張 靜

（遼寧省阜新市第五人民醫(yī)院，遼寧 阜新 123002）

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鼻飼并發(fā)癥及護(hù)理干預(yù)措施的探討

張 靜

（遼寧省阜新市第五人民醫(yī)院，遼寧 阜新 123002）

【摘要】目的 探討鼻飼的潛在風(fēng)險(xiǎn)及有效的護(hù)理干預(yù)措施。方法 我院重癥監(jiān)護(hù)病房2012年5月至2014年10月收治的患者中，隨機(jī)選擇60例腦出血及顱腦損傷后，由于吞咽障礙進(jìn)行鼻飼的患者，總結(jié)其并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)資料。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)鼻飼患者存在不同程度的并發(fā)癥：如腹瀉、便秘、嘔吐、呃逆、誤吸、高血糖、 低鈉血癥、鼻飼管堵管、鼻黏膜壓傷等，其中，胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率最高。結(jié)論 鼻飼治療疾病的同時(shí)也潛在著各種風(fēng)險(xiǎn)，臨床上應(yīng)采取有效的處理方法及護(hù)理干預(yù)措施，減輕鼻飼并發(fā)癥的危害。

【關(guān)鍵詞】鼻飼；并發(fā)癥；護(hù)理干預(yù)

顱腦損傷及腦出血等病情危重的患者，多處于高分解狀態(tài)，組織細(xì)胞耗氧量增加，尤其是蛋白質(zhì)的分解代謝增強(qiáng)，常使機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)［1］，又因?yàn)橐庾R(shí)障礙及吞咽反射減弱或消失，不能正常進(jìn)食以滿足機(jī)體的需要，這時(shí)常采用鼻飼進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，但鼻飼的同時(shí)也潛在著各種風(fēng)險(xiǎn)，容易發(fā)生腹脹、嘔吐、反流、誤吸、腹瀉、便秘、堵管、脫管、鼻黏膜損傷、吸入性肺炎等并發(fā)癥，護(hù)士如何進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理干預(yù)，預(yù)防鼻飼并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院重癥監(jiān)護(hù)病房2012年5月至2014年10月收治的患者中，隨機(jī)選擇60例顱腦損傷及腦出血的患者，其中男48例，女12例，年齡19～72歲，平均51.3歲，均存在不同程度的意識(shí)障礙和吞咽困難，GCS≤12分，行氣管切開(kāi)29例，鼻飼時(shí)間9～27 d，平均15.4 d。

1.2 方法：采用硅膠導(dǎo)絲鼻胃管，于入住病房第2天留置胃管行胃腸減壓，24～48 h后給予鼻飼流食，溫度40～42 ℃，50毫升/次，6次/天；1 d后增至100毫升/次，6次/天，逐漸達(dá)到30～-400毫升/次，4次/天。每2周更換一次胃管，于另一鼻孔插入。

1.3 觀察指標(biāo)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

腹瀉23例，占38.3%；便秘13例，占21.5%；嘔吐5例，占8.3%；呃逆3例，占5%；誤吸2例，占3.3%；9例發(fā)生高血糖，占15%；6例發(fā)生低鈉血癥性，占10.0%；鼻飼管堵管0例；脫管0例；鼻黏膜壓傷3例，占5%。其中，胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率最高。

3 討 論

3.1 原因分析：本組患者存在不同程度的意識(shí)障礙，咳嗽反射及吞咽反射弱甚至消失，以及長(zhǎng)時(shí)間臥床等，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減弱、胃排空障礙、胃儲(chǔ)留，就有發(fā)生腹脹、嘔吐、反流、誤吸的可能。其中嘔吐占8.3%，特別指出的是，要注意與顱內(nèi)壓增高而引起的嘔吐相鑒別；呃逆3例，占5%；誤吸2例，占3.3%；由于呃逆中樞、膈神經(jīng)或迷走神經(jīng)受刺激及膈肌痙攣而發(fā)生呃逆，頑固性呃逆容易引起嘔吐及誤吸，不能忽視。

禁食患者，當(dāng)大量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入胃腸道時(shí)，由于鼻飼液濃度、溫度不當(dāng)，或者對(duì)營(yíng)養(yǎng)液如“整蛋白”不耐受，以及灌注速度過(guò)快等，會(huì)使胃腸道受激惹，導(dǎo)致腹瀉。因?yàn)椴僮鬟^(guò)程中污染、應(yīng)用廣譜抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，也可引起患者腹瀉。某些疾病的因素，如低蛋白血癥時(shí)，消化道黏膜水腫，可出現(xiàn)腹瀉。本組病例中，腹瀉發(fā)生率較高，占居38.3%，應(yīng)引起重視。

