李傳成　孫西慶

1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東　濟(jì)南　250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科，山東　濟(jì)南　250014

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醫(yī)話醫(yī)案

中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性低顱壓頭痛1例

李傳成1孫西慶2*

1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科，山東濟(jì)南250014

原發(fā)性低顱壓頭痛是臨床較為少見(jiàn)的一種頭痛，其發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于高顱壓頭痛，臨床上大多采用西藥治療。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方法治療一例原發(fā)性低顱壓頭痛，取得較好療效，現(xiàn)將治療方法與過(guò)程作簡(jiǎn)要報(bào)告。

低顱壓頭痛；中西醫(yī)結(jié)合；痛瀉要方

頭痛為神經(jīng)科常見(jiàn)病癥，而體位性頭痛主要見(jiàn)于低顱壓引起的繼發(fā)性頭痛，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性可以由多種原因引起，其中硬膜或腰椎穿刺后的低顱壓頭痛最為多見(jiàn)，顱頸部外傷、顱頸部手術(shù)、糖尿病酸中毒、全身嚴(yán)重感染、低血壓等也可導(dǎo)致低顱壓頭痛。而原發(fā)性低顱壓頭痛(spontaneous intracranial hypotension headache,SIH)是臨床上較少見(jiàn)的一種繼發(fā)性頭痛，是一組病因不明、顱內(nèi)壓低于正常而引發(fā)的一系列臨床癥狀，以體位性頭痛和腰穿腦脊液(CSF)壓力<60mm H20 (1mm H20=0.0098kPa)為特征[1]。筆者應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法治驗(yàn)1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　病例介紹

患者女，37歲，已婚。患者以“頭痛伴頭暈20余天，加重6天”為主訴，于2015年8月21日入住我院。患者自述20余天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)太陽(yáng)穴至巔頂持續(xù)性脹裂痛，伴頭暈，閉目時(shí)自覺(jué)頭暈減輕，坐立和轉(zhuǎn)項(xiàng)時(shí)頭痛頭暈加重，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)汗出，自訴胃脘部不適伴有惡心?；颊咂剿?zé)o畏寒熱，口干，無(wú)口苦，著急易怒，納差，眠可，腸鳴腹痛，大便泄瀉，瀉后痛緩，質(zhì)稀，日行1～3次，小便可，舌淡紅，苔薄白，脈弦緩。患者曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，給予苦碟子治療一周，效不佳，遂至山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診。

既往史：腹瀉病史7月余，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)重大外傷史。內(nèi)科查體正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，精神可，言語(yǔ)流利，自主體位，查體合作，顱神經(jīng)無(wú)異常，雙側(cè)深淺感覺(jué)正常，四肢腱反射正常，肌張力正常，各病理征陰性，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)無(wú)異常，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：顱腦MRI強(qiáng)化示：①腦少許缺血變性灶；②硬腦膜彌漫強(qiáng)化，結(jié)合病史，考慮低顱壓頭痛可能。腰椎穿刺測(cè)得腦脊液壓力為55mm H20，CSF化驗(yàn)結(jié)果正常。診斷為：原發(fā)性低顱壓頭痛。

2　治療

囑患者臥床休息，頭低腳高位，靜脈滴注復(fù)方氯化鈉注射液500mL/d，薄芝糖肽注射液10mg/d，注射用鹽酸川芎嗪0.24g/d。在辨證論治的基礎(chǔ)上予以痛瀉要方加減：白術(shù)30g，白芍30g，陳皮10g，防風(fēng)15g，郁金10g，烏梅5g，白及15g，薏苡仁30g，莪術(shù)10g，黃連6g，山藥15g，雞內(nèi)金15g，炙甘草10g。每日一劑，煎服300mL，分早晚兩次飯后溫服，連服3天。8月24日復(fù)診，患者頭痛較前緩解，痛則腹瀉較前緩解明顯，大便略微成形，日行1～2次，自述泛酸水。給予口服中藥3劑：白術(shù)30g，白芍30g，陳皮10g，防風(fēng)15g，郁金10g，白及15g，烏梅5g，薏苡仁30g，莪術(shù)10g，黃連6g，山藥15g，雞內(nèi)金15g，澤瀉15g，吳茱萸5g，炙甘草10g。8月27日復(fù)診，患者頭痛完全消失，痛則偶爾腹瀉，大便成形，日行1次，余癥皆消。患者今日出院，效不更方，出院續(xù)服上方7劑，鞏固療效。隨訪至今，頭痛與痛則腹瀉未再發(fā)作。

