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武當(dāng)“龜形功”在慢性阻塞性肺疾病肺康復(fù)中的運(yùn)用

何姿蓉王武軍1金榮疆2

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省人民醫(yī)院小兒外科，四川成都610072)

〔關(guān)鍵詞〕慢性阻塞性肺疾??；肺康復(fù)；傳統(tǒng)功法；龜形功

1成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科

2成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院康復(fù)教研室

第一作者：何姿蓉(1989-)，女，碩士，醫(yī)師，主要從事心肺康復(fù)研究。

慢性阻塞性肺疾病(CODP)是一種可以預(yù)防和治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和并發(fā)癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度〔1〕。COPD目前居全球死亡原因的第4位，世界銀行/世界衛(wèi)生組織公布，至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位〔2〕。對(duì)我國(guó)7個(gè)地區(qū)、20 245例成年人群進(jìn)行調(diào)查，COPD患病率占40歲以上人群的8．2%〔3〕。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和歐洲呼吸協(xié)會(huì)關(guān)于肺康復(fù)的定義：肺康復(fù)為有臨床癥狀和往往包含有日常生活活動(dòng)減少的慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者提供的一種經(jīng)充分證據(jù)證明的、多學(xué)科的、全面的干預(yù)。它可以減輕臨床癥狀，優(yōu)化功能狀態(tài)，提高參與率和減少與疾病相關(guān)的醫(yī)療開支〔4〕。

1COPD的病理生理特點(diǎn)

1.1呼吸氣流受限和肺過(guò)度充氣COPD氣流受限部位主要位于小氣道，在慢性支氣管炎、肺氣腫時(shí)細(xì)支氣管狹窄變形，造成氣道等壓點(diǎn)上移，呼氣過(guò)程中氣道失去有效支撐而過(guò)早關(guān)閉，引起呼氣受限。隨著呼氣氣流受限的發(fā)展，肺呼出氣體的流速減慢，肺內(nèi)空氣不能完全排出，造成動(dòng)力性肺過(guò)度充氣〔5，6〕。

1.2氣體交換障礙隨著COPD進(jìn)一步發(fā)展，外周氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)破壞、肺血管異常等原因，降低肺氣體交換能力，產(chǎn)生低氧血癥。缺氧將直接通過(guò)增加外周化學(xué)感受器的輸出和間接通過(guò)乳酸生成來(lái)增加肺部通氣〔7〕，呼吸過(guò)淺過(guò)快導(dǎo)致呼吸效率低下，輔助呼吸肌代償使呼吸肌易于疲勞，最終可導(dǎo)致高碳酸血癥的出現(xiàn)〔6〕。

1.3相關(guān)肌肉功能障礙膈肌是最重要的呼吸肌，可以連續(xù)不斷地運(yùn)動(dòng)而不產(chǎn)生疲勞，從而保證日常呼吸運(yùn)動(dòng)〔7〕。肺氣腫時(shí)，膈肌被明顯壓低，肋膈角變平，不能正常工作，這就要求其他一些并不如膈肌這樣高效的呼吸肌必須多做極大的功來(lái)維持呼吸，由于呼吸效率低下，病人表現(xiàn)為呼吸困難和氣短〔8〕。肌無(wú)力和肌疲勞是COPD致殘的主要原因，COPD患者周圍肌肉功能不全的特征是肌力和肌耐力降低，肌氧合能力受損，肌肉組織向糖酵解纖維轉(zhuǎn)化，Ⅰ型纖維量(慢氧化纖維)減少，而Ⅱb型纖維量(快速糖酵解纖維)增加〔9〕。在COPD出院病人中，體重減輕和外周肌肉萎縮占將近30%〔10〕，研究發(fā)現(xiàn)這些人中有很嚴(yán)重的靜坐習(xí)慣〔9,11〕。Janaudis-Ferreira等〔12〕比對(duì)同年齡段的42例COPD患者與53例健康人群，發(fā)現(xiàn)COPD患者股四頭肌肌力顯著降低，同時(shí)肌耐力下降。

2COPD肺康復(fù)的研究概況

2014年COPD全球倡議(GOLD)肺康復(fù)的目的在于減輕癥狀、提高生活質(zhì)量、提高身體和心理上日?；顒?dòng)的參與率。雖然需要更多的信息作為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)指導(dǎo)患者選擇肺康復(fù)項(xiàng)目，但所有的COPD患者都將從肺康復(fù)中獲益，表現(xiàn)為體力增加、運(yùn)動(dòng)耐力提高、呼吸困難和疲勞癥狀減輕(A級(jí)證據(jù))〔13〕。全面的肺康復(fù)項(xiàng)目應(yīng)該包括患者的評(píng)估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育和社會(huì)心理支持〔4,10〕。功能鍛煉是肺康復(fù)最重要的因素，病情不嚴(yán)重的患者，游泳、騎自行車、高爾夫、保齡球和步行都是合適的鍛煉方式〔9〕，臨床常用的呼吸操及傳統(tǒng)功法也屬于此類。

