吳 姣，吳 敏

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210029)

吳敏治療甲狀腺結(jié)節(jié)合并乳腺增生經(jīng)驗(yàn)*

吳 姣，吳 敏△

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210029)

甲狀腺結(jié)節(jié)和乳腺增生病是婦女多發(fā)的內(nèi)分泌疾病，近年來(lái)隨著環(huán)境因素影響的加劇、社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈以及飲食結(jié)構(gòu)的變化，這2種疾病的發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，同時(shí)患有2種疾病的患者也不在少數(shù)。吳敏教授認(rèn)為從中醫(yī)學(xué)角度分析，兩者有共同的致病機(jī)理，即均存在不同程度的氣滯、血瘀、痰凝且多責(zé)之于氣滯血瘀。臨床上，運(yùn)用臟腑辨證法從肝論治，運(yùn)用疏肝活血法治療甲狀腺結(jié)節(jié)合并乳腺增生病，辨病與辨證相結(jié)合取得了顯著療效。

疏肝活血法;甲狀腺結(jié)節(jié);乳腺增生

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變［1］，可出現(xiàn)諸如頸部腫塊、頸部脹悶、咽有阻塞感或伴有聲音嘶啞等臨床表現(xiàn)，亦有無(wú)臨床癥狀者［2］。女性較男性常見(jiàn)，大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是良性增生或膠質(zhì)性結(jié)節(jié)［3］，本病屬于中醫(yī)“癭瘤”范疇。乳腺增生是指乳腺上皮和纖維組織增生、乳腺導(dǎo)管和乳小葉在結(jié)構(gòu)上的退行性病變及進(jìn)行性結(jié)締組織的生長(zhǎng)［4］，其特點(diǎn)是單側(cè)或雙側(cè)乳房疼痛及出現(xiàn)腫塊，乳痛和腫塊與月經(jīng)周期及情志變化密切相關(guān)［5］，其發(fā)病率占乳房疾病的75%，是臨床上最常見(jiàn)的乳房疾?。?］。本病好發(fā)于25～45歲的中青年女性，相當(dāng)于中醫(yī)“乳癖”范疇。吳敏教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，從事醫(yī)療、教學(xué)、科研工作30余載，學(xué)驗(yàn)頗豐。她認(rèn)為這兩種疾病在臨床上常同時(shí)存在，有共同的致病因素，宜運(yùn)用疏肝活血法治療，辨證論治，靈活加減，并在臨床上取得了很好的療效?，F(xiàn)將其臨床治療甲狀腺結(jié)節(jié)合并乳腺增生病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 氣滯血瘀痰凝是共同致病因素

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)產(chǎn)生原因的認(rèn)識(shí)到目前為止尚不明確，認(rèn)為主要與接觸放射線、自身免疫、碘攝入量異常、遺傳等因素相關(guān)，還可能與病毒的感染以及飲酒有一定的聯(lián)系［7］。醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，乳腺增生的發(fā)病主要與內(nèi)分泌激素失調(diào)和精神因素有關(guān)，特別是與下丘腦－垂體－卵巢－乳腺內(nèi)分泌軸平衡失調(diào)有關(guān)，其中雌激素分泌增加，孕激素分泌減少，雌孕激素比例失調(diào)是造成乳腺增生的主要原因［8］。中醫(yī)認(rèn)為二者多因患者飲食失宜，或工作煩勞，情志內(nèi)傷，肝氣疏泄失司，郁結(jié)不化，脾氣隨之受累，運(yùn)化失司，津液失于輸布凝聚成痰，痰凝與氣郁相互搏結(jié);肝氣郁久化熱，熱灼陰液，氣滯血凝留滯于頸前、乳絡(luò)所致［9］。

吳敏以中醫(yī)辨證為基礎(chǔ)，以西醫(yī)客觀指標(biāo)為依據(jù)，認(rèn)為癭瘤、乳癖兩病雖病位在表，其發(fā)生與外受邪侵、內(nèi)傷肝脾有關(guān)，但主要與內(nèi)傷有著密切關(guān)系。其病位多在肝、脾、腎，均以氣滯、痰凝、血瘀為標(biāo)，然多責(zé)之于肝郁血瘀?，F(xiàn)代社會(huì)生活、工作、環(huán)境等因素對(duì)二者形成的影響應(yīng)被重視。隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們工作生活節(jié)奏越來(lái)越快，持續(xù)的生活壓力及工作透支，導(dǎo)致人體內(nèi)環(huán)境紊亂，肝脾腎功能失調(diào)。

