王一清，楊會生，馮歡歡，李友瓊，彭曉艷，肖晨汐，吳 松

(1.湖北中醫(yī)藥大學，武漢 430061;2.針灸治未病湖北省協(xié)同創(chuàng)新中心，武漢 430061)

針灸治療中風偏癱隨機對照試驗的Meta分析*

王一清1，楊會生1，馮歡歡1，李友瓊1，彭曉艷1，肖晨汐1，吳 松2△

(1.湖北中醫(yī)藥大學，武漢 430061;2.針灸治未病湖北省協(xié)同創(chuàng)新中心，武漢 430061)

目的:運用Meta分析對針灸治療中風偏癱的療效進行系統(tǒng)評估。方法:依據(jù)1995至2015年P(guān)ubMed、中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)，采用計算機檢索并納入其所有有關(guān)針灸治療中風偏癱的RCTs。依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價方法，由兩名研究人員運用Stata13.1軟件和RevMan5.2軟件進行Meta分析，其內(nèi)容包括偏倚風險和質(zhì)量評估。結(jié)果:共10篇文獻總計783例中風偏癱患者符合納入標準。Meta分析結(jié)果表明，在臨床綜合療效方面治療組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論:Meta分析結(jié)果表明，相對于純藥物治療或單純康復訓練，針灸治療中風偏癱的療效結(jié)果存在明顯優(yōu)勢，需要更多高質(zhì)量的隨機對照試驗文獻來進行驗證。

中風偏癱;隨機對照試驗;針灸;Meta分析

中風又稱腦卒中，屬于腦血管疾病中的常見疾病，具有很高的患病率以及致殘率［1］。隨著腦卒中診斷技術(shù)、救援水平的提高，其患者的死亡率明顯下降，但致殘率急劇上升［2］。我國每年平均突發(fā)腦卒中而死的病患超過150萬人，經(jīng)過治療后能夠存活的患者為600～700萬，其中每4個人當中就有3個伴有不同級別的后遺癥［3］。其主要后遺癥之一就是偏癱，不僅使得病患生活質(zhì)量大大降低，而且給家庭和社會造成巨大壓力［4］。據(jù)報道稱在東南亞國家，有46%的腦卒中患者使用中藥、針灸或脊椎指壓療法［5］。而針灸療法作為一門中醫(yī)治療疾病技術(shù)，被廣泛應用于腦卒中病患的康復治療［6］，對于治療中風偏癱的療效確切［7］。現(xiàn)有臨床研究數(shù)據(jù)表明，針灸治療中風偏癱患能明顯改善患者運動功能障礙，但是尚無人客觀系統(tǒng)地評價不同文獻報道的療效。故本文系統(tǒng)評價針灸治療中風偏癱的有效性，以期為臨床提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準

臨床隨機對照試驗，盲法與否不限;診斷標準明確，第一診斷為中風偏癱，參照《各類腦血管診斷要點》［8］、《中風病診斷與療效評定標準(試行)》［9］、《中國腦血管病防治指南》［10］的標準;研究對象:患者年齡、性別、病程以及病例不限;干預措施:針灸與單純中藥、單純西藥和單純運動療法的對照，針灸結(jié)合中藥與單純中藥的對照，針灸結(jié)合西藥與單純西藥的對照，針灸結(jié)合康復訓練和藥物與單純康復訓練和藥物的對照。

1.2 排除標準

無對照組;診斷標準不明確;療效指標不規(guī)范;對照組包含了針灸療法;未提及相應組別的有效率;重復發(fā)表的文獻。

1.3 檢索策略

計算機檢索PubMed、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(WangFang)和維普(VIP)數(shù)據(jù)庫，手工補充檢索湖北中醫(yī)藥大學圖書館和湖北省圖書館關(guān)于針灸治療中風偏癱的重要會議集和過刊資料，所有檢索均截至2015年1月。按照PICOS策略制定檢索式，中英文關(guān)鍵詞為中風偏癱、針灸、眼針、電針、頭針、穴位注射、穴位埋線、梅花針、艾灸，英文關(guān)鍵詞為acupuncture、stroke、hemiplegia、RCT。檢索式以中國知網(wǎng)為例，具體檢索策略為“SU=(“中風偏癱”* (“針灸”+“針刺”+“電針”+“艾灸”+“耳針”+“耳穴壓貼”+“穴位注射”+“穴位埋線”+“頭針”+“梅花針”+“眼針”)”。

1.4 文獻篩選與資料提取

由2名研究人員單獨閱讀文獻、提取資料數(shù)據(jù)，若意見產(chǎn)生分歧則由第3人介入商討。根據(jù)設計的“資料提取表”納入文獻中的基本信息，包括文章名、作者、發(fā)表年份、出處、總例數(shù)、實驗和對照組人數(shù)、男女比例、年齡、病程、干預措施、對照方式、診療標準、療效判定標準、結(jié)局指標、數(shù)據(jù)等。

