徐順娟　芮慶林　奚肇慶（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

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膿毒癥中醫(yī)辨證分型的研究進(jìn)展

徐順娟芮慶林奚肇慶
（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

【摘要】膿毒癥以“熱證”貫穿病程始終，中醫(yī)辨證分型方法有八綱辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證，多為虛實(shí)夾雜證，合并腑實(shí)證、陽虛證者，或熱入營血證者病情重，病情傳變與溫病學(xué)派提出的衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證的傳變規(guī)律是吻合的。

【關(guān)鍵詞】膿毒癥辨證分型

膿毒癥（Sepsis）指感染（可疑或確診）及其引起的全身反應(yīng)。嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥伴有低血壓狀態(tài)，伴有組織低灌注或器官功能障礙。膿毒性休克指在充分液體復(fù)蘇情況下仍持續(xù)存在組織低灌注（由感染導(dǎo)致的低血壓、乳酸增高或少尿）。膿毒癥病情危重，是并發(fā)多臟器功能衰竭（MODS）的最常見原因。目前，包括早期集束化治療在內(nèi)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為臨床診治膿毒癥提供了有力的依據(jù)和指南。中醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐醫(yī)學(xué)，是在診治時癥的過程中不斷得到繼承和發(fā)揚(yáng)的，例如在“非典”“禽流感”的診治中都發(fā)揮了不可磨滅的作用。因此很多的急危重癥領(lǐng)域?qū)＜液蛯W(xué)者，無論中醫(yī)或西醫(yī)，很早就開始關(guān)注并運(yùn)用祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)來研究膿毒癥。“2013年膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識”肯定了六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證是膿毒癥辨證的主要方法，建議柴胡類為主加減為治療膿毒癥的常用方劑，為中醫(yī)中藥診治膿毒癥提供了依據(jù)［1］。本文就膿毒癥中醫(yī)辨證分型的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述分析。

1　膿毒癥中醫(yī)辨證常見證型

1.1按八綱辨證、臟腑辨證早在20世紀(jì)80年代，王今達(dá)教授已經(jīng)在膿毒癥的中醫(yī)研究領(lǐng)域有了突破［2］。王今達(dá)教授確定了“瘀血、熱毒”是膿毒癥的主要發(fā)病機(jī)制，提出經(jīng)典的“三證三法”，即血瘀證用活血化瘀法，毒熱證用清熱解毒法，急性虛證用扶正固本法，在此基礎(chǔ)上以王清任的“血府逐瘀湯”組方為基礎(chǔ)研發(fā)了血必凈注射液靜脈制劑，血必凈注射液具有具有活血化瘀、扶正固本、清熱解毒的功效，實(shí)踐了“菌毒并治”的理論，目前已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用，并已成為專家共識首選推薦用藥［1］。王慶等研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨證為毒熱內(nèi)盛或瘀毒內(nèi)阻證的患者使用血必凈注射液后，APACHEⅡ評分、腫瘤壞死因子-α均較治療前顯著下降，治療效果在臨床實(shí)踐中得到證實(shí)［3］。

宋軼群等認(rèn)為膿毒癥中醫(yī)辨證以毒熱證、血瘀證、急性虛證三型為主，中醫(yī)分型論治能更好的改善臨床療效［4］。陳雪等認(rèn)為膿毒癥的主要辨證分型依次為脾胃氣虛證、熱毒內(nèi)蘊(yùn)證、腑實(shí)熱證、血脈瘀阻證［5］。李泉得出類似的結(jié)果，認(rèn)為膿毒癥總體上以“發(fā)熱”為主要表現(xiàn)，但大多數(shù)以“脾胃虛弱，正氣不足”為其內(nèi)因，強(qiáng)調(diào)了“中土虧虛”在膿毒癥發(fā)生發(fā)展中的作用，脾胃氣虛證、熱毒內(nèi)蘊(yùn)證、腑實(shí)熱證、血脈瘀阻證為膿毒癥主要證型，且各證侯并非單獨(dú)存在，而是虛實(shí)夾雜［6］。郭琪鈺等觀察了膿毒癥胃腸功能障礙者中醫(yī)證候分布規(guī)律，統(tǒng)計結(jié)果顯示實(shí)證占全部證型78.8%，其中腸熱腑實(shí)證31.3%，痰濕蘊(yùn)脾證28.8%，胃熱氣滯證11.3%，瘀滯胃腸證5%；虛證中脾胃氣虛證占全部證型21.3%［7］。崔琪針對膿毒癥胃腸功能障礙（濕熱蘊(yùn)脾證）者給予燥濕泄熱治法，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加王氏連樸飲可明顯改善臨床癥狀，改善患者預(yù)后［8］。

