田春潔　指導　付　于（.天津中醫(yī)藥大學，天津30093；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津30093）

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付于主任醫(yī)師治療神經源性膀胱的思路初探

田春潔1指導付于2△
（1.天津中醫(yī)藥大學，天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津300193）

【摘要】付于主任善從膀胱氣化不利治療神經源性膀胱，其病機以腎精虧虛、下焦虛寒為本，氣滯、血瘀、熱客膀胱為標，臨床上多虛實夾雜、寒熱錯雜證。臨床診治中應注意辨病因、寒熱、虛實、病程、體質及兼癥。文章還列舉了付師用藥精華、針灸治療及日常調攝以增強療效，并附驗案1則。

【關鍵詞】神經源性膀胱中醫(yī)治療經驗

付于主任是天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，中醫(yī)學博士后，研究生導師。師從著名中醫(yī)內科專家王永炎院士和著名針灸學家韓景獻教授，善于針藥并用治療疑難雜癥，臨證多效驗。筆者有幸隨師侍診，受益良多?，F將付于主任治療神經源性膀胱經驗整理如下，以饗讀者。

神經源性膀胱是一類由神經病變導致的膀胱和（或）尿道功能異常，從而引起一系列并發(fā)癥的疾病總稱。其臨床表現隨病因的不同而有變化，但臨床上主要以尿頻、尿急、尿不盡、尿潴留、尿失禁等癥狀多見［1-2］。付于主任擅長針藥并用，同時輔以生活起居調攝綜合治療本病，臨床取得了良好的療效?，F報告如下。

1　神經源性膀胱病因溯源

根據本病的臨床表現，付于主任認為其與古籍中所記載的“尿失禁”“癃閉”“淋證”等病癥相類似。本病多因年老體虛，由外感、內傷、飲食不當、情志不遂而觸發(fā)，多見于中風、消渴、外傷等的并發(fā)癥［3］。中風后清竅被蒙蔽，神明難主，肝腎虧虛不足，下元虛寒，濕濁瘀血阻于下焦，膀胱自行其令，氣化開合失司；消渴日久，下焦精血虧虛，脈絡瘀阻，導致膀胱氣化失司；頭部、脊柱外傷后，傷及督脈，腎氣腎精受損，寒客下焦，影響州都之管司開合之職發(fā)為本病。

2　病機與病證分型

付于主任根據《素問·靈蘭秘典論》“膀胱者州都之官。津液藏焉，氣化則能出矣”的論述，認為本病總的病機為膀胱氣化失司［4］。失司情況有兩種，或為太過，發(fā)為尿失禁、或為不及發(fā)為小便不利，或為氣化功能失常，發(fā)為尿頻，但每次小便量少。清代《謝映廬醫(yī)案·癃閉門》指出“小便通與不通，全在氣化與不氣化，然而氣化二字唯言之矣”。付師認為本病雖發(fā)生于膀胱，但與與五臟的盛衰及氣血津液的運行及寒熱郁瘀等病理因素密切相關。具體如下。

2.1腎氣腎精虧虛腎主水藏精而司二便，腎精虧虛，腎氣不足，水液蒸騰氣化失司，不能疏布與全身而直趨下焦膀胱；或腎氣不足，溫煦無力導致膀胱難以正常開合氣化；或腎氣不足難以固攝水液，導致小便頻數，淋漓不盡，發(fā)為本病。臨床上以年老久病者多見，癥見小便不利或不禁，腰膝酸軟，神疲乏力。治療上以補腎填精為主，方選左歸丸及龜鹿二仙膠加減。

2.2下焦虛寒隋·巢元方《諸病源候論·小便不禁候》云“小便不禁者腎氣虛，下焦受冷也，不能溫制其水液，故小便不禁”?！毒皹啡珪ゑ]》篇指出“有因真陽下竭，元海無根，氣虛不化而閉者”。久病臥床或年老體虛，或過用清熱之品，損傷陽氣，腎陽衰憊，難以溫煦約束膀胱水液，發(fā)為本病。癥見畏寒形冷，尤其以下腹部及雙下肢為甚，小便清，小便自出而不覺。治療上當溫煦下焦陽氣，清·羅國綱在《羅氏會約醫(yī)鏡·論小便不通》指出“如水寒冰凍，太陽一照，而陰凝自流通矣”。方用金匱腎氣丸加減。

