呂小慧，郭 欣，李 佳，周福興，劉朵朵，劉淑娟，陳必良

(1.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710032；2.解放軍第451醫(yī)院腔鏡外科，陜西 西安 710054)

妊娠合并骨髓異常增生綜合征1例

呂小慧1，郭 欣2，李 佳1，周福興1，劉朵朵1，劉淑娟1，陳必良1

(1.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710032；2.解放軍第451醫(yī)院腔鏡外科，陜西 西安 710054)

骨髓增生異常綜合征(MDS)是起源于造血干細(xì)胞的一組異質(zhì)性髓系克隆性疾病，病理學(xué)表現(xiàn)為髓系細(xì)胞分化及發(fā)育異常，臨床表現(xiàn)為無(wú)效造血、難治性血細(xì)胞減少、造血功能衰竭，高風(fēng)險(xiǎn)向急性髓系白血病(AML)轉(zhuǎn)化。MDS治療主要集中于兩類問題：骨髓衰竭及并發(fā)癥、AML轉(zhuǎn)化。對(duì)于不同的患者而言，MDS患者自然病程和預(yù)后的差異性很大，治療宜個(gè)體化。

妊娠；骨髓異常增生綜合征；病例報(bào)告；

骨髓異常增生綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)為一組惡性造血干細(xì)胞克隆增生異常性疾病，以骨髓無(wú)效造血、成熟障礙、外周血細(xì)胞數(shù)量減小及形態(tài)功能異常為特征，臨床以嚴(yán)重、難治性貧血、血小板減少為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者伴有感染或出血。妊娠合并MDS為一種罕見的、危重并發(fā)癥，孕期需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。本文報(bào)告我院收治的妊娠合并MDS 1例，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在探討妊娠合并MDS的治療處理原則，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1病歷摘要

患者，女，24歲，漢族，已婚，主訴為“31+3周，頭暈、乏力3月”，于2015年12月22日首次入院。既往月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期30天，周期3天，量中，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2015年5月16日，停經(jīng)30余天，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，孕40余天，B超提示宮內(nèi)早孕。早孕反應(yīng)不明顯，早孕期間無(wú)感冒、毒物、藥物、放射線接觸史，無(wú)腹痛、陰道流血史。孕期外院不規(guī)律產(chǎn)檢。孕4月余始覺胎動(dòng)，腹?jié)u隆。患者于2015年10月12日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力、耳鳴、眼花，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，血常規(guī)示血紅蛋白50g/L，血小板41×109/L。骨髓穿刺提示骨髓增生異常綜合征。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予補(bǔ)充鐵劑、葉酸、維生素B12，白介素11升血小板治療，治療20天后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。于2015年11月5日在當(dāng)?shù)厥】傖t(yī)院再次住院，給予輸入紅細(xì)胞懸液糾正貧血、白介素11升血小板等對(duì)癥治療。治療2周后復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白59g/L，紅細(xì)胞1.97×1012/L，血小板11×109/L。患者為進(jìn)一步診治，于2015年12月22日急診就診本院，以“①孕31+3周孕2產(chǎn)1；②骨髓異常增生綜合征；③妊娠期高血壓”收住。既往史：無(wú)特殊?；橛罚?3歲結(jié)婚，妊娠2次，引產(chǎn)1次，系2014年因孕6月，妊娠期高血壓、死胎，行引產(chǎn)術(shù)。家族史：父親健在，母親高血壓病史，1弟1姐2妹健在。入院查體：體溫36.8℃，脈搏120次/分，呼吸20次/分，血壓145/70mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)不良，貧血貌，臉色蒼白，略浮腫，神志清楚，查體合作。心肺陰性，雙下肢浮腫。?？撇轶w：宮高31cm，腹圍100cm，胎方位左枕前(left occiput anterior，LOA)，胎心音155次/分，無(wú)宮縮，先露部銜接度浮，宮口未開。輔助檢查：產(chǎn)科B超(2015年12月22日本院)：LOA，雙頂徑7.8cm，腹徑7.9×7.1cm，股骨長(zhǎng)5.5cm，胎心搏動(dòng)規(guī)律，150次/分左右，胎盤位于后壁，I+級(jí)，羊水指數(shù)11.8cm。 血常規(guī)(2015年12月22日本院)：血紅蛋白37g/L，血細(xì)胞比容0.109，白細(xì)胞4.56×109/L，紅細(xì)胞1.21×1012/L，血小板22×109/L。骨髓穿刺(2015年11月6日當(dāng)?shù)厥】傖t(yī)院)：難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(refractoryanemia with excess blasts，MDS-RAEB II)。入院診斷①孕31+3周孕2產(chǎn)1；②骨髓異常增生綜合征；③妊娠期高血壓；④胎兒生長(zhǎng)受限。