運(yùn)動(dòng)對(duì)心血管和呼吸系統(tǒng)功能改善程度與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度有關(guān)，耐力訓(xùn)練強(qiáng)度越大，訓(xùn)練程度越高，節(jié)省化現(xiàn)象就越明顯〔14〕。但COPD患者多為老年人，高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可能會(huì)產(chǎn)生一些不好的影響，比如：肌肉消耗、呼吸節(jié)律的打亂，這些都有可能會(huì)反過(guò)來(lái)再次削弱運(yùn)動(dòng)能力〔15,16〕。傳統(tǒng)功法被歸類為低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，梅脫(MET)指數(shù)在1.5~2.6〔17〕，最大心輸出量占預(yù)計(jì)值的43%~49%〔18〕。在國(guó)際循證醫(yī)學(xué)中，也認(rèn)為不論高強(qiáng)度或低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)患者都將從中獲益〔4〕。早前研究也曾報(bào)道低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)能顯著改善癥狀、生活質(zhì)量〔19〕，甚至運(yùn)動(dòng)耐量。

3傳統(tǒng)功法在COPD患者中的應(yīng)用

中國(guó)文化源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，其中不乏優(yōu)秀的傳統(tǒng)功法，如太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、五禽戲、內(nèi)養(yǎng)功等等，講究神形相合，氣寓其中，這類將外在肢體運(yùn)動(dòng)技術(shù)和內(nèi)在呼吸吐納術(shù)結(jié)合起來(lái)的有氧運(yùn)動(dòng)，采用腹式呼吸，可以訓(xùn)練膈肌與腹肌，增加收縮力。練習(xí)傳統(tǒng)功法時(shí)要求調(diào)心、調(diào)息、調(diào)身;調(diào)心能使人體耗能減少，貯能增加，有利于體力恢復(fù);調(diào)息可通過(guò)自我調(diào)節(jié)，用意識(shí)使得呼吸變得深、長(zhǎng)、細(xì)、勻、緩;調(diào)身可使肢體放松，減少非隨意肌的興奮程度和隨意肌參與緊張工作收縮的纖維數(shù)目，使疲勞的呼吸肌得到充分休息〔20〕。

杜舒婷等〔21,22〕將太極拳與縮唇腹式呼吸及健步走對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，太極拳組較對(duì)照組更能顯著改善患者肺功能和提高運(yùn)動(dòng)耐力，降低波德(BODE)指數(shù)和圣·喬治問卷(SGRQ)評(píng)分。李青等〔23〕研究認(rèn)為太極拳和呼吸操聯(lián)合訓(xùn)練較單獨(dú)呼吸操訓(xùn)練組在減少再入院次數(shù)、改善心理狀態(tài)和骨密度指數(shù)方面更有利。張立華等〔24〕將二十四式太極拳結(jié)合縮唇腹式呼吸康復(fù)訓(xùn)練用于COPD病人，認(rèn)為一定程度能夠改善活動(dòng)能力和社交心理狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。陳錦繡等〔25,26〕將六字訣與全身性呼吸操對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，六字訣組在運(yùn)動(dòng)耐力、肺功能改善和SGRQ評(píng)分降低上比單純呼吸操組明顯。劉素蓉等〔27,28〕認(rèn)為八段錦練習(xí)能改善COPD患者的肺功能、6 min步行距離(6MWD)能力及減輕呼吸困難程度。Ng等〔29〕研究發(fā)現(xiàn)，將氣功(以八段錦為例)作為一種家庭式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相較其他運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練而言，COPD病人有良好的依從性，可以更長(zhǎng)久地維持肺康復(fù)效果。

