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美國(guó)初級(jí)保健的過(guò)去與現(xiàn)在

DAVIES D.美國(guó)初級(jí)保健的過(guò)去與現(xiàn)在[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(19)：2237-2238.[www.chinagp.net]

DAVIES D.Primary care in the United States:yesterday and today[J].Chinese General Practice，2016，19(19)：2237-2238.

近年來(lái)美國(guó)醫(yī)療保健的費(fèi)用越來(lái)越高，原因包括昂貴的新型技術(shù)和藥物的使用、醫(yī)療保健產(chǎn)品和服務(wù)的成本增加、專(zhuān)科醫(yī)療與初級(jí)保健的過(guò)度使用、高行政管理成本、高醫(yī)師費(fèi)用、高醫(yī)療事故成本及人口老齡化趨勢(shì)。為此，我們?cè)絹?lái)越專(zhuān)注于提高初級(jí)保健水平，因?yàn)槌跫?jí)保健可改善服務(wù)的連貫性和可及性，注重預(yù)防，提高人口的健康水平并降低醫(yī)療費(fèi)用。初級(jí)保健能夠?yàn)樗行枨蠛蛦?wèn)題提供進(jìn)入醫(yī)療保健系統(tǒng)的入口；是以人為中心，而不是以疾病為中心；為所有人提供照護(hù)，而不僅限于非常罕見(jiàn)或特殊的情況；能夠協(xié)調(diào)整合醫(yī)療資源，無(wú)論由誰(shuí)、在何處提供照護(hù)；能夠確保每個(gè)人都享受相同高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，無(wú)論是在哪個(gè)地方。

20世紀(jì)初，美國(guó)超過(guò)一半的醫(yī)生為初級(jí)保健醫(yī)生，即全科醫(yī)生，其中許多人畢業(yè)后僅完成了1年的醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)。到20世紀(jì)60年代，相較于專(zhuān)科醫(yī)生，全科醫(yī)生的數(shù)量越來(lái)越少。20世紀(jì)初，47%的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生成為全科醫(yī)生，而到20世紀(jì)60年代時(shí)這個(gè)比例下降至19%。1969年，美國(guó)家庭醫(yī)療委員會(huì)(American Board of Family Practice)成立，家庭醫(yī)學(xué)成為第20個(gè)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)。美國(guó)有悠久的全科醫(yī)學(xué)歷史，但全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)還是相對(duì)較新的。在美國(guó)要想成為醫(yī)生，首先要有4年的本科學(xué)習(xí)獲得學(xué)士學(xué)位，之后有4年的醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)獲得博士學(xué)位，再有3～7年的住院醫(yī)生培訓(xùn)，家庭醫(yī)生的培訓(xùn)一般為3年，并獲得專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的認(rèn)證。初級(jí)保健專(zhuān)業(yè)有4個(gè)領(lǐng)域，包括家庭醫(yī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)、兒科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)，其中家庭醫(yī)學(xué)是基石，其可以幫助我們不斷地搭建起基礎(chǔ)的、以患者為中心的醫(yī)療體系。家庭醫(yī)學(xué)與其他初級(jí)保健專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)對(duì)比：內(nèi)科僅限于成年人，極少婦科，無(wú)產(chǎn)科；兒科僅限于兒童；婦產(chǎn)科僅限于成年女性；家庭醫(yī)學(xué)為缺乏專(zhuān)科醫(yī)生的領(lǐng)域提供醫(yī)療技能，如產(chǎn)科、結(jié)腸鏡檢查等。初級(jí)保健則涵蓋所有的年齡層。

內(nèi)布拉斯加大學(xué)醫(yī)學(xué)中心提供的課程與很多醫(yī)學(xué)院的課程類(lèi)似，我們也在不斷改變課程，以不斷適應(yīng)美國(guó)醫(yī)療保健體系的變化。第1年課程重點(diǎn)是：正常人體解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)。第2年課程重點(diǎn)是：病理狀態(tài)下的人體解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)及病理生理學(xué)。第1年和第2年的輔助課程包括：整合臨床經(jīng)驗(yàn)的小組學(xué)習(xí)和以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)；病史和體格檢查；初級(jí)衛(wèi)生保健和農(nóng)村衛(wèi)生工作經(jīng)驗(yàn)；跨專(zhuān)業(yè)教育，包括與護(hù)理學(xué)、藥學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)、口腔學(xué)間的跨專(zhuān)業(yè)教育。要想有效照護(hù)、降低成本，我們需要的是團(tuán)隊(duì)，應(yīng)聚焦于跨專(zhuān)業(yè)的教育，這正是內(nèi)布拉斯加大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的意義所在。第3年課程為必修指導(dǎo)式臨床輪轉(zhuǎn)，包括內(nèi)科、外科、家庭醫(yī)學(xué)科、兒科、精神病學(xué)科及婦產(chǎn)科。第4年課程為選修指導(dǎo)式臨床輪轉(zhuǎn)，包括內(nèi)科、外科及第3年沒(méi)有輪轉(zhuǎn)到的其他科室。目前內(nèi)布拉斯加大學(xué)醫(yī)學(xué)中心在初級(jí)保健方面做得較好，在初級(jí)保健人才培養(yǎng)方面排名第4位，52%的醫(yī)學(xué)生選擇了初級(jí)保健專(zhuān)業(yè)(家庭醫(yī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)、兒科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué))作為他們未來(lái)的方向。我們盡力保證醫(yī)療教育的高品質(zhì)化，以保證所有的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后能為社區(qū)提供有效的服務(wù)。

