孫景環(huán)，周天寒，李遠梯，劉 馴

(重慶市江津區(qū)中醫(yī)院，重慶 402260)

略論《黃帝內經》喘證理論及臨床應用*

孫景環(huán)，周天寒，李遠梯，劉 馴

(重慶市江津區(qū)中醫(yī)院，重慶 402260)

《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)對喘證描述詳細，但其內容較分散且僅有病而未有治法。筆者根據《內經》原文，對喘證的病因病機進行歸納，因六淫侵襲、飲食不當、情志失調、勞欲久病、痰飲瘀血等病因引起肺失宣降，肺氣上逆或氣無所主而發(fā)。根據相關原文，總結喘證在五臟和胃腸二腑不同證候的癥狀、治則、治法，根據臨床運用經驗進而列出其治療方藥。故總結了《內經》對喘證的論述，在一定程度上補充、豐富、完善了本病的中醫(yī)治療理論，為治療提供了新思路。

《黃帝內經》;喘證;辨證論治

喘證是指以呼吸困難甚則張口抬肩、鼻翼扇動、不能平臥等為主要臨床特征的一種常見病證。臨床也多為某些急慢性疾病的主要癥狀。其根源發(fā)于《內經》［1］，其對喘證就有較多論述，稱其為、喘、喘息、喘呼、喘逆、肩息等?！秲冉洝穼Υ挠涊d奠定了其理論基礎，自古以來都在指導和啟發(fā)臨床，現將其對喘證論述進行探討如下。

1 病因

1.1 六淫

對于六淫致喘，《內經》提到了風、寒、暑、濕、燥、熱邪。寒為陰邪，外使腠理閉塞、內令肺氣郁遏而致喘息。如《素問·氣交變大論》曰:“歲水太過，寒氣流行……甚則腹大脛腫，喘咳?！憋L熱為陽邪，其感于風熱者，內犯于肺，肺氣壅實，清肅失司。如《素問·通評虛實論》:“乳子中風熱，喘鳴肩息?！薄端貑枴ぬ庩柮髡摗?“犯賊風虛邪者，陽受之……陽受之則入六府……入六府則身熱不時臥，上為喘呼?！币蚴顬殛栃埃湫匝咨?，易傷津耗氣，肺為姣臟，不耐其熱，上擾氣道為喘，如《素問·氣交變大論》曰“歲火太過，炎暑流行，金肺受邪。民病瘧，少氣咳喘”及《素問·生氣通天論》曰:“因于暑，汗，煩則喘喝?！睗駷殛幮?，易困脾而化痰生飲，痰飲流注肺脈上于肺，阻遏肺氣則為喘［2］。如《素問·至真要大論》曰:“太陰之復，濕變乃舉……咳喘有聲?！逼湟蛴谠镎撸餅殛栃?，易傷肺金，肅殺太過，肺氣上逆為喘。如《素問·氣交變大論》曰:“燥氣流行，肝木受邪……甚則喘咳逆氣?！?/p>

1.2 情志

《素問·經脈別論》說:“有所墮恐，喘出于肝，淫氣害脾。有所驚恐，喘出于肺，淫氣傷心?！庇兴鶋檳嫸终?，傷筋損血，故喘出于肝。肝氣淫則害于脾，木乘土也。驚則神越，心無所倚，神無所歸，氣亂胸中，故喘出于肺也。

1.3 飲食

《素問·通評虛實論》曰:“氣滿發(fā)逆……則高梁之疾也?！笔钦f過食膏梁厚味，痰濕內生，阻滯氣機，可引發(fā)“氣滿發(fā)逆”的喘證?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“味過于甘，心氣喘滿?！碧啤ね醣⒃?“甘，多食之，令人心悶。甘性滯緩，故令氣喘滿。”另外飲酒或飲水過度，內傷脾肺，痰濕內停，阻滯氣機，肺失宣發(fā)，肺氣上逆而喘，如《素問·生氣通天論》曰:“因而大飲，則氣逆。”

1.4 水飲

肺為水之上源，水飲內停，肺宣發(fā)失司而喘。如《素問·水熱穴論》曰:“故水病下為胕腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標本俱病，故肺為喘呼，腎為水腫”;《素問·平人氣象論》說:“頸脈動喘疾咳，曰水?！彼嬐Ｓ谄⑽?，脾升水濕上肺，肺失宣發(fā)而喘咳，如《素問·示從容論》曰:“喘咳者，是水氣并陽明也”及《素問·至真要大論》亦曰:“飲發(fā)于中，咳喘有聲。”

