楊 婉，王兆林，王蓋昊，于曉輝△

(1.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院，蘭州 730050;2.蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730050)

“肝腎同源”理論在慢性乙型病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制中的應(yīng)用分析*

楊 婉1，王兆林2，王蓋昊2，于曉輝1△

(1.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院，蘭州 730050;2.蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730050)

慢性乙型病毒性肝炎(Chronic hepatitis B，CHB)病程遷延難愈，可并發(fā)腎小球腎炎、肝腎綜合征及肝性脊髓病，是肝病領(lǐng)域的難題?！案文I同源”是指肝腎兩臟雖然在結(jié)構(gòu)、功能上有差異，但卻在中醫(yī)生理中有相同的起源和密切的聯(lián)系。應(yīng)用“肝腎同源”理論，可以從疫毒和免疫功能紊亂角度分析CHB的發(fā)病機(jī)制，并通過臨床表現(xiàn)及癥狀判斷CHB的病情程度及預(yù)后，也為CHB的并發(fā)癥提供了中醫(yī)理論依據(jù)。因此應(yīng)用“肝腎同源”理論分析CHB，可以指導(dǎo)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)理論相結(jié)合，為臨床及基礎(chǔ)研究提供新思路。

“肝腎同源”;慢性乙型病毒性肝炎

乙型病毒性肝炎具有廣泛傳染性，在世界范圍內(nèi)流行［1］。全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的CHB、肝衰竭、肝硬化和肝細(xì)胞癌。因HBV復(fù)制的模板cccDNA長期且穩(wěn)定的存在于肝細(xì)胞內(nèi)，致使CHB難以根治［2］。而運(yùn)用中醫(yī)“肝腎同源”理論從新的視角來審視CHB，可為科研及臨床提供新思路。

1 “肝腎同源”理論內(nèi)涵

“肝腎同源”源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)。《素問·五運(yùn)行大論》說:“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”，用五行理論作為肝腎兩臟的橋梁將二者聯(lián)系起來。

“肝腎同源”是指肝腎兩臟雖然在結(jié)構(gòu)、功能上有差異，但卻在中醫(yī)生理中有相同的起源和密切的聯(lián)系。中醫(yī)認(rèn)為肝在五行屬木，具有木的條達(dá)、伸展、舒暢之性能，發(fā)揮著藏血、疏泄、生發(fā)等生物學(xué)效應(yīng)。肝體陰而用陽，喜升喜動(dòng)是肝的基本特性，而腎在五行屬水，腎藏精，主骨生髓，精髓化生肝血，腎是通過髓生養(yǎng)肝。在先天肝腎共同起源于生殖之精，在后天肝腎共同受腎所藏的先后天之精充養(yǎng)。因此，“肝腎同源”理論主要表現(xiàn)在精血同源、陰陽互補(bǔ)、同濟(jì)相火及藏瀉互用之中［3］。

2“肝腎同源”闡釋CHB的發(fā)病機(jī)制

CHB發(fā)生的始動(dòng)因素是感染HBV，而其發(fā)病特點(diǎn)與清·吳又可在《瘟疫論》中提出的“雜氣”病相似。《內(nèi)經(jīng)》中有“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”之論，而腎為先天之本，為人體提供元?dú)馀c正氣。CHB又與中醫(yī)溫病有交叉的范疇在溫病學(xué)說中體現(xiàn)了“肝腎同源”理論。吳鞠通認(rèn)為溫病后期，病邪深入下焦多傷肝腎之陰。如《溫病條辨》中提到:“熱邪深入，或在少陰，或在厥陰，均宜復(fù)脈。蓋少陰藏精，厥陰必待少陰精足……乙癸同源也?！睋?jù)此可以認(rèn)為，HBV發(fā)病機(jī)理為“腎虛疫毒內(nèi)伏肝血”，致使HBV感染。

乙肝發(fā)病機(jī)制是感染HBV后引起機(jī)體對病毒抗原的免疫應(yīng)答。HBV感染時(shí)，肝細(xì)胞對核殼和復(fù)制酶抗原的細(xì)胞免疫應(yīng)答過程中損害了肝細(xì)胞，致使Th1與Th2細(xì)胞的平衡失調(diào)［4］，Th1調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫，Th2調(diào)節(jié)體液免疫。而中醫(yī)認(rèn)為，免疫功能低下的患者大多與腎虛有關(guān)［5］，腎虛則Th2占優(yōu)勢，抑制細(xì)胞免疫功能，體液免疫功能亢進(jìn)，肝細(xì)胞清除病毒的免疫作用減弱，因此“肝腎同源”理論可體現(xiàn)CHB的發(fā)病機(jī)制。

