林杏婉

（廣西省百色市西林縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西 百色 533599）

基于肩難產(chǎn)的研究進展分析

林杏婉

（廣西省百色市西林縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西 百色 533599）

綜合探討分析關(guān)于肩難產(chǎn)的相關(guān)研究進展。收集國內(nèi)外近十一年來關(guān)于肩難產(chǎn)相關(guān)文獻報道資料，結(jié)合筆者長期的工作經(jīng)驗，綜合分析肩難產(chǎn)的相關(guān)危險因素以及防治措施。臨床上引起肩難產(chǎn)的相關(guān)危險因素較多，較為常見的包括巨大兒、孕期肥胖、產(chǎn)程異常、骨盆因素、妊娠期糖尿病以及前次肩難產(chǎn)等。肩難產(chǎn)癥狀在臨床上通常難以預(yù)測，產(chǎn)婦要根據(jù)自身情況在孕期要合理進行飲食、運動等措施，改善相關(guān)危險因素，盡量避免肩難產(chǎn)的發(fā)生。產(chǎn)科醫(yī)護人員必須充分掌握肩難產(chǎn)的相關(guān)危險因素、應(yīng)急處理辦法以及防治辦法等，確保肩難產(chǎn)發(fā)生后能保證產(chǎn)婦及新生兒的安全。

肩難產(chǎn)；研究進展；危險因素；防治策略

肩難產(chǎn)是指胎兒胎頭娩出后，胎兒的前肩被嵌頓到恥骨聯(lián)合上方，且應(yīng)用過相關(guān)常規(guī)的助產(chǎn)辦法后均不能娩出胎兒[1]。肩難產(chǎn)在臨床上發(fā)生率較少，在國外的報道中其發(fā)生率為0.15%～0.6%，而國內(nèi)的報道中肩難產(chǎn)的發(fā)生率為0.15%[2]。但肩難產(chǎn)通常容易導(dǎo)致一些嚴重的并發(fā)癥，甚至可能威脅胎兒及產(chǎn)婦的生命安全。為了探討分析對于肩難產(chǎn)的相關(guān)危險因素及其防治措施，本文收集了近十一年來國內(nèi)外相關(guān)文獻資料，并結(jié)合筆者的長期的工作經(jīng)驗進行總結(jié)分析，現(xiàn)將具體的分析結(jié)果進行如下報道。

1 肩難產(chǎn)的相關(guān)危險因素分析

1.1 巨大兒：近年來臨床上有很多報道指出，胎兒體質(zhì)量超過4000 g時，肩難產(chǎn)的發(fā)生率為3%～12%，而當胎兒體質(zhì)量超過4500 g時，肩難產(chǎn)的發(fā)生率在8.4%～22.6%[3]。由此可見，巨大兒是導(dǎo)致肩難產(chǎn)發(fā)生的一項重要原因。當前臨床上對于巨大兒的定義尚無統(tǒng)一標準，但有大量的臨床實驗證明，當患兒體質(zhì)量超過4000 g時，發(fā)生肩難產(chǎn)的發(fā)生率就會有明顯的升高。

1.2 孕期肥胖：孕期肥胖或孕期體質(zhì)量增加過快是引發(fā)孕婦發(fā)生巨大兒的一項重要因素，由于巨大兒為肩難產(chǎn)的重要危險因素，所以孕期肥胖或孕期體質(zhì)量增加過快也是導(dǎo)致肩難產(chǎn)的一項重要的危險因素。另外，有研究指出，孕期體質(zhì)量指數(shù)超標的人群，更容易患妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病或先兆子癇等，會嚴重影響孕產(chǎn)婦的生產(chǎn)過程，這也是引發(fā)肩難產(chǎn)的一項重要的危險因素。

1.3 產(chǎn)程異常：在本研究所選取的多篇文獻中有部分文獻指出，產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中，第二產(chǎn)程的延長也會可能會導(dǎo)致肩難產(chǎn)的發(fā)生[4]。有報道指出，產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中第二產(chǎn)程的延長時間超過2 h后，肩難產(chǎn)的發(fā)生率會有明顯的增加。筆者分析，這可能是因為產(chǎn)婦產(chǎn)時子宮收縮乏力，產(chǎn)程進展過慢，會導(dǎo)致胎頭下降的速度過緩，胎兒肩部進入產(chǎn)道時被嵌頓到恥骨聯(lián)合上方所致。