2.3瘀血阻滯早在《金匱要略》就有滑石白魚散治療瘀血小便不利的記載。清《醫(yī)林改錯》云“或以槁血，阻塞水道而不通也”?！杜R證指南醫(yī)案》云“初病在肺，久病入絡”，跌撲損傷頭部督脈，瘀血阻于髓?；蚨矫}，膀胱不得君主之號令而自行用事，發(fā)為本??；或久病瘀血入絡，阻礙膀胱氣血運行，氣血阻滯，膀胱難以正常氣化，發(fā)為本病。方用活血化瘀通淋之品。

2.4氣機郁滯氣機的升降出入，無處不有，膀胱的氣化開合正是這種氣機活動的體現。若各種原因導致膀胱氣機難以正常升降出入，氣機郁滯，氣化開合失司，亦可發(fā)為本病。《雜病源流犀燭》指出“（癃閉）或氣滯，不能通調膀胱，以順氣為急”。此類患者多性情急躁易怒，或性格內向多易于憂愁，其病情癥狀的加重受情緒影響，多伴有小腹部脹痛。治療上當理氣解郁、溫通下元，方用四逆散加溫通下元之品。

2.5熱客膀胱《景岳全書·癃閉》篇指出“有因火邪結聚小腸膀胱者，此以水泉干涸而氣門閉塞不通也”。多見于邪客于膀胱久而化熱，熱結膀胱，阻礙膀胱正常開合，或久插尿管膀胱不能自行開合，外邪入侵出現尿頻、尿急、尿痛等泌尿系感染征象。證見小便時便意急迫，不能自已，小便時便有灼熱等不適感。治療上當清熱瀉火通利膀胱，方用滋腎通關散加減。

以上為臨床常見病機及辨證分型，本類患者往往是多方求治無效后，才求治于中醫(yī)，故病機多為兩個以上的復合病機，證候多兼加，治療上當從以上諸法諸方中參合出入使用。

3　辨證要點

3.1辨病因《素問·陰陽應象大論》指出“治病必求于本”，辨病因是求本的重要一環(huán)節(jié)。本證可由多種疾病引起，故要在診斷治療之前首先要明了是由哪種疾病導致的。繼而再辨證論治。要注重原發(fā)病的治療，原發(fā)病的有效治療從一定程度上將有助于本病的好轉。若中風所致者注意治療中風后遺癥；若消渴（糖尿?。┧抡咦⒁庹{節(jié)患者血糖；若外傷所致者應注意局部外科治療。付師指出此時當結合現代醫(yī)學的檢查診斷及對疾病的認識，以進一步提高診斷及辨證治療的效果。

3.2辨寒熱虛實本病為本虛標實或虛實夾雜之癥，故在治療過程中要辨清其本癥、標癥，是寒是熱，抑或是寒熱夾雜，才能使用方譴藥更有針對性。

3.3辨病程本程短者，可見實證，病程長久者多為虛證，而虛實夾雜癥無論病程長短均可見到。另外病程日久多出現氣滯血瘀、腎精腎氣虧虛及寒熱錯雜之癥，臨證尤當注意。

3.4辨男女老幼本病還當注意男女老幼不同人群的特點。若患者尚未成年，當慎用滋腎肝之品，可暫予以溫補下焦陽氣及通利之品，以免引起患者過早發(fā)育［5］；若患者年老，則用藥時顧及老年人多肝腎虧虛，且脾胃運化功能弱的生理特點，注意滋補肝腎同時防止過于滋膩滯礙脾胃；婦人由于其特殊的生理特點，屬高發(fā)人群，治療時注意活血不破血。婦女病久多易心情低落或者焦慮，當予疏肝解郁、調和肝脾之品。