《丹溪心法》云:“氣血沖和，萬(wàn)病不生。一有怫郁，諸病生焉，故人身之病，多生于郁?！敝T郁之中以氣郁為先。肝喜條達(dá)主疏泄，若長(zhǎng)期情志不暢致肝失疏泄、肝氣郁滯，氣滯肝經(jīng)蘊(yùn)結(jié)于頸前，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀發(fā)為癭瘤;壅于乳房，乳絡(luò)阻塞不通，氣血周流失度，循經(jīng)留注乳房凝滯結(jié)塊，發(fā)為乳癖。肝旺克脾，或飲食勞倦不當(dāng)，脾失健運(yùn)，水液津液失于輸布聚而成痰;或肝郁日久化火，煎灼津液成痰;痰氣交結(jié)或熱灼津傷，影響血液運(yùn)行輸布而致血瘀，氣滯血瘀痰濁共同壅于頸前、乳房而發(fā)病。

2 疏肝活血、化痰散結(jié)為基本治療大法

《內(nèi)經(jīng)》曰:“木郁達(dá)之?！薄端貑?wèn)·至真要大論》云:“結(jié)者散之?！眳敲暨\(yùn)用臟腑辨證，病證結(jié)合，采用疏肝活血、化痰散結(jié)為基本治法，臨證加減。

吳敏平素用藥強(qiáng)調(diào)平衡、平和，講究陰陽(yáng)平補(bǔ)，氣血調(diào)和，寒熱適中，標(biāo)本兼顧，綜合調(diào)治。根據(jù)這一思路自擬疏肝活血方用以治療甲狀腺結(jié)節(jié)合并乳腺增生病。方藥組成:柴胡、香附、白芍、川芎、莪術(shù)、赤芍、半夏、陳皮、生地黃、浙貝母、夏枯草、僵蠶、甘草等。本方以柴胡疏肝散為基礎(chǔ)，配以化痰散結(jié)之品，方中以柴胡為君藥疏肝解郁;臣以香附、川芎、白芍、莪術(shù)、赤芍、半夏、陳皮、浙貝母、夏枯草、僵蠶化痰散結(jié)、行氣活血，現(xiàn)代藥理研究顯示莪術(shù)不同提取物均具有一定的抗血小板聚集、抗凝血及調(diào)節(jié)血液流變性作用［10］。浙貝母、莪術(shù)相配清熱化痰，開(kāi)郁散結(jié)，破血行氣;夏枯草含有眾多的抗腫瘤活性成分，如果酸、迷迭香酸甲酯等對(duì)多種腫瘤具有良好的抑制效果［11］;佐以生地滋陰清熱，甘草調(diào)和諸藥，配伍白芍共奏柔肝緩急之效用為使藥;諸藥配伍，共奏疏肝活血、化痰散結(jié)之功。兼有甲狀腺功能亢進(jìn)者，在原方基礎(chǔ)上加黃芩、連翹、玄參、麥冬等養(yǎng)陰清熱之品;伴有甲狀腺功能低下者加入肉蓯蓉、菟絲子、川斷、杜仲、炒白術(shù)、淮山藥、砂仁、厚樸花、枳殼等溫腎健脾、行氣化濕之品。吳敏在治療過(guò)程中注意月經(jīng)前后用藥的變化，月經(jīng)前當(dāng)以疏肝為主，因“肝主疏泄，主沖任二脈”，經(jīng)血能按時(shí)順暢而出，肝氣就不易郁結(jié);月經(jīng)后應(yīng)以養(yǎng)血為主，經(jīng)血外泄，血室空虛，肝氣易亢，養(yǎng)血能柔肝斂氣。

3 典型病案

范某，女，25歲，2013年10月8日初診。主因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常1月”于我院門(mén)診就診。患者1個(gè)月前體檢查甲狀腺功能發(fā)現(xiàn)血清抗球蛋白抗體(TG-Ab)、抗甲狀腺微粒體抗體(TM-Ab)偏高。癥見(jiàn)頸前無(wú)特殊不適，腰酸怕冷，疲倦乏力，頭暈時(shí)作，情緒欠佳，月經(jīng)周期正常，末次月經(jīng)(LMP)2013年9月28日，量可，色暗紅，經(jīng)前乳房脹痛，腰部、少腹疼痛，無(wú)血塊，無(wú)怕熱、汗出、無(wú)心慌手抖，納可，寐欠安，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)弦。查體見(jiàn)右側(cè)頸前部可觸及一腫物，表面光滑，隨吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)，無(wú)觸痛，皮色正常;雙乳皮色如常，雙乳外上象限可捫及片塊狀增厚，邊界清，質(zhì)地中等，與周?chē)鸁o(wú)黏連，輕觸痛，乳頭無(wú)異常分泌物，雙腋下未觸及淋巴結(jié)。甲狀腺B超示甲狀腺腫大伴右葉結(jié)節(jié)可能(0.7 cm×0.5 cm)，甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)3級(jí);乳腺B超示雙側(cè)乳腺增生，乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)1級(jí);甲狀腺功能示三碘甲狀腺原氨酸(TT3)0.9 ng/ml，甲狀腺素(TT4)69.6 ng/ml，促甲狀腺素(TSH)1.05 uIU/mL，游離T3(FT3)3.6 pg/ml，游離T4(FT4)1.08 ng/dl，TG-Ab 39.67 IU/ml，TM-Ab 894.69 IU/ml。辨證屬“肝郁血瘀、肝腎不足”，治法宜疏肝活血、補(bǔ)益肝腎。方藥:柴胡、香附、白芍、川芎、白芷、紫草、生地黃、天麻、女貞子、墨旱蓮、浙貝母、夏枯草、炒僵蠶各10，甘草3 g，14劑水煎服，每日1劑。

