黃 群，張傳濤，2△，劉業(yè)方

(1.成都中醫(yī)藥大學，成都 610072;2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，成都 610072)

從“腎虛邪伏”理論論治反復上呼吸道感染

黃 群1，張傳濤1，2△，劉業(yè)方1

(1.成都中醫(yī)藥大學，成都 610072;2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，成都 610072)

“腎虛邪伏”是溫病伏氣學說發(fā)展中出現(xiàn)的一個重要分支，指素體腎虛體弱，邪氣伏藏，伺機而作。臨床上反復上呼吸道感染與“腎虛邪伏”具有相似的疾病特征，“腎虛邪伏”理論是反復上呼吸道感染的重要病機，結合現(xiàn)代臨床研究，提出治療上以“溫腎祛邪”為基本治則，方用麻黃附子細辛湯加減化裁，為反復上呼吸道感染的臨床治療提供新思路。

腎虛邪伏;反復上呼吸道感染;溫腎祛邪;麻黃附子細辛湯

急性上呼吸道感染(Acute upper respiratory tract infections，URTI)是臨床最常見的病種之一，主要表現(xiàn)為鼻塞、噴嚏、流涕、咽痛、咳嗽等癥狀，常見于老幼體弱及免疫功能低下者［1］。反復呼吸道感染(recurrent respiratory tract infections，RRTls)是指1年以內(nèi)發(fā)生呼吸道感染的次數(shù)頻繁，超過正常范圍［2］。目前臨床對于防治反復上呼吸道感染缺乏有效的治療方案。筆者在此從中醫(yī)“腎虛邪伏”理論著手，對反復上呼吸道感染的中醫(yī)認識提出一些拙見，以拋磚引玉。

1 “腎虛邪伏”的淵源

“伏邪”又名“伏氣”，主要是指邪氣侵襲人體，即時不發(fā)，潛伏體內(nèi)，誘而復發(fā)?！胺啊笔菧夭W重要的理論之一，此概念萌芽于《素問·生氣通天論》曰:“冬傷于寒，春必溫病?！薄端貑枴そ饏T真言論》云:“夫精者，生之本也。故藏于精者，春不病溫?！睔v代醫(yī)家根據(jù)邪伏部位的不同，提出“邪伏膜原”“邪伏少陰”“邪伏三焦胃腸間”等學說，“腎虛邪伏”概念就是據(jù)此引申而來?！端貑枴く懻摗分^:“溫瘧者，得于冬中于風……主春則陽氣大發(fā)，邪氣不能自出，因遇大暑……或有所用力，邪氣與汗皆出。此病藏于腎?！焙笫泪t(yī)家據(jù)此提出伏邪理論，并指出邪氣所潛藏的部位在腎。宋·喻嘉言在《尚論后》中提出溫病三綱鼎立學說:“冬不藏精”者，邪氣伏于少陰腎，其發(fā)病始于少陰，主要表現(xiàn)為虛證，并指出在治療上要“始先用藥深入腎中，領邪外出”，藥物上用“附子、細辛以匡麻黃，為溫經(jīng)散邪”。葉天士在《幼科要略·伏氣》云:“春溫一癥，由冬令收藏未固，昔人以冬寒內(nèi)伏，藏于少陰?！鼻濉ち鴮氃r極力主張“邪伏少陰”，論曰:“伏溫之邪，冬時之寒邪也，其傷人也，本因腎氣之虛，始得入而踞之。”強調(diào)冬寒內(nèi)伏為邪伏外因，少陰腎虛為邪伏內(nèi)因，并在《溫熱逢源》中對此做出了較為全面的論述:“即如伏氣發(fā)溫之病，惟冬傷于寒故病溫，惟冬不藏精故受寒。其所受之寒，無不伏于少陰……其腎氣未至大虛者，倘能鼓邪外達，則由少陰而達太陽，病勢淺而輕。若腎虛不能托邪，則伏于臟而不得外出，病即深而重?！?/p>

2 “腎虛邪伏”的理論內(nèi)涵

“腎虛邪伏”是指腎虛輕者，在感受外邪或內(nèi)傷雜病之后，或因正氣尚能勉強抵御外邪而未發(fā)病，或已發(fā)因治療不充分而邪氣未能除盡，或因先天稟賦不足而胎遺內(nèi)邪、病邪潛藏于機體，機體無明顯的臨床癥狀。但每當機體遭受外邪侵襲，或飲食、情志、勞逸失調(diào)時，引動內(nèi)伏之邪外顯而發(fā)病，表現(xiàn)出相應的疾病狀態(tài)。