3.5辨兼癥本病多兼有其他癥狀或疾病，如失眠、便秘、焦慮、抑郁等，可采用相應的方藥。兼癥的有效治療，有利于主癥的康復。

4　用藥精華

4.1補腎精藥物本病究之于五臟，多因腎精腎氣虧虛，付于主任臨床喜用以下補腎藥物。熟地黃，甘溫，入肝腎經，具有滋陰補腎、益精填髓之效。張景岳指出熟地黃能“專補腎中元氣”。本品擅長滋養(yǎng)腎精，腎精充養(yǎng)，腎氣而化有源，膀胱方能正常開合。然而本品多滋膩，用量過大或使用過久恐有膩滯助濕生痰之弊，可配以理氣之品如砂仁、木香等。鹿角膠味甘溫，具有溫補肝腎、益精養(yǎng)血之功?！毒霸廊珪分赋霰酒贰按笱a虛羸，益血氣，填精髓……療吐血下血，尿精尿血，及婦人崩淋……善助陰中之陽”。鹿在古代是為仙獸，其頭頂之角稟春生之氣，生發(fā)最速，而鹿角膠是由鹿角熬制而成，其既有鹿角溫補之力，又有滋補下元之功，本品善入督脈而填補腎精，是腎精虧虛時，峻補腎精之要藥，其為血肉有情之品，較之其他本草類補腎藥，奏效尤捷。熟地黃與鹿角膠相配伍，前者偏于滋補腎陰，后者偏于補腎陽，二者合用，滋補腎精之功增強而無寒熱之偏弊，是為溫補腎精常用藥對。

4.2溫煦下焦陽氣藥物付于主任認為，腎與膀胱相表里，腎精虧虛導致膀胱開合不利，其本雖是腎精虧虛，而其反映到膀胱上之后，其標多是虛寒或寒濕作祟。故臨床在滋補腎精同時，采用溫煦下焦之藥物，下焦得溫則虛寒自散、寒濕自化，而州都之官自能司其職矣。付于主任溫煦下焦喜用以下藥物：小茴香、益智仁、肉桂等溫通下元之品。小茴香味辛，性溫；歸腎、肝、胃經。有溫腎散寒，和胃理氣治功效，故主去膀胱腎間冷氣，付師指出小茴香入腎經，溫補下焦陽氣，溫化下焦寒濕，調整膀胱氣化，且本品具有調中行氣之功，能防止補腎藥過于滋膩?，F代藥理研究表明小茴香有利尿作用［6］，對泌尿系不適癥狀改善明顯。

益智仁辛、溫。入心、脾、腎經。具有溫中，暖腎縮泉之功?！侗静菥V目》指出本品能“理下焦虛寒，溫腎氣，治遺精余瀝夢泄，赤金帶濁，及夜多小便者”。益智仁功能溫補下焦陽氣，腎陽充足，下焦津液得攝而不妄泄，故能調整膀胱氣化開合而縮泉以治療小便頻數、小便失禁。肉桂辛、甘，熱。歸腎、脾、心、肝經。功能補火助陽，引火歸源，散寒止痛，溫經通脈。《本草匯》指出“肉桂，散寒邪而利氣，下行而補腎，能導火歸元，以通其氣”。付于主任用之其效驗有三：1）溫補下焦腎陽；2）多用以反佐寒涼藥如知母、黃柏；3）本品辛溫通散力量較強，適用于邪滯膀胱導致膀胱開合失司，氣化不利之癥，取其辛散通利之效也。

4.3補腎強腰藥物腰為腎之府，腎精虧虛，膀胱氣化失司，故見腰部酸困疼重。采用補腎壯腰之品，一則補腎精，以助滋補腎精之藥熟地黃、鹿角膠之功，二則強腰膝，改善神經源性膀胱患者腰膝冷痛的臨床癥狀，以圖標本兼治。付于主任喜用川續(xù)斷、桑寄生，并指出二藥藥性平和，溫而不燥，補而不膩，為補腎強腰之良藥。

4.4補氣藥物付于主任善用生黃芪治此病，生黃芪味甘性溫，有補氣利水之功。《名醫(yī)別錄》云“主治婦人子藏風邪氣，逐五藏間惡血，補丈夫虛損，五勞羸瘦，止渴，腹痛泄利，益氣，利陰氣”。生黃芪擅長補一身之氣，其“利陰氣”，不僅僅是針對水腫小便不利者有通利小便之功，對于此病小便不利者，有補氣以攝津液，補氣以助膀胱開合之效。且屬虛證者用此藥，可迅速改善周身癥狀，“有形之精不能速生，而無形之氣可以速補”。