4武當(dāng)“龜形功”及對(duì)人體的影響

武當(dāng)密傳五形功，是在武當(dāng)?shù)篱T中傳承的一套優(yōu)秀的內(nèi)養(yǎng)功法，共為五大式：龜形、蛇形、龍形、虎形、鶴形。其形其法分別取自中國(guó)傳統(tǒng)文化中圣靈威猛之物，并與“五行”相對(duì)應(yīng)，用以調(diào)理人體功能，達(dá)到氣血充盈、清心明目、精力充沛、思維敏捷的最佳狀態(tài)。在中國(guó)傳統(tǒng)文化中認(rèn)為龜是先行先知的靈物，長(zhǎng)壽而智慧，沉穩(wěn)而恬靜。龜形功由九式組成，分別是：“抱圓守一”、“引氣歸元”、“渾元一氣”、“霸王舉頂”、“伏地尋根”、“玄龜攬?jiān)隆薄ⅰ敖瘕攽蛩?、“金龜吐丹”及收式。作為?dǎo)引養(yǎng)生功的一種，本功法具有柔和緩慢、圓活連貫、松緊結(jié)合、動(dòng)靜相兼、神形相合、氣寓其中的特點(diǎn)。本套動(dòng)作招式簡(jiǎn)單，偏重對(duì)呼吸的調(diào)節(jié)，在功法內(nèi)容上與太極拳及八段錦也有諸多聯(lián)系。

4.1龜形功與太極拳、八段錦的相似之處。

4.1.1編排的中醫(yī)特點(diǎn)中醫(yī)認(rèn)為，心肺有邪，其氣留于兩肘，而手臂的屈伸有助于對(duì)肘部的刺激，從而達(dá)到暢通心肺經(jīng)絡(luò)的目的〔30〕。龜形功的第三式“渾元一氣”雙手平放于體前，雙側(cè)前臂旋前位至小腹處向上到胸前垂腕向外推，第四式“霸王舉頂”動(dòng)作中腕關(guān)節(jié)外展，前臂的旋前及肩關(guān)節(jié)的外旋，與八段錦“調(diào)理脾胃虛單舉”等旋轉(zhuǎn)動(dòng)作類似但范圍更大。五臟有疾當(dāng)取十二原，而十二經(jīng)絡(luò)的原穴大部分就分布在腕和踝附近，所以加強(qiáng)腕、踵動(dòng)作就可以襲擊原穴，暢通經(jīng)絡(luò)，保健身心〔31〕。在龜形功中“渾元一氣”、“霸王舉頂”、“玄龜攬?jiān)隆?、“伏地尋根”等?dòng)作中體現(xiàn)腕和提踵動(dòng)作，刺激十二原穴。龜形功第八式“金龜戲水”，有類似左右云手及軀體轉(zhuǎn)側(cè)的動(dòng)作。鄢行輝等〔32〕認(rèn)為太極拳云手防止呼吸系統(tǒng)疾病與頸椎轉(zhuǎn)動(dòng)過(guò)程中刺激大椎穴、定喘穴，雙手在翻轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中刺激手太陰經(jīng)肺經(jīng)中的中府穴、列缺穴有關(guān)，這些穴位都有宣肺平喘的功效，這在“金龜戲水”一式中也有體現(xiàn)。

4.1.2呼吸吐納的方式龜形功練習(xí)過(guò)程中采用腹式呼吸，同太極拳一樣，要求氣向下沉，并與動(dòng)作自然配合，使呼吸逐漸做到“深、長(zhǎng)、細(xì)、緩、勻、柔”。保持“腹實(shí)胸寬”狀態(tài)，即把胸部由于運(yùn)動(dòng)而引起的緊張狀態(tài)轉(zhuǎn)移到腹部，使胸部寬舒，腹部松靜而充實(shí)〔33〕。這對(duì)于保持肺組織彈性，增強(qiáng)呼吸肌，改進(jìn)胸廓活動(dòng)度，增加肺活量，提高肺臟通氣和換氣功能有良好作用〔34〕。李青等〔23〕通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)練習(xí)太極拳可降低通氣阻力，提高肺泡通氣量，改善肺通氣功能，主要機(jī)制是呼吸深度增加而非呼吸頻率加快。以膈肌運(yùn)動(dòng)為主的腹式呼吸，呼吸深沉而緩慢，改善輔助呼吸肌參與的不合理淺促呼吸方式，減少肋間肌等輔助呼吸肌的無(wú)效運(yùn)動(dòng)，使之保持松弛休息。因此，腹式呼吸可以增加潮氣量，減少功能殘氣量，提高肺泡通氣量，降低呼吸功耗，緩解呼吸困難癥狀，改善換氣功能〔35，36〕?？s唇呼吸可延緩呼氣流速，防止氣道過(guò)早陷閉，利于肺泡氣排出，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)也有利于肺內(nèi)氣體充分排出，防止氣道陷閉，增加肺通氣及換氣〔23〕,在練習(xí)龜形功的過(guò)程中極易配合縮唇呼吸。