二診:患者疲倦乏力、頭暈較前好轉(zhuǎn)，胃脘部偶有不適，食納不香，無(wú)其他特殊不適，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈細(xì)弦原方去天麻、白芷，加白術(shù)、茯苓、法半夏各10 g，繼服14劑。

三診:患者經(jīng)行乳痛稍作，情緒較前明顯好轉(zhuǎn)，口干欲飲，胃脘部隱痛，稍感乏力，余未見(jiàn)特殊不適。舌暗紅、苔白膩、脈細(xì)弦。上方去香附、紫草余繼服?；颊呃m(xù)用此方加減半年余，復(fù)查甲狀腺B超示甲狀腺腫大伴右葉結(jié)節(jié)可能(0.5 cm×0.4 cm)，TIRADS 3級(jí)，甲狀腺功能示TSH、FT3、FT4正常，TGAb 40.05 IU/ml，TM-Ab 134.06 IU/ml?；颊呒谞钕俳Y(jié)節(jié)未見(jiàn)明顯增大，無(wú)不良反應(yīng)，囑患者3～6個(gè)月定期復(fù)查甲狀腺B超、乳腺B超及甲狀腺功能，如有不適門(mén)診隨診。

按:此患者為青年女性，平素情志不遂，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，阻礙血液運(yùn)行，聚于頸前發(fā)為“癭瘤”，氣郁乳房結(jié)而為塊，發(fā)為“乳癖”。血絡(luò)不通而致疼痛，結(jié)合患者經(jīng)前乳房脹痛，腰部、少腹疼痛，平時(shí)腰酸怕冷，疲倦乏力，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)弦，證屬“肝郁血瘀、肝腎不足證”。方中柴胡、香附調(diào)達(dá)肝氣、疏肝解郁，白芍、川芎、紫草、甘草活血通絡(luò)止痛，浙貝母、夏枯草、僵蠶化痰散結(jié)，輔以天麻平肝之用?；颊咂剿匮崤吕渑湟远镣?、生地黃等以滋補(bǔ)腎陰，全方共奏疏肝活血、補(bǔ)益肝腎之效。二診中患者胃脘部不適，乃肝旺克脾、脾失健運(yùn)，故加白術(shù)、茯苓、法半夏健脾化痰。三診患者口干欲飲，去溫性較強(qiáng)的香附，患者胃脘部隱痛、無(wú)乳脹，去性寒之紫草?；颊甙肽旰髲?fù)查甲狀腺結(jié)節(jié)未見(jiàn)明顯增大。整個(gè)療程辨證準(zhǔn)確，臨證加減療效顯著。

4 結(jié)語(yǔ)

甲狀腺結(jié)節(jié)及乳腺增生病為中青年女性常見(jiàn)病，利用中藥治療這兩類疾病有很大優(yōu)勢(shì)。吳敏認(rèn)為在使用中藥之前，首先要明辨良惡性，惡性者建議手術(shù)治療。臨證治療應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，病證結(jié)合，衷中參西，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)并運(yùn)用中醫(yī)特色的治療方法，注重疏肝活血化痰，因人制宜，取得了很好的療效。

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R581.3

A

1006-3250(2016)11-1557-02

2016-05-10

江蘇省科技廳資助項(xiàng)目(BL2013040)-甲狀腺結(jié)節(jié)診療體系的規(guī)范及其關(guān)鍵技術(shù)的創(chuàng)新與應(yīng)用;江蘇省科技廳資助項(xiàng)目(BM2012064)-中西醫(yī)結(jié)合診治優(yōu)勢(shì)病種(糖尿病及其慢性并發(fā)癥、甲狀腺結(jié)節(jié)和骨質(zhì)疏松癥)療效評(píng)價(jià)示范應(yīng)用研究特色業(yè)務(wù)建設(shè)項(xiàng)目

吳 姣(1989-)，女，江蘇連云港人，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)內(nèi)分泌疾病的臨床與研究。

△通訊作者:吳 敏(1957-)，女，江蘇南京人，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥治療內(nèi)分泌代謝疾病的臨床與研究，Tel:15365151208。