所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干。邪之所湊，其氣必虛”，即邪氣能造成疾病的根本原因在于機體的正氣已經(jīng)虧虛。“最虛之處便是容邪之處”?！澳I虛邪伏”發(fā)病的內(nèi)在生理基礎是腎虛，且“腎氣未至大虛”，當感邪之后，尚能勉強抗邪而不發(fā)病，但又不足以祛邪外出，邪微體弱，病邪隱匿伏藏。其發(fā)病多存在誘因，或受新感引動，邪氣充盛，或機體代謝失調(diào)內(nèi)生五邪，正氣進一步受損，正不抗邪，疾病發(fā)生。其病情特點主要表現(xiàn)有起病隱匿，病勢纏綿，反復發(fā)作，與臨床中反復上呼吸道感染特征相似，故將“腎虛邪伏”理論與反復上呼吸道感染的疾病特征相結合進行理論闡述，為進一步臨床治療反復上呼吸道感染提供新思路。

3 “腎虛邪伏”是反復上呼吸道感染重要病機

中醫(yī)認為，上呼吸道感染的病機為衛(wèi)表不和，肺失宣降，病位在肺，但腎臟功能在其發(fā)病中起到關鍵作用。在經(jīng)絡上，腎脈連肺，《靈樞·經(jīng)脈》曰:“腎足少陰之脈……入肺中，循喉嚨，挾舌本?！薄端貑枴に疅嵫ㄕ摗?“少陰者，冬脈也，故其本在腎，其末在肺?！痹陉庩栁逍欣碚撋希I屬水，肺屬金，金水相生，若腎虛相火灼金，上耗母氣，可致肺宣降失司。且腎為“先天之本”，內(nèi)寓元陰元陽，腎元充足，則肺氣不虛，衛(wèi)外固表，肺宣發(fā)肅降功能協(xié)調(diào)。在生理上，《景岳全書·雜證謨》載:“肺為氣之主，腎為氣之根”，肺主氣司呼吸，腎藏精主納氣，共同維持人體正常呼吸運動，腎的納攝有利于肺氣的宣降。宋·楊士瀛《仁齋直指方論》提出:“肺出氣也，腎內(nèi)氣也，肺為氣之主，腎為氣之本。凡咳嗽暴重，引動百骸，自覺氣從臍下逆奔而上者，此腎虛不能收氣歸元。”

反復上呼吸道感染屬于中醫(yī)學“體虛感冒”范疇?！鹅`樞·百病始生》云:“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人……此必因虛邪之風，與其身形兩虛相得，乃客其形?！斌w虛之人，衛(wèi)外不固，感受外邪發(fā)病，常反復不已，纏綿難愈。遷延日久邪氣深伏于內(nèi)，蠶食正氣，損傷臟腑。腎乃“五臟陰陽之本”，久病不愈，窮必及腎。沈金鰲《雜病源流犀燭·感冒》云:“感冒，肺病也，元氣虛而腠理疏也?！碧擉w外感，其標在肺，其本在腎。久病腎虛之體，衛(wèi)外不固，極易感邪，正氣無力鼓邪外出，邪氣潛伏，復遇誘因，伏邪由里而出，表現(xiàn)出表里同病的臨床癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，反復上呼吸道感染與免疫功能密切相關。中醫(yī)調(diào)補肺腎法對肺系疾病中大鼠外周血和肺泡灌洗液中免疫功能相關指標 CD3+、CD4+、CD8+等T淋巴細胞亞群具有顯著的調(diào)節(jié)作用，并具有良好的后遠效應［3］。補腎益氣能升高促大鼠腎上腺皮質激素釋放激素，下丘腦促腎上腺皮質激素釋放激素信使核糖核酸表達和Th1細胞因子γ-干擾素，同時降低Th2細胞因子白介素-4、白介素6水平，部分糾正下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)，調(diào)節(jié)免疫功能紊亂［4］。

4 溫腎祛邪是治療反復上呼吸道感染的基本大法

腎與冬氣相應，肺系疾病在冬季發(fā)病率明顯增多，癥狀一般較重，且患者癥狀的輕重及預后轉歸與腎陽虛的程度呈正相關［5］。反復感冒(上呼吸道感染)病位在肺，但究其根本在腎虛，尤其是腎陽虛。治療腎陽虛感冒，張仲景在《傷寒論》中提出了“助陽解表”法，代表方為麻黃附子細辛湯。清·錢潢《傷寒溯源集》卷9釋義:“以麻黃發(fā)太陽之汗，以解其在表之寒邪;以附子溫少陰之里，以補其命門之真陽;又以細辛之氣溫味辛專走少陰者，以助其辛溫發(fā)散?！比絻H3味解表散邪而不傷陽，溫里助陽而不戀邪，補散兼施，表里兩治，這成為后來溫腎祛邪法治療反復感冒的典范。

