滕　晶　張　筱

山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東　濟(jì)南　250014

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醫(yī)學(xué)教育

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)研究生臨床能力培養(yǎng)模式的思考

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山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250014

從培養(yǎng)中醫(yī)人才的角度,針對(duì)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)研究生臨床基礎(chǔ)、課程學(xué)習(xí)、臨床實(shí)習(xí)等方面的現(xiàn)狀，分析研究生目前臨床能力培養(yǎng)存在的問題，從理論課程、理論知識(shí)與臨床技能結(jié)合及在臨床環(huán)境中實(shí)踐等方面培養(yǎng)改進(jìn)研究生的臨床技能培養(yǎng)模式，提升臨床思維能力及臨床操作技能。

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)；研究生；臨床能力；培養(yǎng)模式

隨著中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育改革的不斷發(fā)展和醫(yī)療體制改革的不斷深入，以往的中醫(yī)研究生臨床教學(xué)模式已不能完全適應(yīng)目前社會(huì)形勢(shì)的發(fā)展要求。中醫(yī)研究生教育的主要目的是為了培養(yǎng)具有較高的臨床實(shí)踐能力以適應(yīng)社會(huì)需要的高層次應(yīng)用型人才，臨床教學(xué)是研究生培養(yǎng)的關(guān)鍵部分，也是培養(yǎng)適應(yīng)社會(huì)需要的中醫(yī)人才的重要路徑。思索能夠與現(xiàn)代化中醫(yī)發(fā)展相適應(yīng)的研究生培養(yǎng)模式，不僅有利于中醫(yī)學(xué)的繼承與發(fā)展，還可以提高科研隊(duì)伍的綜合素質(zhì)和中醫(yī)臨床能力的總體水平。目前的中醫(yī)研究生臨床教學(xué)模式還不夠完善，存在著一些問題，主要表現(xiàn)在大多的培養(yǎng)都重視理論基礎(chǔ)，輕視臨床實(shí)踐，這與長期以來的中醫(yī)教學(xué)模式有關(guān)，導(dǎo)致學(xué)生畢業(yè)之后臨床能力水平相對(duì)不足，因此，思考研究能夠適應(yīng)中醫(yī)人才培養(yǎng)所需要的研究生培養(yǎng)模式，對(duì)于提高中醫(yī)臨床人才的綜合能力具有重要的意義。

1　中醫(yī)內(nèi)科學(xué)研究生培養(yǎng)現(xiàn)狀分析

1.1臨床基礎(chǔ)目前中醫(yī)藥院校研究生大多來自全國不同等級(jí)院校的應(yīng)屆本科畢業(yè)生,因?yàn)闅v年來研究生招考模式比較偏重于理論考試的成績,使得大部分研究生在本科學(xué)習(xí)的階段注重考研而有意縮短臨床實(shí)習(xí)的時(shí)間，甚至放棄了臨床實(shí)習(xí)的機(jī)會(huì)，這就直接導(dǎo)致了臨床技能水平參差不齊,但是總體臨床能力較弱，在實(shí)際運(yùn)用所學(xué)到的知識(shí)方面存在著一些與理論脫節(jié)的問題，以致于在研究生臨床轉(zhuǎn)科階段臨床技能鏈接不上。

1.2課程設(shè)置研究生進(jìn)入學(xué)校后，一般要先接受半年至一年的課程學(xué)習(xí)，這些課程除了醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)英語等公共課程之外，其他的專業(yè)課程安排大多還停留在重復(fù)本科教育階段的單一病種課程模式，與實(shí)際的臨床情況并不相符；另外，課堂教學(xué)仍以灌輸式的講授方式為主,教師始終是課堂教學(xué)的主角,學(xué)生的主動(dòng)性仍然受到很大的限制,在學(xué)習(xí)過程中無法直觀、形象地將理論與臨床聯(lián)系,學(xué)生的積極性不能被充分發(fā)揮和調(diào)動(dòng)起來，也限制了學(xué)生中醫(yī)臨床辨證思維能力的形成和實(shí)踐能力的培養(yǎng)[1]，直接造成中醫(yī)課程臨床理論與臨床實(shí)踐脫節(jié)。