上海的重癥醫(yī)學(xué)專家陳德昌教授同樣從膿毒癥胃腸功能障礙入手，認(rèn)為腑氣不通、瘀血阻滯是導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥的關(guān)鍵因素，深入研究大黃單藥在治療膿毒癥中的作用機(jī)制，臨床上采用單味大黃粉鼻飼的方法，在維持患者正常胃腸功能、有效切斷腸源性感染來源、減少嚴(yán)重膿毒癥的發(fā)生發(fā)展發(fā)揮了作用。肖瑩瑩等通過請多位中醫(yī)專家同時為51例膿毒癥患者進(jìn)行辨證分析的方法，評價膿毒癥的臨床辨證方法，結(jié)果顯示專家普遍認(rèn)同王今達(dá)教授提出得“三證三法”證候分型，認(rèn)為正虛邪實(shí)是膿毒癥的基本病機(jī)，在實(shí)證的內(nèi)傷基礎(chǔ)中主要為瘀血、痰證、腑實(shí)證；虛證依次為氣虛、陰虛、陽虛［9］。張儉等認(rèn)為膿毒癥以實(shí)證和虛實(shí)夾雜證多見，虛實(shí)夾雜證中邪實(shí)方面以痰、熱、瘀、濕為主，正虛方面以氣虛和氣陰兩虛為主［10］。趙麗蕓統(tǒng)計認(rèn)為虛實(shí)夾雜者占總數(shù)的85%，邪實(shí)中以熱毒、腑實(shí)、瘀血為主，而正虛方面以氣陰兩虛最為常見［11］。范榮榮等認(rèn)為膿毒癥基本實(shí)類證以痰證、火熱證、瘀證為主，水停證、腑實(shí)證較少，基本虛類證以氣虛證、陰虛證、陽虛證最為常見，血虛證少見［12］。楊春梅也認(rèn)為以虛實(shí)夾雜為主，證候要素依次為痰熱、毒熱、氣虛、陰虛、血瘀、陽虛，基本證候類型依次為痰熱壅肺，氣虛痰瘀阻絡(luò)，毒熱內(nèi)盛，氣陰兩虛、痰熱瘀阻，陰陽兩虛［13］。于洋等研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥以呼吸系統(tǒng)感染為主，其次為消化系統(tǒng)感染（腹腔內(nèi)感染）、泌尿系統(tǒng)感染及皮膚感染，與中醫(yī)理論“外邪侵襲，首先犯肺”一致，發(fā)病初期實(shí)證以毒熱內(nèi)盛證和瘀毒內(nèi)阻證為主，可采用加味黃連解毒湯治療［14］。張子敬對急腹癥膿毒癥進(jìn)行辨證，大部分為內(nèi)毒壅盛、腸熱腑實(shí)，治療宜清熱解毒、通里攻下，運(yùn)用通腑瀉熱法治療能夠早期緩解腹脹腹痛癥狀，促進(jìn)早期排氣排便，減少腸道內(nèi)毒素移位，從而減輕全身炎性反應(yīng)［15］。楊銀芬應(yīng)用通腑瀉熱法輔助治療外科膿毒癥并發(fā)急性肺損傷患者，發(fā)現(xiàn)通腑瀉熱法具有免疫調(diào)理和減輕肺部炎癥反應(yīng)的作用，體現(xiàn)了“肺與大腸相表里”的中醫(yī)理論［16］。