4.1.3對(duì)呼吸功能的影響有研究〔37~39〕報(bào)道練習(xí)八段錦能使肺活量顯著增加，并能改善呼吸耐力，對(duì)呼吸系統(tǒng)有積極作用。從八段錦動(dòng)作本身來(lái)看，第一式“兩手托天理三焦”、第二式“左右開弓似射雕”和第六式“兩手攀足固腎腰” 等動(dòng)作,可以最大限度地增加胸廓容積,從而使肺吸入氣量大幅度增加。同時(shí)膈肌上下運(yùn)動(dòng)大幅度增加,作為人體最重要的呼吸肌,膈肌功能的改善無(wú)疑可起到增加胸腔體積,提高肺通氣量的作用〔40〕。龜形功的第一式“引氣歸元”從側(cè)方拉伸胸廓，第四式“霸王舉鼎”、第六式的“玄龜攬?jiān)隆币笪鼩鈺r(shí)兩手向上托，充分拔長(zhǎng)機(jī)體，有拉長(zhǎng)胸廓增加胸廓容積的作用，而第五式“伏地尋根”，軀干的前屈動(dòng)作可以放松腹肌，使膈肌上下運(yùn)動(dòng)幅度大幅增加。

4.1.4對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的影響曾云貴等〔41，42〕認(rèn)為八段錦有增強(qiáng)肌力的作用，從八段錦本身動(dòng)作來(lái)看，其第二式“左右開弓似射雕”、第六式“搖頭擺尾去心火”、第七式“攢拳怒目增氣力”均要求馬步站立,這對(duì)發(fā)展下肢肌肉力量特別是股四頭肌非常有作用。反觀龜形功,第二式“引氣歸元”、第三式“渾元一氣”和第五式“伏地尋根”動(dòng)作都需雙膝屈曲，馬步站立，同樣有增強(qiáng)下肢肌力的作用。王紅雨等〔43〕認(rèn)為太極拳能提高老年人平衡功能，重要一點(diǎn)是基于太極拳運(yùn)動(dòng)中脊柱的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)增加行走過(guò)程中身體的穩(wěn)定性。太極拳運(yùn)動(dòng)緩慢、平穩(wěn)中正，肌肉和骨節(jié)不是處在某一特定角度，而是由許多不同角度完成的一系列伸縮和旋轉(zhuǎn)，從而能增強(qiáng)肌力和耐力，并能適應(yīng)各種不同姿勢(shì)而保持穩(wěn)定。龜形功動(dòng)作中也包括軀干旋轉(zhuǎn)，脊柱背伸和屈曲，對(duì)患者平衡功能也有一定調(diào)節(jié)作用。

4.2龜形功的獨(dú)特之處龜形功更加重視對(duì)呼吸的調(diào)節(jié)。從動(dòng)作本身來(lái)看：第一式“抱圓守一”，吸氣時(shí)兩手掌心朝下緩緩上抬，呼氣時(shí)徐徐下降。上抬時(shí)可以牽伸胸廓，增加肺內(nèi)容積，輔助吸氣，下降時(shí)則利于擠壓胸廓，幫助肺內(nèi)殘余氣體排出。第四式“霸王舉頂”和第六式的“玄龜攬?jiān)隆币笪鼩鈺r(shí)兩手要充分上托，拔長(zhǎng)機(jī)體，拉長(zhǎng)胸腹部，使胸腔和腹腔容積增大，“玄龜攬?jiān)隆睍r(shí)頭部后仰，更加擴(kuò)張了胸部，具有升舉氣機(jī)作用，呼氣時(shí)兩手徐徐落下，體現(xiàn)氣機(jī)的升降過(guò)程。第八式“金龜吐丹”，兩手手掌相對(duì)，平伸胸前，一側(cè)腳向前邁出，身體前傾，后前腳跟用力朝后頂；要求上身如波狀運(yùn)動(dòng)。張秀琴等〔44〕認(rèn)為軀干前傾松弛腹肌，可幫助患者減輕呼吸困難。而自后向前的胸廓自發(fā)振蕩則輔助肺內(nèi)空氣排出，利于痰液松動(dòng)。

綜上，武當(dāng)“龜形功”是我國(guó)道教文化的組成部分，是古代智慧的結(jié)晶。該功法重視對(duì)呼吸系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，招式簡(jiǎn)單，易于普及。根據(jù)對(duì)招式分析及其他傳統(tǒng)功法的相關(guān)研究類比，龜形功用于COPD病人的預(yù)期效果是肯定的，而具體的效果測(cè)評(píng)方法還有待于進(jìn)一步臨床研究。

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〔2014-10-19修回〕

(編輯王一涵)

通訊作者：金榮疆(1963-)，男，博士生導(dǎo)師，教授，主要從事中國(guó)傳統(tǒng)養(yǎng)生康復(fù)研究。

〔中圖分類號(hào)〕R563；R493

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)04-1015-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.118