袁玉娟綜述，穆葉賽·尼加提審校

?

紅細(xì)胞微粒與急性冠狀動(dòng)脈綜合征關(guān)聯(lián)性

袁玉娟綜述，穆葉賽·尼加提審校

摘要近年來全球致死和致殘的主要原因發(fā)生了重要變化，缺血性心臟病由第四位上升到第一位，而缺血性心臟病中致死性最強(qiáng)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征，近幾年來發(fā)病率逐年升高。現(xiàn)在醫(yī)學(xué)證明微粒(Microparticles 微粒)與多種生物活動(dòng)有關(guān)，比如血栓形成、炎癥反應(yīng)、血管功能和免疫功能，微粒具有促進(jìn)炎癥反應(yīng)和激活凝血系統(tǒng)的作用，是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上缺血的重要原因。有研究提示，冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊繼發(fā)病理改變時(shí)，斑塊內(nèi)的微小血管破裂，紅細(xì)胞微粒由此產(chǎn)生。

關(guān)鍵詞綜述；紅細(xì)胞微粒；動(dòng)脈粥樣硬化;急性冠狀動(dòng)脈綜合征

近年來心血管病的發(fā)病率逐年升高，來自全國疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，我國心血管病占總死亡的比例從37.5%上升至40.7%，在各種類型的心血管病中，缺血性心臟病的死亡率上升趨勢(shì)最為明顯，從2004年的71.2/10萬上升至2010年的92.0/10萬，年均上升幅度為5.05%[1]，缺血性心臟病中致死性最強(qiáng)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)，近幾年來發(fā)病率逐年升高。ACS的發(fā)病急、病情重，往往導(dǎo)致患者因急性心肌缺血而死亡，1/2的心血管死亡原因歸結(jié)為ACS。隨著冠心病的診療指南的廣泛推廣、冠狀動(dòng)脈介入術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)日益完善，以及多種抗血小板及抗凝藥物的聯(lián)合應(yīng)用大大降低血栓事件的發(fā)生率，但是粥樣硬化斑塊基礎(chǔ)上形成血栓的分子生物學(xué)機(jī)制仍不清楚。近幾年的研究，科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)血栓的形成不僅與血小板、內(nèi)皮細(xì)胞、組織因子（TF）有關(guān)，而且還發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化病灶局部及斑塊發(fā)生破裂的冠狀動(dòng)脈局部血液中存在促凝血活性的微粒，這些發(fā)現(xiàn)表明微粒在粥樣斑塊破裂后血栓形成中可能起到很重要的作用，繼而導(dǎo)致ACS的發(fā)生和發(fā)展。本文就微粒結(jié)構(gòu)、紅細(xì)胞微粒產(chǎn)生、清除機(jī)制以及與ACS關(guān)聯(lián)性進(jìn)行闡述，以其為后續(xù)深入研究提供基礎(chǔ)。

1　ACS

ACS是冠心病的一個(gè)亞型，其包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死，UA的發(fā)生與冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，刺激冠狀動(dòng)脈痙攣而導(dǎo)致缺血加重。ST段抬高型心肌梗死的發(fā)生是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，血栓形成使管腔閉塞，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。非ST段抬高型心肌梗死是冠狀動(dòng)脈一過性痙攣引起的心肌血供急劇減少而導(dǎo)致心肌壞死。許多研究證明在冠心病、中風(fēng)、糖尿病患者、肺動(dòng)脈高壓和系統(tǒng)性高血壓以及高甘油三脂血癥的患者中微粒的數(shù)量明顯增加[2]。有研究結(jié)果提示微粒的數(shù)量在ACS的患者體內(nèi)高于正常人群[3]。有一項(xiàng)研究證明相比健康人群，UA和急性心肌梗死的患者體內(nèi)紅細(xì)胞微粒和血小板微粒水平顯著提高[4]，這些均提示ACS與微粒有著密切關(guān)系。