3“肝腎同源”在CHB臨床表現(xiàn)中的體現(xiàn)

CHB患者呈現(xiàn)肝病面容，常伴有低蛋白血癥、貧血、腎小球腎炎，停經(jīng)閉經(jīng)、男性乳房發(fā)育等內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)。

肝病面容是指臉色發(fā)黑、無光澤及彈性，是因肝功能低下引起內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致的色素沉著，而中醫(yī)望診常將五色分為肝青、肺白、心赤、脾黃、腎黑。華佗在《中藏經(jīng)·陰陽痞格論》中認(rèn)為:“陰走于下則冰腎肝，生其厥也，其色青黑”，而肝腎在五行中的主色分別為青色和黑色，正如《素問·五臟生成》所說:“青當(dāng)肝，青如草茲者死，黑當(dāng)腎，黑如火臺者死。”所以，CHB的肝病面容是肝腎之本色，當(dāng)臟腑之本色反映于面部時(shí)，預(yù)示著病情深重和預(yù)后差。

生殖系統(tǒng)功能退化和紊亂是因肝功能降低致使肝臟滅活雌激素的能力下降，而聯(lián)系“肝腎同源”，則可認(rèn)為肝與腎在生理功能上相互聯(lián)系，腎藏精為人體之先天，肝藏血為女子之先天，二者共司男女生殖功能，HBV干擾肝腎兩臟的生殖功能，因此出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、男性乳房發(fā)育等臨床表現(xiàn)。

肝臟是合成蛋白的主要場所，當(dāng)肝功能受損時(shí)，肝臟合成蛋白的能力不足，血漿蛋白含量降低，出現(xiàn)低蛋白血癥。臨床研究發(fā)現(xiàn)［6］，肝炎肝硬化低蛋白血癥患者的中醫(yī)癥狀體征有臟腑氣血精微的虛損特點(diǎn)，常見不同程度的肝腎精血受損表現(xiàn)，“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，肝陰虧虛，氣滯血瘀，子病及母，阻滯于腎，影響腎之封藏功能，不能固攝精微。

CHB患者出現(xiàn)的貧血、出血(衄血)、血小板減少、凝血酶原活動(dòng)度下降等癥狀，一方面是因?yàn)楦渭?xì)胞受損，肝臟合成白蛋白的能力不足，另一方面因腎臟分泌的促紅細(xì)胞生成素減少。正如《張氏醫(yī)通》認(rèn)為:“氣不耗，歸經(jīng)于腎而為精;精不泄，歸精于肝而化清血”，即肝血為腎精所化生，厥陰必待少陰之精足方能血充氣暢［7］。由此可見，血的生成經(jīng)水谷化生后必須由肝腎兩臟參與，印證了肝腎經(jīng)脈相通、精血相生之理。

4“肝腎同源”在CHB并發(fā)癥中的分析應(yīng)用

4.1 CHB并發(fā)腎小球腎炎

乙肝相關(guān)性腎小球腎炎是指由HBV直接或間接誘發(fā)腎小球腎炎，而乙肝相關(guān)性腎炎的發(fā)生率占HBsAg陽性者的23%～65%［8］，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與HBV抗原抗體復(fù)合物沉積于腎小球引起免疫損傷、乙型肝炎病毒感染導(dǎo)致自身免疫有關(guān)［9］。乙型肝炎相關(guān)性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)為蛋白尿，常伴鏡下血尿。中醫(yī)認(rèn)為HBV屬濕熱疫毒之邪，郁滯肝膽，濕熱下注，壅滯腎脈，濕熱致瘀，封藏失固，濕熱羈留，腎失開闔，濕熱傷腎，陰虧陽損［10］。盧秉久［11］提出本病病理“沉積的免疫復(fù)合物”與“血瘀”密切相關(guān)，強(qiáng)調(diào)氣滯血瘀、日久血行不暢、久病入絡(luò)、瘀血阻滯于腎，影響腎之封藏功能，不能固攝精微物質(zhì)，從而出現(xiàn)蛋白尿和血尿。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對乙肝相關(guān)性腎炎的治療主要是采用免疫抑制、抗病毒和對癥治療，仍缺乏低毒高效的藥物，但是免疫抑制劑可能促進(jìn)乙肝病毒復(fù)制，且加重肝臟病變。與之相比，抗病毒藥物或有一定腎毒性，因此在“肝腎同源”理論指導(dǎo)下運(yùn)用肝腎同補(bǔ)或同清、活血化瘀，在臨床中取得了可喜的療效［12］。

