚期NSCLC臨床常用的化療方案有順鉑聯(lián)合環(huán)磷酰胺(PC)、吉西他濱聯(lián)合順鉑(GP)及吉西他濱(NP)等，其中PC化療方案由于具有臨床控制效果好、毒副反應發(fā)生率低等優(yōu)點，成為中晚期NSCLC一線化療方案。而NSCLC一線化療方案基礎(chǔ)上加用重組人血管內(nèi)皮抑制素能顯著提高化療效果和生活質(zhì)量，但不會增加化療毒副反應發(fā)生率，在中晚期NSCLC的臨床治療中具有重要應用價值[8]。

現(xiàn)代醫(yī)學研究證實，切除修復交叉互補基因1(ERCC1) 的高水平表達能修復受到鉑類等抗腫瘤藥物損傷的DNA，導致耐藥性增加 ，這也是臨床鉑類藥物使用一段時間后效果明顯降低的原因所在，吉西他濱可以抑制ERCC1，提高腫瘤細胞對其他藥物的敏感性，同時還具有抑制DNA合成的功效，長春瑞濱則能與微管蛋白結(jié)合，使細胞在有絲分裂過程中微管形成障礙，因此兩藥聯(lián)合能從多環(huán)節(jié)多途徑共同作用，起到良好的化療效果，故兩藥合用治療NSCLC相比傳統(tǒng)的鉑類藥物組合更有優(yōu)勢[9]。

但有研究顯示，即使最有效的化療方案其有效率最高也只能達到40%[10]，NSCLC是一種在分子生物學異質(zhì)性很高的疾病，從而導致同種化療方案對不同人群的療效不同[11]，因此臨床開展個體化的化療方案將是一種趨勢。常規(guī)的化療預處理藥物可以抑制機體的免疫系統(tǒng)，監(jiān)測化療前、后患者腫瘤免疫細胞及微環(huán)境的動態(tài)變化，雖然不同作用機制的兩藥合用能顯著提高患者體力評分、延長生存期及改善生活質(zhì)量，但無論何種化療方案均存在不足與缺陷。尋找化療與免疫治療聯(lián)合最佳的時間點，進行個體化的綜合治療以便機體免疫功能的恢復和保持在最有效的抗腫瘤狀態(tài)是目前急需解決的問題。

2DC-CIK細胞的生物學特性及其抗腫瘤的機理

2.1DC的生物學特性及其抗瘤機制DC于1973年由Steinman等[12]在小鼠脾臟中發(fā)現(xiàn)，因其成熟時細胞表面伸出膜狀或刺狀突起而得名。DC的前體細胞為CD34+或CD14+細胞，存在于人骨髓臍血中的CD34+或CD14+細胞，體外添加粒細胞-單核細胞集落刺激因子和腫瘤壞死因子的培養(yǎng)條件下可發(fā)育成DC。DC能夠有效地激活T細胞和調(diào)解腫瘤特異性免疫反應，肺癌細胞裂解物致敏的DC能夠誘導腫瘤細胞特異性免疫反應，在肺癌患者中具有良好的臨床效果。DC主要通過以下機制發(fā)揮抗腫瘤作用:(1) 誘導產(chǎn)生大量效應T細胞。(2)趨化效應T細胞遷移至腫瘤部位。(3)維持效應T細胞在腫瘤部位的長期存在。(4)分泌白細胞介素(Interleukin，IL)12、粒細胞-單核細胞集落刺激因子、IL-1、腫瘤壞死因子等細胞因子。(5)抑制腫瘤血管生成[13]。而DC疫苗是利用人類機體內(nèi)部含量少但是功能強大的抗原呈遞細胞激發(fā)T細胞,誘導患者全身產(chǎn)生特異性抗瘤免疫反應,達到抑制腫瘤轉(zhuǎn)移、進展目的,目前該疫苗已經(jīng)廣泛應用于特異性抗腫瘤細胞制劑。另外,DC疫苗對于肺癌患者術(shù)后機體免疫指標有提升作用,應用疫苗后典型免疫指標如CD4+、CD8+、NK細胞水平、腫瘤壞死因子-α、γ-干擾素、IL-2、IL-12等水平均顯著提升,證實了其在提升肺癌患者機體免疫力、刺激免疫機制作用抗腫瘤等方面的應用價值。