1.4 骨盆因素：在正常的分娩過程中，需要胎兒肩部與產(chǎn)婦骨盆相適應(yīng)，雙肩在胎頭拔露時，應(yīng)與骨盆入口斜徑或橫徑相一直并入盆。若產(chǎn)婦的骨盆相對較為狹窄、為偏平骨盆、骶岬前凸等癥狀，而胎兒的雙肩正好銜接與狹窄的入口前后徑時，可能就會導(dǎo)致在分娩過程中發(fā)生肩部嵌頓，造成肩部難產(chǎn)現(xiàn)象的發(fā)生。

1.5 糖尿?。禾悄虿∈羌珉y產(chǎn)的一個獨立的危險因素，當下已有多位學(xué)者在這方面進行了對比研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胎兒體質(zhì)量超過3500 g的產(chǎn)婦中，有糖尿病的產(chǎn)婦肩難產(chǎn)的發(fā)生率顯著高于非糖尿病產(chǎn)婦，且糖尿病患者發(fā)生肩難產(chǎn)的發(fā)生率是普通人群的6倍，甚至更高[5]。另外，在一些研究報道中指出，母體有糖尿病的胎兒身體徑線（如胸徑/頭徑、肩徑/頭徑等）的測量結(jié)果也明顯差別于普通胎兒。同時，糖尿病產(chǎn)婦生產(chǎn)后新生兒的其他并發(fā)癥也顯著高于普通新生兒。

1.6 前次肩難產(chǎn)：Hillary[6]等研究指出出生體質(zhì)量＞3500 g是肩難產(chǎn)復(fù)發(fā)的獨立因素。上次生產(chǎn)發(fā)生肩難產(chǎn)，特別是有肩難產(chǎn)并發(fā)嚴重臂叢神經(jīng)損傷的產(chǎn)婦再次懷孕分娩時，其再次發(fā)生肩難產(chǎn)的概率會有明顯地增加。臨床上對于這類產(chǎn)婦，除本次妊娠胎兒體質(zhì)量明顯減小，可進行陰道生產(chǎn)的產(chǎn)婦外，都應(yīng)該采用剖宮產(chǎn)術(shù)進行分娩，避免再次發(fā)生肩難產(chǎn)。

2 肩難產(chǎn)的相關(guān)防治策略

肩難產(chǎn)的主要危險因素為巨大兒、妊娠期糖尿病、妊娠期肥胖、產(chǎn)程異常、骨盆異常以及上次分娩發(fā)生肩難產(chǎn)等。所以對于肩難產(chǎn)的預(yù)防，應(yīng)該根據(jù)相關(guān)危險因素實施相應(yīng)的護理干預(yù)措施及治療措施。這就需要孕婦在孕期定期到醫(yī)院實施產(chǎn)前檢查，動態(tài)檢測胎兒發(fā)育狀況、孕婦身體狀況等。對胎兒體質(zhì)量進行估計時，應(yīng)該充分考慮到新生兒體質(zhì)量會受到孕婦胖瘦、高矮、羊水多少等一些列的環(huán)境因素的影響。同時，耐心詢問孕產(chǎn)婦的病史、產(chǎn)史等相關(guān)信息，并完善孕產(chǎn)婦身高、體質(zhì)量、心電、血壓、心率、血糖、肝功能等相關(guān)資料。特別重視對于身體超重、糖尿病產(chǎn)婦、前次有難產(chǎn)史、過期孕婦等相關(guān)高危產(chǎn)婦的護理干預(yù)措施，根據(jù)產(chǎn)婦的具體身體狀況，對其給予個性化的飲食以及運動指導(dǎo)。產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中，應(yīng)該嚴密觀察產(chǎn)程進展狀況。在第二產(chǎn)程若出現(xiàn)“烏龜征”，即胎頭拔露，但進展緩慢，此時要考慮到肩難產(chǎn)可能[7]。在胎兒出生后，要仔細檢查胎兒身體狀況，給予胎兒Apgar評分，并遵醫(yī)囑對胎兒進行相關(guān)護理操作。分娩后要仔細檢查產(chǎn)婦軟產(chǎn)道狀況，進行常規(guī)處理，縫合軟產(chǎn)道損傷部位。