1.3臨床實(shí)習(xí)研究生在理論學(xué)習(xí)階段結(jié)束后，大部分將進(jìn)入臨床，按照住院醫(yī)師的培養(yǎng)方式進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，參加本學(xué)科和相關(guān)學(xué)科的臨床實(shí)踐，要求在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的相關(guān)三級(jí)學(xué)科科室、急診和輔助科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，每科1～2個(gè)月，輪轉(zhuǎn)期間每周都有跟師門診。但是在輪轉(zhuǎn)期間，醫(yī)院每個(gè)科室的病床數(shù)以及帶教老師的人數(shù)都是有限的，研究生沒有處方權(quán)，也缺乏經(jīng)驗(yàn)，一般無法獨(dú)立的管理病號(hào)。很多學(xué)生都是抱著看一看的心態(tài)在病房里寫寫病歷，很少有能親自動(dòng)手實(shí)施操作的機(jī)會(huì)，學(xué)生的獨(dú)立能力的發(fā)揮受到了極大的限制，導(dǎo)致研究生的臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)受到嚴(yán)重影響。另外，我國目前醫(yī)患關(guān)系比較緊張，帶教老師往往不敢放手讓學(xué)生獨(dú)立去處理問題以免產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。種種原因，以致研究生在臨床實(shí)踐中自己動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)明顯減少，研究生的臨床技能也得到很好的發(fā)揮。

2　思考

近年來研究生招生規(guī)模逐漸擴(kuò)大，尤其臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的招生比例提高，目前全國各高等中醫(yī)藥院校中醫(yī)教育的培養(yǎng)模式與社會(huì)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需求相差甚遠(yuǎn)，已經(jīng)不能完全適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展需要，也不能滿足現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)人才的成長和人的全面發(fā)展需求[2]。如何進(jìn)一步提高中醫(yī)內(nèi)科學(xué)研究生的臨床能力，解決目前研究生培養(yǎng)模式中的問題，已成為研究生培養(yǎng)的關(guān)鍵所在。針對(duì)研究生目前培養(yǎng)的現(xiàn)狀，提出了以下方面的具體改進(jìn)。

2.1提高理論課程培養(yǎng)的質(zhì)量中醫(yī)學(xué)在歷代醫(yī)家與疾病斗爭(zhēng)的過程中形成了自己獨(dú)特的診病模式，其中的核心就是四診，包括望、聞、問、切。只有正確的運(yùn)用四診，醫(yī)生才可以在感官所及的范圍內(nèi)，直觀準(zhǔn)確地獲取患者的信息，從而對(duì)疾病進(jìn)行分析綜合，及時(shí)作出明確的判斷。四診作為中醫(yī)最基本、最重要的臨床診病手段，對(duì)于研究生的臨床基礎(chǔ)技能的奠定是十分重要的。因此，針對(duì)目前培養(yǎng)情況，應(yīng)篩選適合研究生水平的教科書，結(jié)合多年來的教學(xué)改革經(jīng)驗(yàn)，重新設(shè)定形成新的以四診為核心的中醫(yī)內(nèi)科臨床技能教學(xué)大綱、教案，由專家每周進(jìn)行授課，強(qiáng)化理論知識(shí)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)課堂互動(dòng)，努力提高學(xué)生課堂積極性；演示臨床典型案例，結(jié)合學(xué)到的知識(shí)，再現(xiàn)情境，使學(xué)生切身融入其中，從腦海中形成認(rèn)知，熟悉掌握各種診法的典型表現(xiàn)以及臨床意義；定時(shí)放映以中醫(yī)四診為核心的教學(xué)視頻，按其操作步驟規(guī)范學(xué)生的技能操作，讓學(xué)生加深印象，熟悉四診基本技能的操作規(guī)范。