4.2 CHB并發(fā)肝腎綜合征

肝腎綜合征是指發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的腎衰竭，但腎臟本身并無器質(zhì)性損害。發(fā)病機(jī)制主要是全身血流動(dòng)力學(xué)的改變，表現(xiàn)為內(nèi)臟血管擴(kuò)張，心輸出量相對不足和有效血容量不足，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)被進(jìn)一步激活，最終導(dǎo)致腎皮質(zhì)血管強(qiáng)烈收縮、腎小球率過濾下降，臨床表現(xiàn)為自發(fā)性少尿或無尿，氮質(zhì)血癥和血肌酐升高，稀釋性低鈉血癥和低尿鈉。肝血竇內(nèi)壓力升高可通過肝腎反射導(dǎo)致腎血管收縮，因而也引起腎小球?yàn)V過率下降［13］。

對于感染HBV后并發(fā)的肝腎綜合征，屬于中醫(yī)“鼓脹”“關(guān)格”等范疇，患者感染乙肝之濕熱疫毒，濕熱久羈，中焦脾胃失其升清降濁之功能，日久影響及腎，腎之通調(diào)水道功能受損，導(dǎo)致陰陽失衡，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)平衡被打破，故見患者顏面、四肢水腫，少尿或無尿。正如《醫(yī)門法律》所闡述的:“腎者，胃之關(guān)也，腎司開闔，腎氣從陽則開，陽太盛則關(guān)門大開，水直下而為消，腎氣從陰則闔，陰太盛則關(guān)門常闔，水不通為腫?！?/p>

4.3 CHB并發(fā)肝性脊髓病

肝性脊髓病是CHB發(fā)展到晚期因廣泛的門體靜脈側(cè)支循環(huán)或門體靜脈分流術(shù)后出現(xiàn)的以脊髓病變?yōu)橹饕Y狀的綜合征。早期以錐體束損傷為主要表現(xiàn)，雙下肢無力，肌張力增高，肌腱反射亢進(jìn)，繼而出現(xiàn)以脊髓側(cè)索脫髓鞘為病理基礎(chǔ)的痙攣性截癱。西醫(yī)認(rèn)為，肝性脊髓病的發(fā)病機(jī)制與肝性腦病類似，都是因肝臟代謝和解毒能力下降、過量毒性物質(zhì)不經(jīng)肝臟的解毒而直接到達(dá)大腦和脊髓，損傷軸突、神經(jīng)元細(xì)胞及髓磷脂，導(dǎo)致軸突變性和髓鞘脫失［14］。

脊髓的解剖位置與督脈循行路線相關(guān)，而督脈為原氣所發(fā)，能溫煦臟腑、督脈由上而下，與太陽經(jīng)相通而絡(luò)腎，因此葉天士有“八脈隸于肝腎”之說。腎為命門之所在，內(nèi)藏元陽，為全身臟器動(dòng)力之源，且元陽要借助于任督之脈通行而布達(dá)全身。由此可見，督脈的物質(zhì)基礎(chǔ)是腎所藏之精，其能量產(chǎn)生是靠腎精所化生［15］。因此，督脈與腎在生理病理上密切相關(guān)，而肝性脊髓病借督脈與腎聯(lián)系，正是“肝腎同源”理論的體現(xiàn)。

總而言之，“肝腎同源”理論貫穿于CHB的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥中，為現(xiàn)代臨床探索CHB的發(fā)病及治療提供了思路與方法，拓展了臨床醫(yī)生的診療思路，為基礎(chǔ)研究開辟了新方向。筆者認(rèn)為，從“肝腎同源”角度分析CHB值得深入探討，依現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病微觀的認(rèn)識和傳統(tǒng)中醫(yī)理論對CHB進(jìn)行深入研究，將會(huì)發(fā)現(xiàn)對CHB更有效的治療方法。

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R512.32

A

1006-3250(2016)11-1499-02

2016-03-22

軍區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生面上項(xiàng)目資助(CLZ14JB01)

楊 婉(1989-)，女(回族)，在讀碩士，從事病毒性肝炎的中西醫(yī)結(jié)合研究。

△通訊作者:于曉輝(1966-)，女，副主任醫(yī)師，博士后，碩士研究生導(dǎo)師，從事乙肝及肝癌的臨床和基礎(chǔ)研究，E-mail: yuxiaohui528@126.com。