肩難產(chǎn)一般發(fā)生的較為突然，無明顯征兆，所以對于一些可能引發(fā)肩難產(chǎn)的產(chǎn)婦，在產(chǎn)婦分娩期間應(yīng)密切關(guān)注產(chǎn)婦的分娩狀況。一旦發(fā)生肩難產(chǎn)后，切不能驚慌失措，盲目地牽拉胎兒頸部或推壓宮底。在突發(fā)肩難產(chǎn)后助產(chǎn)護士應(yīng)該立即通知醫(yī)師，并聯(lián)系多名護士協(xié)助處理，及時通知麻醉科以及兒科醫(yī)師，隨著準備搶救。對于有產(chǎn)程延長，特別是第二產(chǎn)程延長的產(chǎn)婦，應(yīng)該及時通知醫(yī)師，積極準備相應(yīng)的手術(shù)措施，準備進行會陰切開手術(shù)。待胎頭分娩后，最好先讓胎頭自行復(fù)位，不能給予進行外旋轉(zhuǎn)。待胎頭復(fù)位后，鼓勵產(chǎn)婦屏氣用力。通過對胎頭進行向上、向下輕按、屈大腿、壓前肩、旋轉(zhuǎn)肩部、

鉤腋窩牽引等動作，讓胎兒肩部能得以松動，從恥骨聯(lián)合下脫出并順利分娩。但需要注意的是在對肩難產(chǎn)進行相關(guān)助產(chǎn)操作時，必須根據(jù)產(chǎn)婦及胎兒的具體情況進行，特別是在進行旋肩操作時，一定要注意旋轉(zhuǎn)對象為胎兒肩部而不是胎頭或胎兒頸部，否則可能會引起胎兒的神經(jīng)損傷。

3 討 論

總體來講，肩難產(chǎn)是當下產(chǎn)科臨床上對產(chǎn)婦及新生兒危害較大的一種急診疾病，需要在臨床上引起廣泛的關(guān)注和重視，注意采取相應(yīng)的措施預(yù)防肩難產(chǎn)情況的發(fā)生。通過本文探討分析可知，肩難產(chǎn)的相關(guān)危險因素主要包括巨大兒、孕期肥胖、產(chǎn)程異常、骨盆因素、妊娠期糖尿病以及前次肩難產(chǎn)這幾個方面。在臨床實踐應(yīng)用中，產(chǎn)科的相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)該及時與產(chǎn)婦進行溝通，告知產(chǎn)婦定期到醫(yī)院進行產(chǎn)前檢查，并通過飲食控制、適量運動等方式，糾正產(chǎn)婦的相關(guān)危險因素。對于實在無法進行糾正的產(chǎn)婦，應(yīng)盡量采用剖宮產(chǎn)方式進行分娩，以降低肩難產(chǎn)陰道分娩風險。另外，產(chǎn)科醫(yī)護人員必須加強學(xué)習和不斷提高，充分掌握肩難產(chǎn)的相關(guān)危險因素、應(yīng)急處理辦法以及防治辦法等，確保肩難產(chǎn)發(fā)生后能保證產(chǎn)婦及新生兒的安全[8]。

[1] 侯麗萍,岳慧萍,侯紅娟,等.肩難產(chǎn)高危因素的回顧性分析與探討[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,44(3):234-236.

[2] 王少為,趙曉東,褚德發(fā),等.肩難產(chǎn)綜合預(yù)防措施的薈萃分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(1):22-27.

[3] 王曉怡,何玉甜,鐘梅,等.肩難產(chǎn)發(fā)生的危險因素和臨床特征的多中心分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(1):12-16..

[4] 馬鳳蘭,彭小男,郭肖蘭,等.肩難產(chǎn)處理新模式在預(yù)防新生兒產(chǎn)傷中的應(yīng)用[J].護理實踐與研究,2013,10(9):33-34.

[5] 寧飛燕.肩難產(chǎn)35例預(yù)防及處理臨床分析[J].中國婦幼保健,2012, 27(6):949-950.

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