總體來說，目前認(rèn)為“熱證”是貫穿在膿毒癥的始終，膿毒癥的病機(jī)特點(diǎn)以虛實(shí)夾雜為主，實(shí)證有熱毒、血瘀、腑實(shí)、痰熱；虛證有氣虛、陰虛、陽虛。

1.2按衛(wèi)氣營血辨證蔡國龍等觀察發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者氣分營分血分證的T淋巴細(xì)胞亞群百分比及活化淋巴細(xì)胞水平的表達(dá)是不同的，動態(tài)觀察這些參數(shù)可作為膿毒癥辨證的相關(guān)參考指標(biāo)［17］。何煜舟則認(rèn)為膿毒癥相當(dāng)于外感熱病的極盛期和后期，病機(jī)特點(diǎn)是溫?zé)?、火毒熾盛，由氣傳營入血，內(nèi)攻臟腑，熱與血結(jié)，瘀熱釀毒，傷陰損陽，正不勝邪，而致邪毒內(nèi)閉，陽氣外脫，中醫(yī)分型主要為氣營兩燔證、毒瘀營血證、熱損氣陰證、正虛毒陷證，以熱、毒、瘀、虛病機(jī)要素為核心，治療以“清熱涼血解毒，活血行瘀通絡(luò)”為原則［18］。王曉琳等選擇氣營兩燔證的膿毒癥患者，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用清瘟敗毒飲，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療可以有效抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，抑制膿毒癥患者過度免疫應(yīng)答［19］。

1.3按三焦辨證陳媛等經(jīng)過研究認(rèn)為膿毒癥除“發(fā)熱”癥狀外，上焦主要表現(xiàn)為肺系癥狀和心包神志類癥狀，中焦主要表現(xiàn)為胃腸類癥狀，下焦主要表現(xiàn)為肝腎虛損類癥狀，其病理過程與三焦辨證中的上焦證（邪熱壅肺證）—上焦證（邪陷心包證）、上焦—中焦—下焦的過程基本一致，可將三焦辨證模式應(yīng)用于膿毒癥［20］。

2　不同證型病情嚴(yán)重程度不同

李秦等認(rèn)為嚴(yán)重膿毒癥中醫(yī)證型發(fā)生率最高的證型是熱證（100%）、腑氣不通證（89.5%），多數(shù)患者為多證型合并，合并證型組越多，入院APACHEⅡ評分越高，病情越復(fù)雜越危重，死亡率越高［21］。于志丹等研究發(fā)現(xiàn)陰陽兩虛蘊(yùn)毒證、痰熱閉肺證以及氣虛血瘀痰阻證病死率高于膿毒癥總體平均病死率，這3組證型病情較重，預(yù)后差［22］。

肖瑩瑩等研究發(fā)現(xiàn)虛實(shí)夾雜證患者APACHEⅡ評分、MODS評分較實(shí)證者高，合并虛證患者乳酸水平較實(shí)證者明顯升高，說明虛實(shí)夾雜及合并虛證的患者病情較實(shí)證者更為嚴(yán)重，其中合并腑實(shí)證的內(nèi)傷基礎(chǔ)和虛證，特別是合并氣虛證及陽虛證患者預(yù)后更差，死亡率更高，同時認(rèn)為毒熱證在一般膿毒癥患者初期多見，隨著病程發(fā)展逐漸下降，但在疾病發(fā)展后期，合并毒熱證的患者病死率也較高［9］。范榮榮等認(rèn)為火熱、血瘀是一般膿毒癥及嚴(yán)重膿毒癥主要的致病因素，而MODS階段以痰熱瘀及陽虛為主病機(jī)，陽虛證呈現(xiàn)動態(tài)增加趨勢，出現(xiàn)陽虛患者病情更重［12］。黃超等研究認(rèn)為PCT與膿毒癥中醫(yī)證型具有顯著相關(guān)性，從氣分證到營分證到血分證，PCT逐步升高，病情加重［23］。