2010年的最新資料顯示，美國(guó)約有1/3的醫(yī)生(2 090 000人)目前實(shí)施初級(jí)保健，包括內(nèi)科醫(yī)生90 000人、家庭醫(yī)生70 000人、兒科醫(yī)生59 000人，還有執(zhí)業(yè)護(hù)士56 000人和助理醫(yī)師30 000人。目前基于團(tuán)隊(duì)的初級(jí)保健模式已經(jīng)替代了以醫(yī)生為中心的服務(wù)模式，初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)成員包括醫(yī)生、資深護(hù)士、助理醫(yī)師、藥劑師、社會(huì)工作者、金融顧問(wèn)、營(yíng)養(yǎng)師、健康教練等。只有以團(tuán)隊(duì)的形式出現(xiàn)，才能真正地全方位了解患者的需要，才能給患者提供更高水平的醫(yī)療保健服務(wù)。團(tuán)隊(duì)中每個(gè)成員都有其指定的特定角色，不能忽略任何人，而且每個(gè)人都要以最高的標(biāo)準(zhǔn)要求自己，同時(shí)接受最高水平的培訓(xùn)。對(duì)于初級(jí)保健提供者來(lái)講，最為重要的一點(diǎn)是要保證患者的安全。作為所有患者照護(hù)的聯(lián)絡(luò)點(diǎn)，初級(jí)保健提供者處在最佳的位置上，能夠評(píng)估和影響整體的照護(hù)水平；要建立并更新電子健康檔案，需要訪問(wèn)準(zhǔn)確的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)；實(shí)行基于照護(hù)價(jià)值的報(bào)酬，包括照護(hù)質(zhì)量、患者體驗(yàn)及醫(yī)療服務(wù)成本；實(shí)行基于質(zhì)量與安全的轉(zhuǎn)院；非常符合衛(wèi)生系統(tǒng)中首席醫(yī)療官的角色。另外我認(rèn)為，初級(jí)保健事實(shí)上改變了醫(yī)學(xué)教育，包括跨專(zhuān)業(yè)教育課程、如何在團(tuán)隊(duì)中工作、循證醫(yī)學(xué)、評(píng)估和實(shí)施質(zhì)量、健康的社會(huì)決定因素、健康傳播工具等方面。

初級(jí)保健是目前有效的醫(yī)療保健系統(tǒng)，中國(guó)正在朝著這個(gè)方向前進(jìn)，這不僅會(huì)影響中國(guó)，還會(huì)影響全世界。家庭醫(yī)學(xué)是非常重要的，感謝各位有勇氣加入家庭醫(yī)學(xué)這個(gè)專(zhuān)業(yè)，希望我們能改變世界各地的醫(yī)療現(xiàn)狀，給社區(qū)完美的健康！

(原文PPT見(jiàn)本刊官網(wǎng)，網(wǎng)址為http://www.chinagp.net)

(本文編輯：崔沙沙)

Primary Care in the United States:Yesterday and Today Dele Davies

【關(guān)鍵詞】初級(jí)保健；全科醫(yī)療；美國(guó)

【Key words】Primary care;General practice;United States

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.001

·全科醫(yī)學(xué)工作瞭望·

【編者按】2016年3月，由《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》雜志社承辦的第三屆海峽兩岸全科醫(yī)學(xué)大會(huì)暨海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第三屆學(xué)術(shù)年會(huì)在深圳隆重召開(kāi)，會(huì)議主題為“提升全科醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)”。此次大會(huì)云集了世界各國(guó)的專(zhuān)家、教授，在全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展和學(xué)術(shù)成果展示方面進(jìn)行了深刻的探討。本期重點(diǎn)報(bào)道了美國(guó)內(nèi)布拉斯加大學(xué)醫(yī)學(xué)中心副校長(zhǎng)Dele Davies、香港大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)及基層醫(yī)療學(xué)系主任林露娟在大會(huì)上的演講內(nèi)容，主題分別為“美國(guó)初級(jí)保健的過(guò)去與現(xiàn)在”“香港全科醫(yī)療體系在香港大學(xué)深圳醫(yī)院的實(shí)踐”，敬請(qǐng)關(guān)注！

本文作者：Vice Chancellor for University of Nebraska Medical Center in United States(美國(guó)內(nèi)布拉斯加大學(xué)醫(yī)學(xué)中心副校長(zhǎng))