2.2加強(qiáng)理論知識(shí)與臨床技能的結(jié)合利用脈象儀、舌診儀等中醫(yī)四診輔助器材使學(xué)生反復(fù)體會(huì)四診的信息特征，讓學(xué)生進(jìn)一步從實(shí)踐中理解、消化、吸收所學(xué)到的理論知識(shí)；在帶教老師的指導(dǎo)下組員之間模擬中醫(yī)診療場(chǎng)景，進(jìn)行組內(nèi)、組間問題探討和臨床技能演練，掌握臨床望、聞、問、切等具體操作流程及其代表的臨床意義。由帶教老師按簡單到復(fù)雜的原則挑選典型案例，研究生參與病案討論，輪流提出自己的意見并分析自己的思路，通過討論，學(xué)生不僅可以對(duì)某種病例掌握比較全面的診斷步驟，而且討論還能培養(yǎng)學(xué)生如何簡短清晰地表達(dá)自己的思路。在老師的指導(dǎo)下，學(xué)生對(duì)病人的臨床資料進(jìn)行分析綜合，從而對(duì)疾病當(dāng)前的病位、病因、病性及邪正對(duì)比等本質(zhì)作出判斷，并概括出完整證名，為立法處方提供依據(jù)。這樣可以重點(diǎn)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生運(yùn)用自己所學(xué)到的理論知識(shí)分析病例和解決臨床問題的能力，是提升學(xué)生獨(dú)立思考能力的重要措施，是將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)際能力的重要環(huán)節(jié)。由于在實(shí)際情況中，臨床患者的病情往往是錯(cuò)綜復(fù)雜的，不像教科書中所講的那么單一，需要同時(shí)運(yùn)用多個(gè)學(xué)科的知識(shí)，不僅可以鍛煉學(xué)生分析各種檢查、檢驗(yàn)的結(jié)果，根據(jù)辨證依據(jù)提出診斷及治療方案的能力，還可以讓他們學(xué)會(huì)對(duì)臨床復(fù)雜病例進(jìn)行全方面多角度的分析思考，促進(jìn)臨床思維模式的形成。通過反復(fù)的理論知識(shí)的實(shí)踐，在腦海中形成中醫(yī)臨床技能的運(yùn)用意識(shí)，加強(qiáng)練習(xí)，使理論知識(shí)與臨床技能融會(huì)貫通。

2.3在實(shí)踐環(huán)境中提高臨床技能

2.3.1在醫(yī)院環(huán)境中在學(xué)生掌握了一定的理論與操作技能后，安排研究生到中醫(yī)內(nèi)科病房進(jìn)行科室輪轉(zhuǎn)，分配研究生系統(tǒng)管理病床，安排醫(yī)師二線督導(dǎo)，研究生首先獨(dú)自接診新入院患者，予以實(shí)地臨床技能操作、畫出辨證論治路線圖，并在辨證論治后提出自己的診治意見，開立醫(yī)囑與處方，由帶教老師查看后進(jìn)行分析，指出錯(cuò)誤，并提出修改建議，在真正的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)自己的不足，改正自己的缺點(diǎn)。這樣使學(xué)生置身于現(xiàn)實(shí)醫(yī)療情景之中，自然而然地鍛煉出了學(xué)生的臨床思維模式，使學(xué)生養(yǎng)成獨(dú)立思考的好習(xí)慣；而臨床工作中接收、處理患者的思維過程，可以鞏固學(xué)生對(duì)于各種不同病證的確切認(rèn)知，熟悉臨床工作的詳細(xì)流程，可以進(jìn)一步使基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)融會(huì)貫通，并且靈活地運(yùn)用于研究生的臨床實(shí)踐中，進(jìn)一步提高研究生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決臨床問題的綜合能力，同時(shí)還可提升學(xué)生的臨床工作水平及與患者和諧溝通的能力，使他們達(dá)到可以獨(dú)立處理一些常見疾病的培養(yǎng)目標(biāo)。

2.3.2在社區(qū)環(huán)境中隨著人民生活方式的改善和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，人們對(duì)自身健康的重視程度逐漸提升，對(duì)防病治病的認(rèn)識(shí)逐步深化，醫(yī)療保健從個(gè)體向群體改變，而目前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才緊缺，就為研究生提供了很好的實(shí)踐環(huán)境。與醫(yī)院實(shí)踐側(cè)重點(diǎn)不同，社區(qū)實(shí)踐中更注重的是健康知識(shí)普及與預(yù)防保健，可以在實(shí)踐中掌握預(yù)防醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)以及臨床技能，增強(qiáng)與基層群眾溝通交流的能力，提升群眾對(duì)疾病的防范意識(shí)，以求達(dá)到“治未病”，與在醫(yī)院實(shí)踐中的“治已病”相互彌補(bǔ)。