陳媛應(yīng)用Spearman相關(guān)分析得出，三焦辨證與APACHEⅡ呈正相關(guān)，其中上焦證（邪熱壅肺證）APACHEⅡ評分最低，其次為中焦證患者，最高的是上焦證（邪陷心包證）和下焦證；28 d病死率方面上焦組（邪熱壅肺證）（6.2%）最低，其次為中焦組（28.6%），上焦組（邪陷心包證）（44.4%）和下焦組（66.7%）死亡率最高，且有統(tǒng)計學(xué)差異［20］。

綜上，中醫(yī)辨證證型越多越復(fù)雜，患者病情就越重；或合并虛實(shí)夾雜，實(shí)證者合并腑實(shí)證，虛證者為陽虛者病情更為嚴(yán)重。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“有一份胃氣便有一份生氣”，與嚴(yán)重膿毒癥合并胃腸功能紊亂者病情嚴(yán)重是一致的。在虛證方面，《素問·生氣通天論》篇中早已提到“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，膿毒癥患者以陽虛者病情危重，預(yù)后差，死亡率高是符合中醫(yī)辨證規(guī)律的。

3　膿毒癥中醫(yī)傳變規(guī)律

麥?zhǔn)嫣业日J(rèn)為膿毒癥早期中醫(yī)證型分布以氣虛證（84.62%）、痰濁證（66.67%）、血瘀證（43.59%）最為常見［24］。李文強(qiáng)等總結(jié)出膿毒癥發(fā)病初起中醫(yī)證型易虛易實(shí)，中期虛實(shí)夾雜，后期以虛證和虛實(shí)夾雜證居多，同時膿毒癥病勢發(fā)展呈現(xiàn)從上焦到中焦到下焦的發(fā)展規(guī)律［25］。戴林峰等研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥與衛(wèi)氣營血辨證各階段證候的表現(xiàn)與傳遍過程基本對應(yīng)，在疾病初期為局部炎癥（衛(wèi)分證），進(jìn)一步發(fā)展成全身炎癥階段（氣分證），再出現(xiàn)器官功能障礙（各臟腑氣分證、營分證）、器官功能衰竭（血分證、內(nèi)閉外脫證），因此衛(wèi)氣營血辨證模式可應(yīng)用于膿毒癥［26］。

綜上所述，膿毒癥的傳變規(guī)律與溫病學(xué)派提出的衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證是吻合的，隨著由衛(wèi)轉(zhuǎn)氣傳營入血，或是上、中、下三焦的傳變，患者的病情是逐步加重的過程，兩者是一致的。

近年來各地的專家學(xué)者針對膿毒癥的中醫(yī)證型進(jìn)行了很多有益的研究和探討，主要以八綱辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證及三焦辨證為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實(shí)踐，優(yōu)化中醫(yī)證型，并借鑒APACHEⅡ、細(xì)胞免疫功能測定等方法對膿毒癥各種證型進(jìn)行比較，總結(jié)出膿毒癥的中醫(yī)證型特點(diǎn)是符合中醫(yī)學(xué)辨證規(guī)律的。膿毒癥的證型演變過程與溫病學(xué)的疾病傳變規(guī)律相符合，為臨床辨證論治提供了依據(jù)，有利于我們準(zhǔn)確的評估病情及判斷預(yù)后。然而，我們發(fā)現(xiàn)六經(jīng)辨證在膿毒癥的研究中很少，六經(jīng)辨證分型是中醫(yī)學(xué)在感染性、發(fā)熱性疾病的臨床實(shí)踐中總結(jié)和提煉出來的，因此是適用于膿毒癥的辨證分型方法。張仲景的《傷寒論》不僅提出了六經(jīng)辨證方法，也為我們提供了相對應(yīng)的中藥方劑，使得臨床實(shí)踐更為實(shí)用、有效，臨床上常用的白虎湯、小柴胡湯、大承氣湯及四逆湯等均來源于《傷寒論》。因此，在膿毒癥的研究中采用六經(jīng)辨證的方法，觀察六經(jīng)辨證在膿毒癥中的辨證特點(diǎn)和規(guī)律，觀察經(jīng)方在膿毒癥中的使用是值得我們?nèi)パ芯亢吞剿鞯摹?/p>

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中圖分類號：R631

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）02-0286-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.02.032

收稿日期（2015-10-15）