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桂枝湯系列方臨證治驗

張連艷

(山西省浮山縣中醫(yī)醫(yī)院，042600)

桂枝湯是《傷寒論》第一方，稱為滋陰和陽、調(diào)和營衛(wèi)、解肌發(fā)汗之總方，方由桂枝、芍藥、炙甘草、生姜、大棗組成，其系列方在臨床應(yīng)用廣泛，療效確切，筆者在臨床上應(yīng)用桂枝湯系列方治療多種內(nèi)科頑癥療效滿意，舉例如下。

冠心病

患者，女，70歲，2012年1月15日初診。間斷性胸痛胸悶7年，發(fā)作前無明顯誘因，長期藥物治療。2011年4月患者為求進一步診治，就診于某心血管醫(yī)院，冠脈造影示：IAD可見肺動脈瘺，LCX中段sop狹窄，RACA近中段斑塊，一直服用異山梨酯、阿司匹林等治療。2012年1月以來患者自覺有氣上沖胸部，而后胸悶、心悸、汗出、精神緊張，休息或舌下含服硝酸甘油不能緩解，每日發(fā)作3～4次，發(fā)作后，患者全身乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦而無力。此為陽虛陰乘，治宜溫通心陽、平?jīng)_降逆，方用桂枝加桂湯加減，處方如下：桂枝18 g，炒白芍9 g，炙甘草10 g，薤白15 g，陳皮6 g，茯苓15 g，五味子6 g，生姜15 g，大棗10枚。3劑，每日1劑，水煎服。

1月18日二診：胸部氣上沖胸減輕，發(fā)作次數(shù)減少，每日1次或隔日1次，胸悶、心悸減輕，患者有失眠，食欲差，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈滑。遵前法，處方如下：桂枝18 g，炒白芍9 g，炙甘草10 g，薤白15 g，陳皮6 g，茯苓15 g，炒棗仁30 g，夜交藤30 g，五味子6 g，炒萊菔子15 g，半夏12 g，生姜15 g，大棗10個。5劑，每日1劑。

1月23日三診：胸部氣無上沖，患者食欲可，有失眠，尿頻，治療上繼續(xù)前方：桂枝18 g，炒白芍9 g，炙甘草10 g，陳皮6 g，茯苓15 g，炒棗仁30 g，夜交藤30 g，五味子6 g，益智仁15 g，生姜15 g，大棗10枚。5劑，水煎服，每日1劑，至今未發(fā)作。

按：該例患者胸部氣上沖胸，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩而無力，與《傷寒論》第117條桂枝加桂湯證相似故以桂枝加桂湯平?jīng)_降逆、溫通心陽；加薤白理氣通陽散結(jié)；陳皮理氣降逆、燥濕化痰；茯苓健脾和胃利水；五味子寧心安神。

短暫性腦缺血發(fā)作

患者，女，55歲，2013年7月31日就診。發(fā)作性頭暈1年余，伴有惡心，發(fā)作時頭暈、眼花、視物旋轉(zhuǎn)，患者就診時正值夏季，但患者頭裹圍巾，穿衣嚴實，汗出惡風(fēng)(患者訴5年前一氧化碳中毒后如此)。頭顱CT未見異常，經(jīng)顱多普勒示：動脈流速增快，阻力指數(shù)增高。查體：面色蒼白，神疲乏力，倦怠懶言，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈滑。西醫(yī)診斷為：短暫性腦缺血發(fā)作。中醫(yī)辨證為營衛(wèi)不和表虛自汗。治療以調(diào)和營衛(wèi)、益氣固表健脾。藥用：桂枝12 g，炒白芍12 g，黃芪20 g，炒白術(shù)20 g，防風(fēng)10 g，天麻12 g，炙甘草10 g，大棗10枚，生姜15 g。3劑，水煎服，每日1劑。

8月4日二診：患者頭暈稍減，惡心消失，患者訴平時穿三條秋褲減為兩條。查體：舌質(zhì)淡，苔薄白。遵前法處方：桂枝12 g，炒白芍12 g，黃芪20 g，炒白術(shù)20 g，防風(fēng)10 g，天麻12 g，炙甘草10 g，大棗10枚，生姜15 g。5劑，水煎服，每日1劑。

8月10日三診：患者偶有頭暈，面色較前紅潤，汗出、惡風(fēng)已明顯減輕，但仍比正常人穿衣多，考慮患者久病脾虛。處方如下：炒山藥15 g，桂枝12 g，炒白芍12 g，黃芪20 g，炒白術(shù)20 g，防風(fēng)10 g，天麻12 g，炙甘草10 g，大棗10枚，生姜15 g，黨參15 g，服10劑后，患者正常生活。2013年10月隨診未復(fù)發(fā)。

按：該患者表現(xiàn)為頭暈、惡心，但其惡風(fēng)、汗出、惡寒，與桂枝湯證符合，同時配玉屏風(fēng)散加強調(diào)和營衛(wèi)之力，輔助黨參、山藥健脾，培補后天之氣。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