現(xiàn)代藥理證實，麻黃附子細辛湯能改善初期毛細血管通透性，影響初期至中期炎癥因子花生四烯酸的釋放，抑制誘導IgE生成的細胞因子白介素-4，具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)的作用［6］。麻黃細辛附子湯可顯著升高血清中腫瘤壞死因子-α水平，有效改善肺組織病毒性肺炎的病理損傷，延長陽虛外感小鼠的平均生存時間，改善體征，明顯降低腎陽虛外感模型小鼠死亡率，從而達到防治該病證的作用［7］。

5 典型病案

患者，女，48歲，2015年2月23日初診:患者訴平素體質較弱，易“傷風感冒”。1月前因“受涼”而出現(xiàn)“身重惡風，咽痛微咳”，多次自行服用“抗病毒口服液、重感靈”等藥物，服后癥狀緩解。但每隔兩三日其癥又現(xiàn)，如此反復1月余。癥見頭昏惡寒，咳嗽少痰，咽痛，疲乏無力，舌淡苔薄白，脈沉細無力，伴見面色無華、畏寒肢冷、腰膝冷痛、納眠欠佳，證屬(腎)陽虛表證外感，治以溫腎解表。方用麻黃附子細辛湯加味:制附片30 g，炙麻黃10 g，細辛5 g，淫羊藿15 g，桔梗20 g，荊芥20 g，防風20 g，柴胡9 g，蒼術15 g，甘草15 g，3劑水煎服，每日1劑。

2015年2月29日二診:訴服藥后口唇無麻木，頭昏惡寒，咳嗽咽痛改善，倦怠乏力、畏寒肢冷亦減輕，但仍有腰膝冷痛、食欲不佳、舌淡苔薄白、脈沉細。表邪外散，陽氣振奮，諸癥見效，故在一診的基礎上去麻黃，減荊芥10 g，防風10 g，蒼術換白術20 g，5劑水煎溫服，每日1劑?；颊叻幒笾T癥好轉，平素腰膝冷痛、納眠差亦有所改善，四肢漸溫，囑患者常服金匱腎氣丸調(diào)之。

6 結語

筆者以中醫(yī)“腎虛邪伏”理論闡釋反復上呼吸道感染的基本病因病機，認為反復感冒(上呼吸道感染)病位在肺，但究其根本在腎虛，治療以溫腎祛邪為基本原則，方用麻黃細辛附子湯加味，臨床取得了較好療效，為臨床治療反復上呼吸道感染提供了新思路。臨證中注重附子使用，但必須根據(jù)患者的具體情況調(diào)整劑量，密切觀察患者病情變化，酌情隨時加減，取效甚好。

［1］葛均波，徐永建.內(nèi)科學［M］.8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:13-16.

［2］中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.反復呼吸道感染的臨床概念和處理原則［J］.中華兒科雜志，2008，46(2):109-110.

［3］李建生，崔紅新，田燕歌，等.調(diào)補肺腎三法調(diào)節(jié)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期大鼠T淋巴細胞亞群的R值綜合評價［J］.中醫(yī)雜志，2015，56(12):1054-1057.

［4］杜文靜，董競成，蔡萃，等.淫羊藿苷對哮喘小鼠肺內(nèi)嗜酸性粒細胞凋亡和Bcl.2、Bax基因蛋白表達的影響［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2011，31(9):1248-1253.

［5］蓋鵬鵬.腎經(jīng)主時與肺系病演變規(guī)律的關系［D］.濟南:山東中醫(yī)藥大學，2012.

［6］王艷宏，包蕾，劉振強，等.麻黃附子細辛湯藥理作用研究進展［J］.時珍國醫(yī)國藥，2010，21(1):216-217.

［7］李榮榮，楊勇，容蓉，等.麻黃細辛附子湯對腎陽虛外感小鼠模型的干預作用［J］.中國實驗方劑學雜志，2013，19(3): 226-230.

R256.1

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1006-3250(2016)12-1707-02

2016-06-24

黃 群，女，四川內(nèi)江人，在讀碩士，從事中西醫(yī)結合臨床研究。

△通訊作者:張傳濤，男，河南濮陽人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，從事中醫(yī)防治感染性疾病的臨床與研究，E-mail: 664958917@qq.com。