1.5 瘀血

《素問·逆調論》曰:“夫起居如故而息有音者，此肺之絡脈逆也，絡脈不得隨經上下，故留經而不行。”呼出為息，兼有喘聲，是肺絡留經而不行不利引發(fā)?！端貑枴っ}要精微論》曰:“肝脈搏堅而長，色不青，當病墜若搏，因血在脅下，令人喘逆。”肝經瘀血，導致肺宣降失常而喘。

1.6 勞傷

凡人勞累、驚恐以及或動或靜，經脈血氣都要受到影響而發(fā)生變化。如《素問·經脈別論》所言“是以夜行則喘出于腎?！眲趧t氣耗，不足則息?！端貑枴づe痛論》“勞則喘息汗出?！?/p>

2 病機

《素問·調經論》:“氣有余則喘咳上氣，不足則息利少氣?！蓖ㄟ^其描述可以概括出喘證分為虛實兩類，虛喘多為臟氣虧虛引起，可見《素問·舉痛論》“勞則喘息汗出”，《素問·玉機真藏論》“喘息不便”。虛喘可見由外邪、痰濁引起，其癥狀可見呼吸深長有余、呼出為快、氣粗聲高等。如《素問·陰陽應象大論》的“喘粗為之俯仰”，《靈樞·本神》的“肺藏氣……實則喘喝胸盈仰息”等。

總之，喘證的病因病機很復雜，外邪侵襲、飲食不當、情志失調、勞欲久病等均可成為喘病的病因，引起肺失宣降、肺氣上逆或氣無所主，發(fā)為喘病。

3 辨證論治

3.1 肺

3.1.1 肺實喘

(1)肺寒喘:寒邪傷肺，肺氣壅逆而致喘。如《靈樞·五邪》:“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動肩背?！憋L寒束表，外傷皮毛，腠理閉塞，則肺失宣發(fā)，肺氣上逆，故癥狀見“皮膚痛”“寒熱，上氣喘““汗出，喘動肩背”。根據《素問·至真要大論》“寒者熱之”，治宜散寒宣肺平喘。《素問·至真要大論》曰:“寒淫于內，治以甘熱，佐以苦辛”，可用《傷寒論》［3］麻黃湯。

(2)肺熱喘:熱邪壅滯肺氣而喘或外感風熱暑熱犯肺可以致喘。外邪入里化熱，肺氣郁熱，肺氣上逆而喘。如《靈樞·五閱五使》“故肺病者，喘息鼻張”，或因邪熱煉液成痰，痰熱壅肺，肺氣滯于胸作喘;痰熱擾及心神則煩，即《靈樞·經脈》的“上氣喘喝，煩心胸滿”［4］?！端貑枴ご虩帷吩?“肺熱病者，先淅然厥，起毫毛，惡風寒，舌上黃身熱。熱爭則喘，痛走胸膺背?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗酚衷?“陽勝則身熱……喘粗為之俯仰?！笨梢?，肺熱喘有喘促氣粗而兼發(fā)熱、心煩、汗出、舌苔黃以及惡風寒、胸膺背痛等特點。根據《素問·至真要大論》“熱者寒之”，治宜宣肺泄熱。《素問·至真要大論》曰:“熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦”，可用《傷寒論》麻杏石甘湯、白虎湯。

(3)肺飲喘:痰飲內阻，肺氣失宣，即《素問·大奇論》“肺之壅，喘而兩脅滿?！碧碉嬜铓獾?，水氣交阻，痰飲隨氣動，而致喉中痰鳴。特點可見喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，痰多。根據“留者攻之”，治宜化痰降逆。《素問·至真要大論》曰:“濕淫于內，治以苦熱，佐以酸淡”，可用《金匱要略》［5］葶藶大棗瀉肺湯和《傷寒論》小青龍湯。

3.1.2 肺虛喘 由肺氣不足而致喘。《素問·玉機真藏論》云:“秋脈者肺也……其不及則令人喘，呼吸少氣而咳?！薄鹅`框·本神》云:“肺氣虛則鼻塞不利少氣”，肺氣不足，鼻竅不利，氣短而喘，所以肺虛喘是以氣短、咳喘伴鼻塞為主要表現。根據《素問·至真要大論》“不足補之”，治宜補肺益氣?！端貑枴げ貧夥〞r論》:“肺欲收，急食酸以收之，用酸補之，辛瀉之”，可用《濟陰濟陽綱目》［6］補肺湯。

3.2 腎

3.2.1 腎不納氣 《靈樞·本輸》曰:“腎上連肺，故將兩臟”及《素問·示從容論》:“咳嗽煩冤者，是腎氣之逆也?！鼻濉ち峙迩僭凇额愖C治裁》［7］解釋說:“肺為氣之主，腎為氣根。肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。若出納升降失常，斯喘作焉?！狈沃鳉馑竞粑?，腎主納氣，腎氣虛，攝納無權，肺氣上逆作喘，根據“不足補之”，治宜補腎納氣?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“形不足者，溫之以氣”，可用《嚴氏濟生方》［8］參蛤散。