3　討論

低顱壓頭痛發(fā)生機(jī)制可能是顱內(nèi)壓降低減弱了腦脊液正常的“液墊”作用，使腦組織在顱腔內(nèi)下沉、牽拉、壓迫顱底硬腦膜、顱頂靜脈竇、血管和神經(jīng)(如三叉、舌咽、迷走等)疼痛敏感組織而引起頭痛[2]。臨床在排除了外傷、手術(shù)和其他疾病后如有下述癥狀者可以診斷為原發(fā)性低顱壓頭痛：①臨床表現(xiàn)為體位性頭痛；②腰椎穿刺測(cè)腦脊液壓力為<60mm H20，是診斷本病的可靠方法；③顱腦MRI示：硬腦膜彌漫性對(duì)稱性增厚、異常強(qiáng)化；腦組織移位；硬膜下積液或血腫[3]。原發(fā)性低顱壓頭痛發(fā)病率較低，有文獻(xiàn)報(bào)道患病率約為1 /50萬(wàn)[4]，本病容易誤診為耳石癥、腦膜炎、腦炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、血管性頭痛等疾病。應(yīng)與以下疾病鑒別：①耳石癥由某些致病因素導(dǎo)致耳石脫離，頭部晃動(dòng)時(shí)引起眩暈頭痛。一般頭部迅速運(yùn)動(dòng)至某一特定頭位時(shí)會(huì)出現(xiàn)短暫陣發(fā)性發(fā)作的眩暈和眼震疼痛伴一定的聽力下降。而低顱壓頭痛則無(wú)眼震和聽力下降；②腦膜炎、腦炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)頭痛于站立位時(shí)減輕，低位時(shí)加劇，視乳頭水腫、腦脊液壓力顯著增高等可與低顱壓頭痛鑒別；③血管性頭痛無(wú)體位性頭痛特點(diǎn)，腰穿腦脊液壓力正常。本患者既往腹瀉病史7月余，考慮其原發(fā)性低顱壓頭痛的誘因可能為腹瀉次數(shù)較多導(dǎo)致的腦血流量減少。

中醫(yī)認(rèn)為原發(fā)性低顱壓頭痛屬于中醫(yī)學(xué)“頭痛”范疇，頭痛分為外感和內(nèi)傷頭痛，而原發(fā)性低顱壓頭痛應(yīng)屬于內(nèi)傷頭痛?！端貑?wèn)·五臟生成》言：“諸髓者，皆屬于腦?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！蹦X為髓海，依賴于肝腎精血和脾胃精微物質(zhì)的充養(yǎng)，故內(nèi)傷頭痛之病機(jī)多與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)。本例患者通過(guò)中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切四診合參，辨證當(dāng)屬于脾虛肝旺、肝氣克脾而導(dǎo)致的脾胃虛弱。脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，氣血生化乏源，清陽(yáng)不升，濁陰不降，清竅失養(yǎng)，故而出現(xiàn)頭痛，痛則腹瀉，眩暈。白術(shù)苦甘而溫，補(bǔ)脾燥濕以治土虛；山藥補(bǔ)脾益氣，滋養(yǎng)脾陰，加強(qiáng)白術(shù)健脾止瀉之功；白芍酸寒，柔肝緩急止痛，與白術(shù)相配，于土中瀉木，同時(shí)配以郁金加強(qiáng)行氣解郁之效；陳皮辛苦而溫，理氣燥濕，醒脾和胃；防風(fēng)具有升散之性，辛能散肝郁，香能舒脾氣，且有燥濕以助止瀉之功；烏梅味酸取其澀腸止瀉之功；薏苡仁和澤瀉滲除脾濕，健脾止瀉；《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸逆沖上，皆屬于火”、“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，故以黃連清瀉肝火，使肝火得清，自不橫逆犯胃，同時(shí)黃連亦善清瀉胃熱，胃火降則其氣自和；少佐辛熱之吳茱萸，一者疏肝解郁，使肝氣條達(dá)，二者取其下氣之用，以和胃降逆；莪術(shù)活血消積止痛；雞內(nèi)金消食健胃；炙甘草調(diào)和藥性，同時(shí)合白芍增強(qiáng)其緩急止痛之效。

臨床上診斷立位加重、臥位緩解的體位性頭痛患者應(yīng)考慮到低顱壓頭痛，在仔細(xì)問(wèn)診和排除其他疾病后，應(yīng)盡快給予患者腰穿或者顱腦MRI檢查，以明確診斷。囑患者臥床休息，頭低腳高位，西醫(yī)治療低顱壓頭痛癥狀緩解很快，但中醫(yī)“治病求本”，療效持久，應(yīng)大膽地綜合中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切四診，在辨證論治的基礎(chǔ)上給予患者相應(yīng)的中藥治療，可取得較好療效。正如《素問(wèn)·至真要大論》云：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之，盛者則之，虛者則之”。

[1]Headache Classification Subcommittee of the International Head-ache Society. The International Classification of Headache Disorders[J].2nd ed. Cephalalgia，2004，24:9-16.

[2]Ferrante E，Savino A，Sances G，et al.Spontaneous intracranial hypotension syndrome:report of twelve cases[J]. Headache，2004，44：615-622.

[3]衰小平，黃莉，黃穗喬，等.低顱壓綜合征的MRI診斷價(jià)值[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(1)：24-26.

[4]Diaz JH. Epidemiology and outcome of postural headache manage-ment in spontaneous intracranial hypotension [J].Reg Anesth Pain Med，2001，26：582-587.

李傳成，男，碩士在讀，研究方向：中醫(yī)治療神經(jīng)系統(tǒng)疑難病癥的臨床研究。E-mail: 1032932485@qq.com

孫西慶，男，博士，主任醫(yī)師，教授，博士碩士研究生導(dǎo)師。

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1007-8517(2016)14-0037-02

2016.04.28)