2　微粒的形成

微粒是細(xì)胞膜磷脂酰絲氨酸由細(xì)胞內(nèi)層進(jìn)入外層，以出芽的方式從細(xì)胞膜脫落形成的磷脂囊泡，其直徑在0.1～1 μm，微粒來源包括血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等[5]，它的數(shù)量完全取決于各種刺激比如細(xì)胞的激活或者凋亡。1967 年Haematol等第一次發(fā)現(xiàn)微粒[6]，當(dāng)時(shí)被描述成一種細(xì)胞碎片，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明微粒與多種生物活動(dòng)有關(guān)，比如血栓和止血、炎癥反應(yīng)、血管功能和免疫功能，甚至是通過微粒表面蛋白的傳遞來完成細(xì)胞之間的交流，微粒具有促進(jìn)炎癥反應(yīng)和激活凝血系統(tǒng)的作用，是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上缺血的重要原因[7]。在健康人群的血液里我們也檢測(cè)到微粒[2]，它可以提高多種疾病的血栓危險(xiǎn)性。在血管損傷局部或不穩(wěn)定斑塊部位，都可產(chǎn)生和聚集大量的微粒，同時(shí)導(dǎo)致血漿中微粒的顯著增加。

3　微粒的檢測(cè)

目前很多研究證實(shí)微粒不只是細(xì)胞膜的磷脂脫落物，而且是帶有來源細(xì)胞的多種生物學(xué)特性——攜帶和具有多種重要的生物學(xué)活性分子的“載體”[8]，因此監(jiān)測(cè)血液中微粒水平和來源有助于監(jiān)測(cè)病情、指導(dǎo)治療與療效判斷。

檢測(cè)微粒常用的方法是流式細(xì)胞儀（FACS）、酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）、固態(tài)俘獲技術(shù)等。其中，ELISA因其檢測(cè)包含了一些可溶性的糖蛋白而干擾檢測(cè)結(jié)果，固態(tài)俘獲技術(shù)因俘獲過程中如果遇到可溶解的抗原，會(huì)使檢測(cè)到的微粒水平將比實(shí)際水平降低。FACS是因其自身優(yōu)點(diǎn)成為當(dāng)今定量與定性檢測(cè)微粒中使用最為普遍的一種方法[9]。

4　血小板微粒和內(nèi)皮細(xì)胞微粒與ACS的關(guān)聯(lián)性

血小板微?？梢哉掣皆跊]有功能的內(nèi)皮上，使膠原纖維暴露，同時(shí)也黏附在巨噬細(xì)胞上，從而啟動(dòng)和促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。血小板微粒同時(shí)也可以作為血小板激活的一種監(jiān)測(cè)[10]。激活的血小板和循環(huán)中的微粒表面有著豐富的促凝磷脂，它可以使特異性的凝血酶聚集。血小板微粒表面有豐富的糖蛋白（GPIIb/IIIa），可導(dǎo)致血小板的粘附、聚集，進(jìn)一步導(dǎo)致血小板血栓的形成[11]。Sinauridze等[12]的研究結(jié)果表明血小板來源的微粒其特異的促凝血活性比活化狀態(tài)的血小板高出50～100倍。有研究提示微粒表面的磷脂不僅有助于凝血酶復(fù)合物的形成，而且有助于提高組織因子的功能從而啟動(dòng)凝血過程[13]。Skeppholm等[14]對(duì)51例ACS患者和61例健康者為對(duì)照組研究發(fā)現(xiàn)，血小板微粒濃度及血小板活化狀態(tài)與ACS相關(guān)。Giannopoulos等[15]使用流式細(xì)胞儀檢測(cè)心肌梗死患者急性期體內(nèi)的血小板微粒，血小板微粒并無明顯的升高，這就意味著血小板微粒在其過程中并無重要的意義，也就象征著其與疾病嚴(yán)重性以及診斷疾病的關(guān)聯(lián)性極其微弱，可見血小板微粒在心血管疾病中的作用備受爭議，就血小板微粒與臨床事件的發(fā)生是否有著關(guān)聯(lián)這點(diǎn)，并不能排除心肌梗死患者在被診斷后進(jìn)行了強(qiáng)化抗血小板治療的干擾因素。