患者，男，51歲，2012年7月9日初診。雙手關(guān)節(jié)疼痛6年，加重伴變形1年?；颊哂?年前夏季修井時，掉入深井，被井水浸泡受寒發(fā)病，當時雙手關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，腳趾冰涼疼痛、麻木，汗出、惡風(fēng)、畏寒，給予非甾體抗炎藥治療，疼痛不能緩解，診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，給予激素、抗生素等治療，效果差。受風(fēng)寒復(fù)發(fā)，伴有頭暈、全身乏力，患者口服氨咖黃敏后，癥狀稍緩解，便常年口服。最近一個月關(guān)節(jié)疼痛加重，惡風(fēng)，四肢拘急，汗出不止，活動不利，小便減少。查體面色蒼白，精神不振，倦怠懶言，汗出不止，雙手指間關(guān)節(jié)腫脹呈梭形，活動時疼痛加重，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈遲緩。查：RF(+)，WBC 12.6×109/L，Hb 90 g/L，ESR 56 mm/h。證屬寒濕痹阻關(guān)節(jié)，失治汗出太過致陽虛漏汗。治療以扶陽解表，給予桂枝加附子湯，處方如下：桂枝15 g，炒白芍15 g，炙甘草15 g，生姜15 g，炮附子10 g，黃芪30 g，炒白術(shù)30 g，防風(fēng)15 g，全蝎6 g，五味子6 g，大棗10枚。3劑，每日1劑，水煎服。

7月13日二診：患者服藥后，關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，汗出，四肢拘急，小便正常，仍有惡風(fēng)、乏力、頭暈等，給予：桂枝12 g，炒白芍12 g，炙甘草12 g，生姜12 g，炮附子6 g，黃芪20 g，炒白術(shù)30 g，防風(fēng)15 g，全蝎6 g，雞血藤30 g，大棗10枚。5劑，水煎服，每日1劑。

7月23日三診：上述癥狀基本消失，仍有惡風(fēng)，頭暈，乏力，給予玉屏風(fēng)散、四君子湯調(diào)理，2013年5月隨診，患者正常生活，雙手關(guān)節(jié)無疼痛，病情無進展。

按：該患者夏日掉入深井，冷水浸泡，受寒邪侵襲，寒濕痹阻關(guān)節(jié)，治療不當，汗出太過傷陽，表陽虛弱外周不固，汗出不止傷及陰津，符合《傷寒論》中第20條：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四支微急，難以屈伸者。桂枝加附子湯主之?！被颊呔貌。嗅t(yī)認為“久病入絡(luò)”，加全蝎通絡(luò)止痛，祛風(fēng)除痹；加雞血藤補血，中醫(yī)認為“血行風(fēng)自滅”；同時加玉屏風(fēng)散增加固表之力；加五味子斂汗。

蕁麻疹

患者，女，54歲，2010年5月6日初診?；颊?個月前受風(fēng)寒后，出現(xiàn)大小不等的風(fēng)團，伴劇烈瘙癢，診斷為：蕁麻疹，在村衛(wèi)生所給予靜點鈣劑、激素、甘草酸單銨注射液，癥狀緩解，每遇風(fēng)寒則復(fù)發(fā)，前法治療風(fēng)團不能緩解，且伴汗出，晨起，睡前皮疹瘙癢加重，就診時訴經(jīng)多家醫(yī)院治療無效，風(fēng)團發(fā)作無常，皮膚瘙癢劇烈，影響正常生活，痛苦不堪。查體：全身皮膚大小不等的風(fēng)團，患者汗出，惡風(fēng)身著厚衣，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮緩，給予調(diào)和營衛(wèi)、解肌祛風(fēng)、養(yǎng)血。處方如下：桂枝15 g，炒白芍15 g，炙甘草15 g，黃芪30 g，防風(fēng)10 g，雞血藤30 g，丹參30 g，生姜15 g，大棗10枚。5劑，水煎服，每日1劑。

5月12日二診：患者訴瘙癢明顯減輕，偶有皮疹，訴仍有汗出、惡風(fēng)。查體：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩，遵前方，再服5劑。

5月18日三診：患者無皮疹，瘙癢，但患者仍有潮熱、惡風(fēng)、汗出，稍寒，給予：桂枝12 g，炒白芍12 g，炙甘草12 g，黃芪20 g，防風(fēng)10 g，丹參30 g，炒白術(shù)20 g，生姜15 g，大棗10枚。5劑，患者諸癥盡消。2010年10月隨診，病情無復(fù)發(fā)。

按：患者發(fā)病原因受風(fēng)，在治療過程中，應(yīng)用激素致汗出、惡風(fēng)。其病機為風(fēng)邪外束肌表，衛(wèi)陽郁遏，營陰郁滯，治療宜調(diào)和營衛(wèi)、解肌發(fā)汗，邪隨汗出則病愈。

(收稿日期2015-06-08)