2.2CIK的生物學特性及其抗瘤機制CIK細胞對多種不同組織來源的腫瘤細胞均有殺傷作用，體外試驗結(jié)果表明，患者自身來源的CIK抗腫瘤活性明顯強于自體淋巴細胞激活的殺傷細胞，動物體內(nèi)實驗結(jié)果也表明CIK對BALB/c裸鼠負荷的BEL-7402肝癌細胞生長的平均抑制率明顯高于殺傷細胞(86% 和 52.8%)[14]。目前研究顯示，CIK主要通過以下機制殺瘤溶瘤:(1)大部分CIK的非MHC限制性細胞毒性作用是由NKG2D介導的，通過釋放顆粒酶/穿孔素等毒性顆粒，導致腫瘤細胞的裂解，直接殺傷腫瘤細胞。(2)CIK細胞釋放的大量細胞因子(如干擾素、腫瘤壞死因子、IL-2、GM-CSF等)不僅對腫瘤細胞有直接抑制作用，還可通過調(diào)節(jié)機體免疫系統(tǒng)反應性間接殺傷腫瘤細胞。(3)CIK細胞能夠誘導腫瘤細胞的凋亡，CIK細胞表達FasL(Ⅱ型跨膜糖蛋白)，通過與腫瘤細胞膜表達的Fas(Ⅰ型跨膜糖蛋白) 結(jié)合，誘導腫瘤細胞凋亡。鮑健[15]等發(fā)現(xiàn)在化療后輸注CIK細胞仍可發(fā)揮腫瘤殺傷功能，但實驗也表明CIK細胞對于Treg細胞無抑制作用，不影響IL-10水平。故雖然CIK細胞具有廣譜的腫瘤殺傷作用，但不具有特異性識別功能，其殺瘤效果差強人意。

2.3DC-CIK的協(xié)調(diào)抗腫瘤作用DC和CIK是腫瘤免疫治療的兩部分，DC識別病原，激活獲得性免疫系統(tǒng)，而CIK通過發(fā)揮自身細胞毒性與分泌細胞因子殺傷腫瘤細胞。Marten等發(fā)現(xiàn)將DC細胞與CIK共培養(yǎng)可以相互促進彼此的成熟，主要機理是DC細胞分泌的IL-2、IL-12、IFN-7等可以促進CIK細胞成熟，使CIK細胞中的CD3+CD8+CD56+亞群不同程度增高。另外，DC-CIK共培養(yǎng)還可以使CIK細胞中的免疫抑制T細胞明顯降低，從而增強CIK的殺瘤效果。而CIK細胞也能增強DC細胞和共刺激分子遞呈抗原的特異性。有研究表明，DC和CIK聯(lián)合在體外可大規(guī)模擴增，具有增殖速度快、殺瘤活性高、殺瘤譜廣及安全性高等特性[16]。邱育淼[17]等利用健康成年志愿者外周血單個核細胞體外分別誘導培養(yǎng)為DC和CIK，建立人肺腺癌A549裸鼠模型，并將抗原負載DC與CIK共培養(yǎng)，體內(nèi)觀察其對自體腫瘤細胞的殺傷活性，實驗結(jié)果顯示：(1)將A549肺腺癌細胞凍融物中可溶性抗原作為特異性抗原負載到DC上并與CIK共培養(yǎng)能增強CIK細胞的細胞毒作用。(2)Ag-DC-CIK組對VEGF和Bcl-2表達的抑制作用均強于單純CIK組,具有統(tǒng)計學意義。表明負載腫瘤抗原的DC與CIK共培養(yǎng)后可有效抑制移植瘤VEGF及在MMP-9的表達，同時凋亡抑制基因Bcl-2的表達也得到抑制，最終促使肺腺癌A549細胞移植瘤的生長得到抑制。此外，DC和CIK細胞能夠加強化療藥物的抗腫瘤作用，聯(lián)合培養(yǎng)的DC與CIK能產(chǎn)生新的細胞群，其細胞毒性和細胞增殖活性比CIK高，所以將具有強大腫瘤抗原提呈能力的DC和具有高效殺傷活性的CIK細胞聯(lián)合應用治療惡性腫瘤，無疑會起到協(xié)同作用[18]。DC-CIK聯(lián)合放化療在治療血液系統(tǒng)腫瘤、肝癌、胃癌、結(jié)直腸癌等方面均有研究，并取得了一定療效[19-21]。