內(nèi)皮微粒：許多研究發(fā)現(xiàn)通過組織內(nèi)的腫瘤壞死因子-a （TNF-a）、脂多糖以及氧化的低密度脂蛋白的刺激可以使人類臍靜脈內(nèi)的內(nèi)皮細(xì)胞釋放微粒，其表面表達(dá)著磷脂。內(nèi)皮微粒可以縮短血小板凝血的時(shí)間，其原理依賴于VIIa/TF復(fù)合物。同時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮微?？梢蕴岣哐“宓木奂?。在ACS時(shí)，不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)性的病理改變，微粒進(jìn)一步促進(jìn)血小板血栓的形成[5]。我國一項(xiàng)研究提示，老年ACS患者血漿EMP水平明顯升高，且升高水平與冠狀動(dòng)脈病變程度及合并糖尿病有關(guān)，提示老年ACS患者血管內(nèi)皮功能受損，合并糖尿病可加重內(nèi)皮功能障礙[16]。

5　紅細(xì)胞微粒

冠狀動(dòng)脈疾病是涉及動(dòng)脈的病理過程，過去大量研究證明血液中的很多成份，如抗凝物質(zhì)、纖維因素、炎癥細(xì)胞以及血小板微粒都在冠心病的發(fā)生發(fā)展中有著很重要的地位[17，18]，但是作為血液成分中的紅細(xì)胞在ACS患者體內(nèi)的作用得到的關(guān)注并不多。有人從頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)患者的頸動(dòng)脈斑塊和血漿中提取微粒后發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中所分離出的細(xì)胞來源與血漿微粒不同，大多數(shù)斑塊微粒來源于白細(xì)胞，提示斑塊局部存在炎癥反應(yīng)，斑塊中同時(shí)還有源于紅細(xì)胞的微粒，提示斑塊內(nèi)部還有小血管破裂，與斑塊微粒相反，血漿微粒主要源于血小板[19]。斑塊和血漿微粒均暴露組織因子并產(chǎn)生凝血酶，但是這種活性在斑塊分離的微粒比血漿微粒高2倍，反映了微粒分類對(duì)致血栓性的影響。

5.1紅細(xì)胞微粒的形成

正常的紅細(xì)胞的骨架組成其較大的表面積，它可以使紅細(xì)胞在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中有超強(qiáng)可塑變形性。在生理?xiàng)l件下，紅細(xì)胞膜磷脂分布為不對(duì)稱性。紅細(xì)胞通過微小囊泡的形式釋放微粒。

紅細(xì)胞在經(jīng)歷有害刺激比如細(xì)胞膜氧化、損傷以胞吐形成微粒。在細(xì)胞激活或者凋亡后大量的磷脂酰絲氨酸快速的外移，從而使得磷脂丟失而導(dǎo)致原來的中性細(xì)胞膜變成負(fù)性，從而破壞細(xì)胞膜與細(xì)胞骨架蛋白之間的物質(zhì)交流，此時(shí)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性直接受到影響，其變的僵硬，容許產(chǎn)生和釋放微粒[20]。在紅細(xì)胞的壽命里，紅細(xì)胞將近丟失總血紅蛋白的20%，通過小囊泡的釋放，使紅細(xì)胞的體積與其表面積接近。微粒的產(chǎn)生貫穿紅細(xì)胞整個(gè)壽命之中，各種形式的刺激都能激活紅細(xì)胞，比如剪切力、補(bǔ)體攻擊、氧化應(yīng)激以及凋亡前的刺激[20]。