1.5 質(zhì)量評價

選用Jadad質(zhì)量計分法對研究數(shù)據(jù)進行方法學質(zhì)量評定［11］。具體評分要求如下:①未隨機、不清楚、假隨機記為0分;②提及“隨機”無相應的隨機方法記為1分;③采用“隨機”并描述了正確的隨機方法記為2分;④未實施盲法為0分;⑥提及“雙盲”無相應的隨機方法記為1分;⑦采用“雙盲”并記錄了正確的盲法記為2分;⑧未提及失訪、退出記為0分;⑨記錄了退出、失訪為1分。其總分為1～5分，0～2分為文獻質(zhì)量低，3分及以上為高質(zhì)量文獻［12］。由兩名評價員獨立計分，當計分意見不統(tǒng)一時，通過探討協(xié)商解決。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用Stata13.1和RevMan5.2軟件對所有收集的數(shù)據(jù)進行分析，采用Q檢驗進行異質(zhì)性檢驗，其檢驗水準為α=0.05。當P＜α=0.05時存在異質(zhì)性，選用隨機效應模型。如果各研究之間無異質(zhì)性，選用固定效應模型。分類變量計數(shù)資料用相對危險度(Related risk，RR)表示，并計算95%CI。Egger漏斗圖的P＜0.05時存在發(fā)表性偏移。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

共檢索出文獻699篇，根據(jù)納入和排除標準2位篩選員經(jīng)過閱讀標題、摘要、全文后，排除與本文獻無關(guān)的661篇，剩余38篇文獻經(jīng)過進一步篩查，排除無診斷標準或干預措施不符合的文獻28篇，最終納入10篇文獻共783例中風偏癱患者。

2.2 納入文獻基本情況

表1顯示，納入的10篇文獻中，有1篇使用了假隨機［13］，有1篇采用抽簽法［17］，有2篇采用隨機數(shù)字表法［18，21］，其余均未描述隨機方法只說明“隨機分為”;②所有文獻均有診斷標準與療效標準;10篇文獻中都沒有描述是否應用盲法及其分配隱藏的方法;10篇文獻均為RCT。

表1 納入文獻基本情況(±s，分)

表1 納入文獻基本情況(±s，分)

評分任小英2005［13］ 30 28 針刺 西醫(yī)治療 眼穴、雙上焦區(qū)、雙下焦區(qū) 有效率納入文獻 例數(shù) 干預方法針灸組 對照組 針灸組 對照組 主要取穴 療效指標 Jadad 3段德才2013［14］ 46 42 針刺 醫(yī)醫(yī)治療 內(nèi)關(guān)、外關(guān)、三陰交、極泉 有效率 3韋明蘭2014［15］ 30 30 針刺+西藥 西 藥 內(nèi)關(guān)、人中、三陰交 有效率 2張翠芳2013［16］ 38 37 針刺+康復訓練 康復訓練 尺澤、極泉、足三里、豐隆 有效率 4高 甲2013［17］ 28 28 針刺 西 藥 曲池、手三里、外關(guān)、合谷 有效率 3張建華2008［18］ 71 71 針刺+中藥 中 藥 曲池、陽陵泉、足三里 有效率 3李玉芹201319］ 40 40 針刺 中 藥 曲池、合谷、足三里、委中 有效率 4鄭麗芬2012［20］ 38 30 針刺+西醫(yī)治療 西醫(yī)治療 陽陵泉、風池、曲池、合谷 有效率 3霍 磊2012［21］ 42 42 針刺 中 藥 曲池、外關(guān)、合谷、足三里 有效率 4劉純興2010［22］ 36 36 針刺+西藥 西 藥 曲池、外關(guān)、合谷、足三里 有效率3

2.3 Meta分析

本研究將痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)之和作為總有效率，無效的為治療無效率，對納入的10篇RCT文獻進行分析，合并后X2=4.90，P=0.84＞0.05，各項研究之間不存在異質(zhì)性，故該研究數(shù)據(jù)分析采用固定效應模型。合并效應量RR=1.28＞1，95%CI為［l.19，1.37］，整體療效檢驗(Z=6.90，P＜0.0001)，即針灸與藥物以及運動療法的比較在治療中風偏癱臨床總有效率方面有優(yōu)勢。從數(shù)據(jù)結(jié)果可以觀察出，菱形方塊位于右側(cè)，即針灸治療中風偏癱有明顯療效。

2.4 發(fā)表偏倚情況

為檢驗本次納入的10篇RCT文獻是否發(fā)生偏倚，以RR作為X軸，SElogRR為Y軸，繪制Egger漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析。結(jié)果提示，P=0.32＞0.05，提示研究對象之間可能不存在發(fā)表性偏倚(見圖3)。

3 討論

中風偏癱是由于腦之血脈受損、腦神受挫、肝魂失于統(tǒng)攝、氣血偏頗、不能輸達于肢體而使其功能失用，故而出現(xiàn)偏側(cè)肢體的癱瘓［23］。近年來興起的溶栓治療以及介入治療可以在早期使血管再通，恢復患者的腦功能和運動功能，這是一大突破。但因醫(yī)療條件、醫(yī)療費用及成功率較低等限制，只能使少數(shù)救治的患者受益［24］。當前在我國大陸地區(qū)，針灸治療中風偏癱受到了極大的關(guān)注，針灸與西醫(yī)常規(guī)療法相比較，39%～41%的中風偏癱患者針灸治療效果明顯［25］。