3DC-CIK聯(lián)合化療治療NSCLC

有研究顯示，DC-CIK聯(lián)合化療患者有效率明顯高于單純化療[16]。DC-CIK細胞治療能夠明顯提高患者生活質(zhì)量，即聯(lián)合治療可以降低化療毒副反應，且DC-CIK聯(lián)合化療患者各T細胞亞群較治療前明顯升高，而單純化療組患者T細胞亞群較治療前無明顯變化，提示DC-CIK聯(lián)合化療治療可有效改善Ⅲ/Ⅳ期肺腺癌患者的免疫功能狀態(tài)。同時結(jié)果還顯示DC-CIK聯(lián)合化療可明顯降低腫瘤標志物CEACA125表達水平。Zhao等[22]研究吉西他濱+鉑方案聯(lián)合DC-CIK免疫療法對非小細胞肺癌患者的復發(fā)率和生存率的影響。157名Ⅲ期非小細胞肺癌的患者接受了相同手術(shù)后被隨機分為對照組和觀察組，對照組接受GP化療，觀察組在DC-CIK細胞免疫療法的基礎(chǔ)上接受GP化療，兩組隨訪36個月，觀察術(shù)后細胞免疫功能和無病生存期、累計復發(fā)率。證明后者治療后CD3+CD4+T淋巴細胞的百分比,自然殺傷細胞和CD4+/CD8+比值較前者治療后顯著增加。此外，患者無病生存時間的中位數(shù)在觀察組(28個月)被發(fā)現(xiàn)顯著長于對照組(22個月)。三年累積復發(fā)率觀察組(47.37%)明顯低于對照組(76.92%)、三年累積生存率觀察組(58.23%)明顯高于對照組患者(37.14%)，差異均具有統(tǒng)計學意義。即說明GP方案結(jié)合DC-CIK免疫療法能顯著提高術(shù)后非小細胞肺癌免疫細胞的功能，減少術(shù)后腫瘤復發(fā)、延長非小細胞肺癌患者的生存時間。張俊萍等[23]將DC-CIK與化療聯(lián)合用于治療晚期非小細胞肺癌患者，取得了初步療效，并證實了其安全性。研究結(jié)果顯示：(1)DC-CIK聯(lián)合化療可以提高非小細胞肺癌患者的疾病控制率。此外，聯(lián)合治療組的兩年生存率(94.7%±3.6%) 較單純化療組(78.8%±7.0%) 顯著提高,具有統(tǒng)計學意義。(2)聯(lián)合治療組治療后CD3+CD4+T細胞內(nèi)IFN較治療前顯著升高，而單純化療組治療后IL-2、TNF較治療前均降低，證實DC-CIK細胞免疫治療可以調(diào)節(jié)并改善患者免疫細胞分泌細胞因子。(3)在安全性方面，聯(lián)合治療組患者除3例出現(xiàn)一過性高熱寒戰(zhàn)外，未出現(xiàn)其他明顯不良反應。Shebzukhov等[24]報道，化療常使細胞免疫抑制加重，出現(xiàn)CD3+T細胞下降，NK細胞活性下降。由于DC-CIK可釋放炎性細胞因子，如IL-2、TNF-α、IFN-γ、GM-CSF等，不僅對腫瘤細胞有直接抑制作用，還可通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)間接殺傷腫瘤細胞，降低腫瘤的復發(fā)和轉(zhuǎn)移。此外，聯(lián)合治療組Ⅲ/Ⅳ度非小細胞肺癌患者骨髓抑制、惡心嘔吐、周圍神經(jīng)毒性發(fā)生率均較低，可明顯改善化療患者體力及食欲。臨床中應用DC疫苗聯(lián)合細胞因子誘導的殺傷細胞(CIK)治療非小細胞肺癌也取得了極為突出的臨床效果,患者接受治療后CD3+、CD4+、CD8+T細胞百分比均顯著提升,Th1/Th2細胞因子逐步恢復正常,尤其是在Ⅱ/Ⅲ期患者治療中效果顯著,治療不良反應主要以失眠、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、興奮等為主,未見實質(zhì)性臟器損害,意味著治療安全、可靠、有效,可廣泛應用于非小細胞肺癌患者的臨床治療。而Han等[24]對DC-CIK聯(lián)合化療治療NSCLC的安全性進行了統(tǒng)計學分析，也證實了聯(lián)合治療的安全性更高。

4結(jié)語

DC與CIK共培養(yǎng)后，具有增殖速度快、殺瘤活性高、殺瘤譜廣及安全性高等特性，聯(lián)合化療后對腫瘤細胞的殺傷作用更具特異性，能夠有效改善NSCLC患者的術(shù)后生存率，起到延緩或阻止腫瘤轉(zhuǎn)移或復發(fā)的作用。這種生物免疫療法具有符合生理、低毒和高效的特點，有巨大的發(fā)展?jié)摿团R床應用價值，是未來腫瘤治療的發(fā)展方向之一。目前用共培養(yǎng)免疫細胞治療惡性腫瘤的臨床試驗病例少，故確切療效有待進一步評價。研究適合NSCLC患者化療與免疫治療聯(lián)合最佳的時間點，進行個體化的免疫治療,以便機體免疫功能的恢復和保持在最有效的抗腫瘤狀態(tài),是目前急需解決的問題。

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[收稿2015-11-24修回2016-01-21]

(編輯張曉舟)

doi:10.3969/j.issn.1000-484X.2016.06.034

作者簡介：丁碧莎(1994年-)，女，E-mail:dingbisha@163.com。 通訊作者及指導教師：王海燕(1979年-)，女，講師，主要從事腫瘤免疫治療,E-mail:wanghaiyan0917@sina.com。

中圖分類號R392.9

文獻標志碼A

文章編號1000-484X(2016)06-0916-04

①本文為青海大學醫(yī)學院中青年科研項目(No.2013-KY-7)。