微粒的形成是屬于紅細(xì)胞老化的整個(gè)過程中的一個(gè)不可缺少的部分。到目前為止有兩種紅細(xì)胞老化的模式，eryptosis模式就是類似于有核細(xì)胞的凋亡，它可以被看作紅細(xì)胞對(duì)各種外力的應(yīng)答，然而Band3區(qū)帶群組模式可以解釋生理性的紅細(xì)胞老化[21]。所有的模式都有著相似的結(jié)果那就是導(dǎo)致區(qū)域3的調(diào)整從而引起內(nèi)部小葉的微觀環(huán)境的干擾，這將會(huì)使細(xì)胞膜與細(xì)胞骨架之間的平衡更為緊張，由此產(chǎn)生微小囊泡。

5.2 紅細(xì)胞微粒成份

既往有過很多關(guān)于微粒的蛋白組學(xué)分析的報(bào)道[22-24]。紅細(xì)胞微粒的成份，由于刺激而導(dǎo)致其與來源細(xì)胞有著很大的區(qū)別，主要體現(xiàn)在細(xì)胞骨架的鏈接分子的完全缺失，細(xì)胞膜蛋白組成的減少，有更多的代謝相關(guān)性蛋白以及血紅蛋白，暴露了更多的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移信號(hào)分子。同時(shí)使得更多的紅細(xì)胞膜成份得到關(guān)注，比如區(qū)域3、血型糖蛋白、補(bǔ)體受體、GPIa蛋白等。

5.3紅細(xì)胞微粒檢測(cè)

紅細(xì)胞微粒檢測(cè)方法：一項(xiàng)研究證明，二醋酸羧基熒光素琥珀酰亞胺脂(CFSE）與血型糖蛋白A抗原結(jié)合可以更加有效的監(jiān)測(cè)和定量分析循環(huán)中的紅細(xì)胞微粒，相比單獨(dú)的血型糖蛋白A或者膜聯(lián)蛋白V標(biāo)記監(jiān)測(cè)，CFSE和血型糖蛋白A的結(jié)合可以使監(jiān)測(cè)精確度提高4～7倍[25]。

5.4紅細(xì)胞微粒的清除機(jī)制

紅細(xì)胞微粒只要出現(xiàn)在循環(huán)血中，其表面表達(dá)的磷脂就會(huì)很快而高效的轉(zhuǎn)移，從而使得組織器官里的巨噬細(xì)胞的清除感受器無法識(shí)別其產(chǎn)生的微粒[26]。紅細(xì)胞微粒攜帶有衰老的自身抗原，其特異性抗體表面的Fcr受體被單核吞噬系統(tǒng)所識(shí)別從而使得微粒清除[27]。

5.5紅細(xì)胞微粒與ACS

Leroyer等[19]發(fā)現(xiàn)斑塊中有源于紅細(xì)胞的微粒，提示斑塊內(nèi)部還有小血管破裂。Giannopoulos等[15]目前有一項(xiàng)最新的研究51例急性ST段抬高性心肌梗死的患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后和50例對(duì)照組健康者體內(nèi)紅細(xì)胞微粒以及血小板微粒的數(shù)量比較，研究結(jié)果提示急性心肌梗死的患者在接受最初的血管成形術(shù)后其紅細(xì)胞微粒數(shù)量較對(duì)照組健康人群顯著提高，并且與心肌梗死后的臨床事件息息相關(guān)。與之相反，血小板微粒在兩組人群中并無明顯差異，且與臨床終點(diǎn)事件并無關(guān)聯(lián)。

Donadee等[28]證明微粒內(nèi)的血紅蛋白的反應(yīng)速度是比紅細(xì)胞的快——實(shí)際上它的速度接近于游離血紅蛋白的速度。紅細(xì)胞微粒內(nèi)的血紅蛋白和一氧化氮（NO）之間的脫氧反應(yīng)比游離血紅蛋白慢2～3倍，但是比紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白要快1000倍，這樣的成份輸入小鼠體內(nèi)，會(huì)導(dǎo)致血管收縮[29]。

紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白可以降低NO的清除率（這與游離的血紅蛋白潛在的收縮血管作用正好相反），形成血液與內(nèi)皮系統(tǒng)之間交流區(qū)域的間隙。微?？呻S意改變其流變性質(zhì)，進(jìn)入細(xì)胞間隙，增加血紅蛋白與NO的交流而導(dǎo)致內(nèi)皮功能的損害[28]。

總之，研究發(fā)現(xiàn)在心血管疾病的進(jìn)程中紅細(xì)胞微粒的水平顯著提高，從臨床的角度來講這點(diǎn)非常重要，進(jìn)一步來說，這就從病理生理的角度解釋了最近關(guān)于心肌梗死患者的血液灌注增加死亡率報(bào)道的原理[30]。血液系統(tǒng)內(nèi)有著豐富的紅細(xì)胞微粒，這些微粒將給心肌梗死后患者帶來不利的影響。目前國內(nèi)外有關(guān)紅細(xì)胞微粒與ACS的關(guān)聯(lián)研究相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量非常有限，這就需要更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、分子生物學(xué)研究和動(dòng)物模型來證明紅細(xì)胞微粒在ACS發(fā)生和發(fā)展中所起的作用，為ACS的診治提供新的洞察力。

參考文獻(xiàn)

[1]劉明波,王文,周脈耕.2004-2010年中國心血管病死亡流行趨勢(shì)分析.中華流行病學(xué)雜志,2013,34:985-988.

[2]Puddu P,Puddu GM,Cravero E,et al.The involvement of circulating microparticles in inflammation,coagulation and cardiovascular diseases .Can J Cardiol ,2010,26:140-145.

[3]Gutiérrez E,Flammer AJ,Lerman LO,et al.Endothelial dysfunction over the course of coronary artery disease.Eur Heart J,2013,34:3175-3181.

[4]Cui Y,Zheng L,Jiang M,et al.Circulating microparticles in patients with coronary heart disease and its correlation with interleukin-6 and C-reactive protein.Mol Biol Rep,2013,40:6437-6442.

[5]Nomura S,Shimizu M.Clinical significance of procoagulant microparticles,J Intensive Care,2015,3 :2.

[6]Wolf P.The nature and significance of platelet products in human plasma.Br J Haematol ,1967,13:69-88.

[7]Rautou PE,Vion AC,Amabile N,et a1.Microparticles,vascular function and atherothrombosis.CircRes,2011,109:590-606.

[8]JY W,Horstman LL,Jimenez JJ,et al.Measuring of cell-derived microparticles.Thromb Heamost,2004,2:1842-1843.

[9]Macey MG,Enniks N,Bevan S.Flow cytometric analysis of micr oparticle phenotype and their role in thrombin generation .Cytometry B Clin Cytom ,2011,80:57-63.

[10]Singh N,Vanhaecke J,Van Cleemput J,et al.Markers of endothelial injury and platelet picroparticles are distinct in patients with stable native coronary artery disease and with cardic allograft vasculopathy.Int J Cardiol,2015,9:331-333.

[11]劉成海,胡厚源.細(xì)胞衍生微粒與動(dòng)脈粥樣硬化 .國際心血管病雜志,2013,40:278-281.

[12]Sinauridze EI,Kireev DA,Popenko NY,et al.Platelet microparticle membranes have 50-to100-fold higher specific procoagulant activity than activated platelets.Thromb Haemost,2007,97:25-34.

[13]Wolberg AS,Monroe DM,Roberts HR,et al.Tissue factor deencryption:ionophore treatment induces changes in tissue factor activity by phosphatidylserine-dependent and-independent mechanisms.Blood Coagul Fibrinolysis,1999,10:201-210.