因此，在學(xué)生有了一定的臨床能力基礎(chǔ)后，安排學(xué)生進(jìn)入社區(qū)，利用中醫(yī)臨床操作技能進(jìn)行健康普查，使學(xué)生獲得更多的練習(xí)臨床操作的機(jī)會(huì)，進(jìn)一步使學(xué)生得到更大的鍛煉，對(duì)操作更加得心應(yīng)手；對(duì)常見疾病進(jìn)行宣傳教育和生活指導(dǎo)，以熟練四診技能操作規(guī)范，加強(qiáng)系統(tǒng)診療概念，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐結(jié)合，強(qiáng)化認(rèn)知。鍛煉學(xué)生與社區(qū)居民的交流，培養(yǎng)學(xué)生的臨床溝通技能。

3　結(jié)語

我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展對(duì)中醫(yī)內(nèi)科研究生動(dòng)手能力的要求日趨提高，研究生臨床技能的培養(yǎng)質(zhì)量直接關(guān)系到研究生今后從事臨床工作的能力及為廣大群眾服務(wù)的質(zhì)量，只有從根本上認(rèn)識(shí)到研究生培養(yǎng)過程中存在的問題，找到相應(yīng)的對(duì)策及方案，不斷提高、創(chuàng)新與改革，才能培養(yǎng)出高質(zhì)量、高素質(zhì)、高層次的中醫(yī)優(yōu)秀人才，才能適應(yīng)高科技發(fā)展的要求，適應(yīng)新世紀(jì)對(duì)人才的要求，從而推動(dòng)中醫(yī)研究生教育工作不斷完善[3]，才能使中醫(yī)得以更好的繼承與發(fā)展。

[1]滕晶. 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下多向互動(dòng)式《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)改革的探討[J]. 山西中醫(yī),2010,02:57-58.

[2]章新友,王思民. 對(duì)中醫(yī)學(xué)本科教育人才培養(yǎng)模式的新思考[J]. 中醫(yī)教育,2009,01:33-35.

[3]李先強(qiáng),劉喆,董文堯. 論中醫(yī)臨床研究生人才培養(yǎng)模式探索與實(shí)踐[J]. 中西醫(yī)結(jié)合研究,2012,03:167-168.

(編輯：梁志慶)

Thinking on the Cultivation Mode of Clinical Ability of the Postgraduate Students of Internal Medicine of Traditional Chinese Medicine

TENG JingZHANG Xiao

Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250014,China

From the perspective of cultivating talents of traditional Chinese medicine,aiming at the status quo,that is the clinical base,course and clinical practice of graduate students of internal medicine of traditional Chinese medicine,this text analyses problems existing in the graduate students’ clinical ability.Form the incorporation of theory course, theoretical knowledge and clinical skills,and in the clinical situation of practice,this text aims at cultivate graduate student’s training mode of clinical skills and to improve clinical thinking ability and clinical skills.

Internal Medicine of Traditional Chinese Medicine;Clinical Ability;Cultivation Mode

201-05-23

1.“實(shí)訓(xùn)-應(yīng)用-評(píng)價(jià)”三位一體式中醫(yī)內(nèi)科學(xué)研究生臨床技能培養(yǎng)模式的研究，2014年山東省研究生教育創(chuàng)新計(jì)劃資助項(xiàng)目(SDYY14113)；2.基于“賽式驅(qū)動(dòng)”構(gòu)建中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床應(yīng)用型人才培養(yǎng)模式的研究,2015年省高等醫(yī)學(xué)教育科研規(guī)劃課題(YJKT201552)。

滕晶(1972-)，女，漢族，碩士生導(dǎo)師,博士，主要從事中醫(yī)臨床教學(xué)與腦病證治規(guī)律的研究。E-mail:tengjing1972@163.com

R-05

A

1007-8517(2016)16-0122-02