3.2.2 腎陽虛 《素問·逆調論》曰:“夫不得臥，臥而喘者，是水氣之客也，夫水者循津液而流也，腎者，水臟，主津液，主臥與喘也?！薄端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩?“故水病下為胕腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標本俱病，故肺為喘呼，腎為水腫，肺為逆不得臥，分為相輸俱受者，水氣之所留也?！蹦I主水，陽虛水停，胕腫氣滯，子病及母，沖肺則喘，沖心則悸。根據《素問·藏氣法時論》“腎病者，腹大脛腫，喘咳身重，寢汗出”，喘可伴有腹大、腿腫、身重、盜汗等。根據《素問·至真要大論》“留者攻之”，治宜溫陽利水，降氣納氣?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“其下者，引而竭之?！憋嫗橛行螌嵭?，邪不去則正不安，故治療以祛邪為先，可用《傷寒論》真武湯。

3.2.3 腎陰虧虛 腎陰虧虛，水不生金，不能滋養(yǎng)肺，導致肺燥而喘。正如《靈樞·經脈》所云:“腎足少陰之脈……是動則……喝喝而喘……是主腎所生病者，口熱舌干，咽腫上氣，嗌干及痛，煩心心痛?！备鶕安蛔阊a之”，治宜滋腎納氣?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“精不足者，補之以味”，可用《景岳全書》［9］大營煎。

3.3 心痹喘

《素問·痹論》提出“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐。”肺朝百脈，心脈不通，反致肺氣失宣降而喘，其特點為心煩、心中悸動、突發(fā)氣喘。根據《素問·至真要大論》“結者散之”，治宜辛溫通陽、散寒降氣，可用《金匱要略》枳實薤白桂枝湯。

3.4 肝

3.4.1 肝氣犯肺 肝失條達，氣機郁滯，上沖犯肺，致肺氣上逆而喘，故《素問·調經論》云:“氣有余則喘咳上氣?！备鶕端貑枴ぶ琳嬉笳摗贰耙菡咝兄保我藢捫厣⒔Y、行氣降逆?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗贰澳居暨_之”，可用《嚴氏濟生方》四磨湯。

3.4.2 肝血瘀阻 《素問·經脈別論》指出:“有所墮恐，喘出于肝”，《素問·脈要精微論》指出:“肝脈搏堅而長，色不青，當病墜若搏，因血在脅下，令人喘逆?！本褪钦f跌墜外傷肝臟，血瘀于肝，血瘀氣滯，木氣刑金，肺失宣降而喘，伴胸脅刺痛、脹痛、脈長有力。根據《素問·至真要大論》“堅者削之”，治宜活血化瘀、消積平喘，可用《醫(yī)林改錯》［10］血府逐瘀湯。

3.5 胃腸

《素問·陽明脈解》曰:“陽明厥則喘而惋，惋則惡人?！狈闻c大腸相表里，飲食失節(jié)，大腸傳導失司，腑氣不通，肺失肅降，肺氣不利而喘，伴有心煩，或《素問·厥論》所說:“陽明厥逆，喘咳身熱”的發(fā)熱。根據《素問·至真要大論》“強者瀉之”，治宜通腑化痰、降逆平喘?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“中滿者，瀉之與內”，可用《溫病條辨》［11］宣白承氣湯。

4 結語

通過以上對相關條文分析總結可以看出，《內經》對喘證已有完整的認識。臨床當應用其理論找出病因病機，認準病位，辨清虛實，權衡標本，辨證施治。

［1］佚名.黃帝內經［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，1997:10-12.

［2］王浩，李澤庾，楊程.從《素問》窺探喘證［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2012，4(24):338-339.

［3］張仲景.傷寒論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:8.

［4］程紹民，陳利國.《內經》之喘與臟腑關系淺析［J］.江蘇中醫(yī)藥，2009，41(4):63-64.

［5］張仲景.金匱要略［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:8.

［6］ 武之望.濟陰濟陽綱目［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1996:1.

［7］林珮琴.類證治裁［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:8.

［7］嚴用和.嚴氏濟生方［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2012: 1.

［8］張景岳.景岳全書［M］.太原:山西科學技術出版社，2006: 12.

［9］王清任.醫(yī)林改錯［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:8.

［10］吳瑭.溫病條辨［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:8.

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A

1006-3250(2016)11-1446-03

2016-05-11

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)傳承工作室建設項目［國中醫(yī)藥人教發(fā)(2011)41號］

孫景環(huán)(1981-)，男，山東荷澤人，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事肺病的臨床與研究。