浦明昇(上海建工醫(yī)院麻醉科,上海 200083)
全麻后術(shù)中過敏性休克1例
浦明昇
(上海建工醫(yī)院麻醉科,上海 200083)
全麻;術(shù)中;過敏性休克
患者女性,57歲,57 kg。因左腎上極腫瘤擬在全麻下行左腎上極腫瘤切除術(shù)。既往無心、肺、肝、腎等重要臟器疾病史,一般情況良好,實驗室檢查無明顯異常,有氨芐青霉素過敏史,平時口服頭孢類抗生素無不良反應(yīng)。進入手術(shù)室后開放靜脈,常規(guī)無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏氧飽和度監(jiān)護,靜脈注射咪達唑侖2 mg、芬太尼0.1 mg、丙泊酚120 mg、順阿曲庫銨10 mg誘導后氣管插管,插管后生命體征平穩(wěn),插管后20 min頭孢呋辛鈉1.5 g加入0.9%氯化鈉100 mL靜滴,于頭孢呋辛鈉滴注結(jié)束,氣管插管后45 min,手術(shù)開始,進入腹腔,患者血壓劇烈下降,由120/70 mm Hg下降至55/30 mm Hg,心率增快,最快時120次/分,氣道壓稍增高,兩肺聽診呼吸音清,對稱,未聞及明顯干濕啰音,患者已補液體乳酸鈉林格氏液250 mL、羥乙基淀粉500 mL、氯化鈉100 mL,立即暫停手術(shù),減淺麻醉深度,給予麻黃素10 mg靜注,同時加快補液速度,血壓無明顯好轉(zhuǎn),再次給予麻黃素10 mg、血壓65/40 mm Hg,多巴胺20 mg加入0.9%氯化鈉100 mL靜脈滴注,血壓僅維持在70/40 mm Hg左右,難以恢復正常。檢查頭面部胸背部未見明顯皮疹,排除麻醉過深、容量不足和手術(shù)因素引起血壓劇烈波動,血管活性藥物麻黃素和多巴胺治療效果不佳,考慮頭孢呋辛鈉引起過敏性休克可能,立即給予腎上腺素1 mg加入0.9%氯化鈉100 mL靜滴,甲強龍40 mg靜注,腎上腺素靜滴至0.5 mg時,血壓恢復正常105/61 mm Hg,心率90次/分,氣道阻力恢復正常??菇M胺類藥撲爾敏10 mg肌注。加深麻醉,準備手術(shù),血壓有輕度下降至85/46 mm Hg,腎上腺素持續(xù)緩慢靜滴,再次給予甲強龍40 mg靜注,血壓維持在100/60 mm Hg水平,生命體征平穩(wěn),繼續(xù)手術(shù),手術(shù)順利,手術(shù)結(jié)束前停止腎上腺素靜滴,腎上腺素靜滴總量1.2 mg,手術(shù)結(jié)束后,神志清醒、呼之能應(yīng),呼吸恢復,反射、肌張力恢復,吸清分泌物拔管,經(jīng)麻醉恢復室嚴密觀察2 h無不良反應(yīng),返回病房后繼續(xù)觀察,手術(shù)后不再使用頭孢呋辛鈉,患者未再次出現(xiàn)過敏反應(yīng)和過敏性休克,術(shù)后隨訪無不良反應(yīng),1周后痊愈出院。
過敏性休克是人體對某些生物制品或藥品(如青霉素、含碘對比劑)過敏而產(chǎn)生的一種既罕見又嚴重的急性全身性過敏性反應(yīng)。是由于速發(fā)型抗原抗體反應(yīng)中所釋放的組織胺、血清素和其他的血管活性物質(zhì)所引起的血管舒縮功能紊亂,血管壁滲透性增加、血漿外滲,血容量驟減,組織灌注不足而引起休克,同時常伴喉頭水腫、氣管痙攣、肺水腫等。主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹;呼吸困難、胸悶、咳嗽;腹痛、惡心、嘔吐;頭暈、面色蒼白,嚴重者迅速進入休克狀態(tài)。如不及時搶救,將導致嚴重后果,甚至死亡。
全身麻醉術(shù)中患者處于麻醉狀態(tài),患者沒有主訴,并且肢體被束縛,全身遮蓋無菌鋪巾,很難早期發(fā)現(xiàn)過敏表現(xiàn)。過敏性休克大多發(fā)生在用藥后的30 min內(nèi)[1],全麻后過敏性休克患者主要表現(xiàn)為循環(huán)衰竭血壓驟降、心率增快,發(fā)生速度快,來勢兇猛,對血管活性藥物反應(yīng)差。若不及時搶救,可危及生命。腎上腺素是過敏性休克主要的搶救用藥??朔楸运枷耄^敏具有突發(fā)性和多樣性,特別是高敏體質(zhì)患者,提高警惕,引起重視,麻醉醫(yī)師在麻醉期間密切觀察患者生命體征,發(fā)現(xiàn)異常及時處理。全麻后術(shù)中一旦發(fā)生難以糾正的血壓劇降、心率增快等休克癥狀,排除麻醉深度、容量、手術(shù)因素后應(yīng)考慮過敏性休克的可能。一旦發(fā)生過敏性休克,必須當機立斷,不失時機地積極處理:停用可疑藥物,立即使用腎上腺素,但不能應(yīng)用心肺復蘇的劑量(如1 mg,iv)來搶救過敏性休克,因為心肺復蘇是驟停心律,而變態(tài)反應(yīng)有灌注心律。在1992、2000及2005年《心肺復蘇指南》中均有明確敘述,二者劑量不同,切不可混淆,需遵照國際規(guī)范化劑量[2]。靜注時應(yīng)從小劑量開始,以免引起嚴重高血壓、心律失?;蛐氖依w顫。腎上腺皮質(zhì)激素對抗過敏及升高血壓甚為有效。每次可用地塞米松10~20 mg肌注或靜脈推注,甲基強的松龍100~300 mg,靜脈注射。迅速補充有效血容量以維持組織灌注。必須及早注射抗組織胺類藥物如異丙嗪25~50 mg或撲爾敏10~20 mg肌注或加入輸液中靜滴。積極處理過敏性休克同時暫停手術(shù),待患者生命體征平穩(wěn)后,盡快完成手術(shù)。過敏性休克搶救成功患者還需要觀察觀察較長時間,有的患者(高達20%)在1~8 h內(nèi)癥狀可復發(fā),兩次發(fā)作之間可無癥狀。據(jù)報道,雙相反應(yīng)可在發(fā)病后長達36 h。有研究報道,治療后無癥狀持續(xù)4 h可出院,如果病情嚴重或有其他問題,需要觀察更長時間[2]。
術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素應(yīng)引起麻醉醫(yī)師足夠重視,應(yīng)該根據(jù)患者情況選擇,盡量選擇較少引起過敏的藥物,盡量避免術(shù)中出現(xiàn)過敏反應(yīng)[3-8]??股卦诨颊呱w征平穩(wěn)情況下使用,不宜在麻醉誘導期間使用。
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1671-8194(2016)23-0203-01