4.5活血藥物本病日久可入絡，脈絡瘀阻，瘀血內生，復又影響膀胱的氣化開合。付于主任喜用牡丹皮、琥珀等藥物，活血化瘀，改善局部循環(huán)，促進康復。

4.6清熱藥及通利藥本病有尿頻尿急之癥，參《內經》“暴注下迫皆屬于熱”的理論，尿頻尿急即是“下迫”的表現。故采用黃柏、知母等寒涼藥，一是清除下焦寒熱錯雜之火熱；二是反佐溫補諸藥，防止太過；三是本病多合并有泌尿系感染急性癥狀，采用兩藥有“安未受邪之地”之意；白茅根，蘆根二者甘寒清潤通利，清熱通淋而不傷正，且配伍在大隊溫補固澀藥中，給邪以出路，通澀并用，以助膀胱開合氣化。

5　患者的起居調攝

尿潴留患者一般需導尿治療以緩急，但長期導尿治療會引起膀胱括約肌疲勞，不利于恢復，囑患者間歇導尿［7］，定時開關尿管，并有意識地嘗試自主排尿，鍛煉排尿反射［8］。同時注意保持心情愉悅，避免不良情緒刺激以及注意會陰部護理，防止感染［9］。

6　針刺治療

背部以督脈和膀胱經穴位為主，腹部以任脈和腎經穴位為主。主穴：關元、氣海、中極、膀胱俞、水道、肓俞、水分、腰陽關、外關。配穴：血瘀者血海、三陰交；氣滯者膻中、太沖。濕熱者陰陵泉關元穴為位于下焦，為任脈與足三陰脈交會穴，《針灸資生經》［10］“關元主三十六疾病不得小便”。此穴可培元固本［11］。氣海為元氣生發(fā)之海，補益腎氣，兩穴共同調理下焦氣化。中極為膀胱之募穴，與膀胱俞屬俞募相配，共助氣化。水道可利水通淋。肓俞足少陰從此入屬腎臟，下絡膀胱，調和表里。水分為小腸、膀胱分別水道之處，瀉此穴以通水道［12］。三焦者決瀆之官，水道出焉，外關屬少陽三焦經可疏利三焦。腰陽關，填補督陽?！端貑枴す强照摗吩啤岸矫}者，起于少腹以下骨中央……其孔溺孔之端也。此生病……癃痔、遺溺、嗌干；督脈生病治督脈”。諸穴合用，元氣得補，三焦通利，膀胱開合有序，小便復常。

7　驗案舉隅

胡某，女性，69歲。2014年11月5日初診。既往糖尿病病史10年，血糖控制尚可。自述小便頻數半年余，近日小便量少，排尿困難，淋漓不盡，無尿急、尿痛，查尿常規(guī)：白細胞+，腎臟超聲示：腎積水，于腎內科診斷為糖尿病神經源性膀胱，西醫(yī)予導尿治療。就診時，患者精神焦慮，形體瘦弱，乏力聲低，面色晄白，隨身攜帶尿袋，自覺小腹墜脹，腰部酸困，舌暗淡苔微黃，脈兩尺沉細。中醫(yī)診斷：癃閉。處方：生黃芪30 g，續(xù)斷15 g，鹽杜仲10 g，當歸10 g，熟地黃10 g，枸杞子10 g，鹿角膠10 g，知母10 g，小茴香10 g，益智仁10 g，白茅根15 g，砂仁6 g，山藥15 g。針刺：隔日交替針刺腹部、背部穴位。二診精神轉佳，小腹墜脹好轉。前方去枸杞加牡丹皮10 g，冬瓜皮10 g。三診：可自主排尿，導尿與自主排尿交替，去益智仁加連翹10 g，蓮子10 g。四診尿管拔除可完全自主排尿。守方加減前后調理1月而愈。

按：患者消渴日久，精氣耗傷，證屬本虛標實：腎氣虧虛，膀胱不利，氣化阻滯致局部瘀熱互結。以黃芪、熟地黃、鹿角、杜仲等補益精氣，當歸、牡丹皮、白茅根、冬瓜皮化瘀利水、小茴香、益智仁協(xié)助氣化，并結合針刺加強效果，補瀉兼施，標本兼治，則水通而效。

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·證治探討·

中圖分類號：R249.8

文獻標志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）02-0262-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.02.024

通信作者△（電子郵箱：happyfu1970@163.com）

收稿日期（2015-09-05）