營(yíng)養(yǎng)液黏度大、不均勻，藥片未化開(kāi)，沖洗管道不徹底，可引起堵管。脫管多因管路固定不良，致使躁動(dòng)患者自行拔出或變換體位時(shí)脫落。長(zhǎng)期留置鼻飼管時(shí)，可發(fā)生鼻黏膜壓傷，本組病例中發(fā)生鼻黏膜壓傷3例，占5%。腦損傷的危重患者由于應(yīng)激反應(yīng)及腦性鹽耗可出現(xiàn)電解質(zhì)、代謝紊亂，臨床上應(yīng)注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

3.2 護(hù)理干預(yù)措施：選擇合適的胃管，導(dǎo)絲硅膠胃管內(nèi)含導(dǎo)絲、彈性好，可以提高插管的一次成功率，減輕對(duì)鼻及食道黏膜的損傷，特別適合意識(shí)障礙及留置鼻飼管時(shí)間長(zhǎng)的患者。置胃管時(shí)，先將胃管平行進(jìn)入鼻前庭2 cm，然后向內(nèi)后下方緩緩送入，穿過(guò)鼻后孔時(shí)有落空感，在感覺(jué)無(wú)任何阻力的情況下，輕輕推進(jìn)45～55 cm后，再送進(jìn) 5～8 cm，以保證胃管頭端的側(cè)孔進(jìn)入胃內(nèi)，這是防止反流很關(guān)鍵的一步。證實(shí)在胃內(nèi)后，于鼻外孔處做一標(biāo)記，用2根線繩一端系住胃管，另一端掛于兩側(cè)耳后，可有效防止脫管及鼻外皮膚損傷。每次口腔護(hù)理時(shí)在管周鼻黏膜局部涂甘油，發(fā)生壓傷時(shí)，調(diào)整鼻飼管的位置，局部涂紅霉素眼膏，3～5 d即可痊愈。

餐前30 min胃腸減壓，觀察胃內(nèi)殘留量，當(dāng)殘留量≥150 mL時(shí)，暫停鼻飼，以胃復(fù)安10 mg，雙側(cè)足三里穴位注射，效果優(yōu)于肌內(nèi)注射。然后進(jìn)行吸痰，抬高床頭30°～45°，鼻飼后繼續(xù)保持此體位30～60 min，并避免翻身、吸痰等操作，拔管前訓(xùn)練患者帶管喝水，直到吞咽反射完全恢復(fù)。上述事項(xiàng)是預(yù)防腹脹、嘔吐、反流、誤吸的有效方法。當(dāng)發(fā)生反流誤吸時(shí)，應(yīng)將患者置于頭低右側(cè)臥位，扣背、吸引，并連接胃腸減壓。誤吸有導(dǎo)致吸入性肺炎的可能，需要高度重視。

營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，濃度由低到高，逐漸加量，溫度39～42 ℃，推注時(shí)間20 min，容器用后滅菌。食物殘?jiān)哿粼诠軆?nèi)外壁上，細(xì)菌繁殖，會(huì)引起腹瀉，所以應(yīng)每隔2周更換一次胃管［2］。本組病例中腹瀉率發(fā)生較高，需繼續(xù)探索。對(duì)于菌群失調(diào)患者，可鼻飼管注入地衣芽孢桿菌制劑，但所有病例都采取654-2 10 mg雙側(cè)足三里穴位注射，臨床應(yīng)用效果優(yōu)于其他注射法。

長(zhǎng)期臥床、液體不足及流食中纖維素低等都可引起便泌。通過(guò)增加蔬菜、水果汁、進(jìn)行腹部環(huán)形按摩、應(yīng)用開(kāi)塞露等即可解除問(wèn)題。

異丙嗪25 mg，雙側(cè)足三里穴位注射，通過(guò)針的機(jī)械刺激聯(lián)合藥物的作用，并經(jīng)過(guò)經(jīng)絡(luò)擴(kuò)散，可持久發(fā)揮作用，對(duì)于解除頑固性呃逆非常有效。

迄今為止，胃腸道在免疫防御中的地位越來(lái)越受到關(guān)注，鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)維持胃腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能發(fā)揮著重要作用［3］，通過(guò)對(duì)鼻飼潛在風(fēng)險(xiǎn)的探討，意在增強(qiáng)護(hù)理工作的預(yù)見(jiàn)性、科學(xué)性，采取有效的處理方法及護(hù)理干預(yù)措施，減輕鼻飼并發(fā)癥的危害，提高危重患者的搶救成功率。

參考文獻(xiàn)

［1］ 吳國(guó)豪.危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持［J］.臨床外科雜志，2006，14（4）:206.

［2］ 朱玉芹.鼻飼硅膠胃管更換時(shí)間的探討［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2001，16 （12）:712.

［3］ 曹偉新.外科護(hù)理學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:7-85.

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）03-0236-02