本文通過對納入的10篇RCT文獻進行Meta分析表明，針灸治療中風偏癱的有效性顯著高于對照組;針灸能夠有效改善血液流變學的相關(guān)指標，促進局部微循環(huán)，降低患者腦血管緊張度，從而加速患側(cè)腦組織功能的恢復;經(jīng)統(tǒng)計得出，穴位外關(guān)、曲池、合谷、環(huán)跳、足三里、肩髃、太沖、手三里、陽陵泉、委中、豐隆、百會使用頻率最高。其中曲池、合谷、肩髃、手三里、足三里、豐隆歸手足陽明經(jīng)，有治萎獨取陽明之意;委中歸足太陽經(jīng)，其與腦和脊髓聯(lián)系緊密，針刺其經(jīng)穴位可以促進腦功能的恢復;陽陵泉和環(huán)跳歸足少陽經(jīng)，具有息內(nèi)風、祛外風、疏通經(jīng)絡之效;外關(guān)和太沖分別歸手少陽經(jīng)和足厥陰經(jīng)，分別治療上下肢的痿痹;針刺百會穴開竅醒腦，能夠很好地調(diào)節(jié)腦卒中患者腦皮質(zhì)中央生物電活動，有利于復活處于休眠狀態(tài)的神經(jīng)細胞［26-27］，能夠明顯改善肢體運動障礙。

由于納入文獻存在一些不足，如隨機方式不正確，未描述是否使用盲法和分配隱藏的方法等，導致文章存在一定的發(fā)表性偏倚。針灸治療中風偏癱的研究方法尚有諸多矛盾，受到病患體質(zhì)強弱等因素的影響，從而所選病例證型不一，病情輕重不同，使得選取統(tǒng)一證型的病例進行分析比較困難［28］。同時由于目前對中風偏癱患者生活質(zhì)量以及研究報道較少，所以缺乏較系統(tǒng)的評價指標，從而缺乏納入標準的統(tǒng)一性，并且Jadad質(zhì)量計分法存在一定的主觀性，Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.0及以后版本中提出了該量表的缺陷性，它忽略了“分配隱藏”的核心性，這是隨機對照試驗的研究過程中存在的一個具有重要意義的潛在偏倚，故不推薦使用，從而影響文獻的質(zhì)量。因此，本文章的研究具有一定的局限性，需要更多高質(zhì)量的文獻來為此提供依據(jù)。

針灸療法的不斷進步，使得對于中風偏癱恢復率的臨床研究水平也不斷提高，在此，筆者建議依據(jù)中風偏癱患者的運動功能障礙程度以及生活質(zhì)量來細化相關(guān)評價指標，從而提高文獻質(zhì)量。開展高質(zhì)量、大樣本且多中心的臨床對照試驗，為指導臨床實踐提供更為有利、精確的循證醫(yī)學證據(jù)。

圖1 針灸治療中風偏癱meta分析Egger漏斗圖

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Acupuncture for Apoplectic Hemiparalysis:A Meta-analysis of Randomized Controlled trials

WANG Yi-qing1，YANG Hui-sheng1，F(xiàn)ENG Huan-huan1，LI You-qiong1，PENG Xiao-yan1，XIAO Chen-xi1，WU Song2△

(1.HuBei Univercity of TCM，Wuhan 430061，China;2.Hubei Provincial Collaborative Innovation Center of Preventive Treatment by Acupuncture and Moxibustion，Wuhan 430061，China)

Objiective:To evaluate the comprehensive clinical therapy of acupuncture treatment in stroke hemiplegia.Methods:Publications which related to the clinical randomized controlled trials about therapy of acupuncture treatment in stroke hemiplegia in CNKI，Wanfang，PubMedand VIP from 1995 up to 2015 were identified.The results are assessed by the Cochrane system，we used Stata 13.1 and RevMan5.2 software by two researchers according to the Cochrane system evaluation method for Meta analysis，it includes the test bias risk and quality assessment.Results:A total of 10 publications met the criteria for this analysis，and the total number of patients was 783.The differences in the comprehensive clinical therapy between the experimental group and the control group were quantified.Conclusion:According to the results of the meta-analysis，the therapy of acupuncture in stroke hemiplegia is better than the single medicinal or rehabilitation treatment.But more randomized controlled trials with large quantity and high quality are also necessary for further study.

Apoplectic hemiparalysis;Randomized controlled trials;Acupuncture-moxibustion;Meta-analysis

R255.2

A

1006-3250(2016)12-1670-03

2016-06-10

湖北省教育科學“十二五“規(guī)劃課題“挑戰(zhàn)杯”模式下大學生綜合能力培養(yǎng)研究(2014B095)

王一清(1993-)，女，湖北黃岡人，醫(yī)學本科，從事針灸效應的循證醫(yī)學研究。

△通訊作者:吳 松(1980-)，男，湖北武漢人，副教授，醫(yī)學博士，從事針灸的基礎效應研究，Tel:18971681903，E-mail: 119065124@qq.com。