[14]Skeppholm M,Mobarre ZF．Malmqvist K,et a1．P1atelet-derived microparticles during and after acute coronary syndrome.Thromb Haemost,2012,107:1119-1122．

[15]Giannopoulos G,Oudatzis G,Paterakis G,et al.Red blood cell and platelet microparticles inmyocardial infarction patients treated with primary angioplasty,Int J Cardiol,2014,176:145-150.

[16]李妙男 ,王洪巨,趙皓 ,等.老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并糖尿病患者血漿內(nèi)皮微粒的變化。中國循環(huán)雜志,2014,29:570-573.

[17]Libby P.Mechanisms of acute coronary syndromes and their implications for therapy.N Engl J Med ,2013,368:2004-2013.

[18]Antman EM.ST-segment myocardial infarction:pathology,pathophysiology and clinical features.In:Bonow RO,Mann DL,Zipes DP,et al.editors.Braunwald's Heart Disease.9th ed.Philadelphia,PA,USA:Saunders,Elsevier,2012,1087-1100.

[19]Leroyer AS,Isobe H,Leseche G,et al.Cellular origins of thrombogenic activity of microparticles isolated from human atherosclerotic plaques.Am Coll Cardiol,2007,49:772-777.

[20]Tissot JD,Rubin O,Canellini G.Analysis and clinical relevance of microparticles from red blood cells.Curr Opin Hematol,2010,7:571-577.

[21]Lion N,Crettaz D,Rubin O,et al.Stored red blood cells:a changing universe waiting for its map(s).J Proteomics,2010,73:374-385.

[22]Rubin O,Crettaz D,Tissot JD,et al.Preanalytical and methodological challenges in red blood cell microparticle proteomics.Talanta,2010,82:1-8.

[23]Rubin O,Crettaz D,Canellini G,et al.Microparticles in stored red blood cells:an approach using flow cytometry and proteomic tools.Vox Sang,2008,95:288-297.

[24]Bosman GJ,Lasonder E,Groenen-Dopp YA,et al.Comparative proteomicsof erythrocyte aging in vivo and in vitro.J Proteomics,2010,73:396-402.

[25]Grisendi G,Finetti E,Manganaro D,et al.Detection of microparticles from human red blood cells by multiparametric flow cytometry .Blood Transfus,2015,13:274-280.

[26]Willekens FL,Werre JM,Groenen-Dopp YA,et al.Erythrocyte vesiculation:a self-protective mechanism?Br J Haematol,2008,141:549-556.

[27]Kriebardis AG,Antonelou MH,Stamoulis KE,et al.RBC-derived vesicles during storage:ultrastructure,protein composition,oxidation,and signaling components.Transfusion,2008,48:1943-1953.

[28]Donadee C,Raat NJ,Kanias T,et al.Nitric oxide scavenging by red blood cell microparticles and cell-free hemoglobin as a mechanism for the red cell storage lesion.Circulation,2011,124:465-476.

[29]Liu C,Zhao W,Christ GJ ,et al.Nitric oxide scavenging by red cell microparticles.Free Radic Biol Med,2013,65C:1164-1173.

[30]Chatterjee S,Wetterslev J,Sharma A,et al.Association of blood transfusion with increased mortality in myocardial infarction:a metaanalysis and diversity-adjusted study sequential analysis.JAMA Intern Med,2013,173:132-139.

(編輯:汪碧蓉)

綜述

(收稿日期:2015-06-02)

中圖分類號(hào)：R541.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1000-3614（2016）03-0295-03

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.03.021

作者簡介：袁玉娟 碩士研究生 研究方向：動(dòng)脈血栓的分子生物學(xué)研究 Email：375453785@qq.com 通訊作者：穆葉賽·尼加提 Email：muyassar11@aliyun.com

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金（項(xiàng)目批號(hào)：81160029）;自治區(qū)科學(xué)基金項(xiàng)目（項(xiàng)目批號(hào)：2015211C194）

作者單位：830001 新疆維吾爾自治區(qū)新疆烏魯木齊市，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科