入院后予完善相關(guān)檢查，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及胎心，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，患者入院血壓145/70mmHg，入院后復(fù)測(cè)血壓146/72mmHg，給予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)口服硝苯地平控釋片治療。請(qǐng)血液科會(huì)診，給予小劑量多次輸入紅細(xì)胞懸液9.5IU，血漿400mL，血小板5IU，補(bǔ)充鐵劑、葉酸、維生素B12等對(duì)癥支持治療，患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)逐漸糾正。復(fù)查血常規(guī)(2016年1月13日本院)血紅蛋白105g/L，血細(xì)胞比容0.298，白細(xì)胞4.69×109/L，紅細(xì)胞3.57×1012/L，血小板38×109/L。于2016年1月13日在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，順利取出一活女嬰，出生時(shí)、產(chǎn)后5min、產(chǎn)后10min Agpar評(píng)分均為10分，體重2 190g，轉(zhuǎn)新生兒科治療。手術(shù)順利，術(shù)中出血200mL，術(shù)后出血不多，給予預(yù)防感染、促宮縮等對(duì)癥治療。術(shù)后3天，患者恢復(fù)可，出院至血液科繼續(xù)治療。

2討論

骨髓異常增生綜合征是一種起源于造血干細(xì)胞的克隆性疾病，以骨髓無(wú)效造血、外周血細(xì)胞生成障礙、外周血細(xì)胞數(shù)量減小及形態(tài)功能異常為特征，惡性克隆具有一定分化能力，且增殖比較緩慢，絕大多數(shù)進(jìn)展為急性髓性白血病，偶有轉(zhuǎn)化為急性淋巴細(xì)胞白血病[1]。

妊娠合并MDS，非常罕見，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)病例報(bào)告不足百例，部分患者孕前以明確患有MDS，但大部分為孕期診斷，因MDS起病隱匿，孕期診斷MDS常是妊娠中期。MDS以貧血為最常見的臨床表現(xiàn)，可伴有感染、出血，部分出現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)輕度腫大。妊娠本身因血容量的改變進(jìn)而引起血液系統(tǒng)的改變，經(jīng)常合并缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血。因此，產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)貧血，會(huì)首先考慮造血原料如鐵、葉酸、維生素B12缺乏等情況。若貧血嚴(yán)重，補(bǔ)充造血原料后仍難以糾正，應(yīng)行骨髓穿刺、外周血涂片、骨髓染色體等檢查，明確有無(wú)MDS、再障等疾病。妊娠對(duì)MDS的影響，妊娠是否會(huì)加重MDS，目前尚無(wú)定論，有文獻(xiàn)報(bào)道，大部分患者在妊娠結(jié)束后病情穩(wěn)定，并未進(jìn)展為白血病，甚至有人提出妊娠過程中的免疫耐受，部分MDS可能好轉(zhuǎn)[2-3]。

MDS常造成嚴(yán)重的貧血、感染及出血傾向，有報(bào)道認(rèn)為，由于貧血患者易合并妊娠期高血壓、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、死胎等嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥[4]，正如本例患者，出現(xiàn)重度貧血、血小板減少，合并妊娠期高血壓，胎兒生長(zhǎng)受限。妊娠合并MDS，患者孕期應(yīng)該嚴(yán)密產(chǎn)檢，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血壓、胎心胎動(dòng)等情況，除補(bǔ)充鐵劑、葉酸、維生素B12等外，必要時(shí)應(yīng)輸血，保證胎兒氧供，輸血時(shí)可以少量、多次、間歇輸入紅細(xì)胞懸液。血小板減少者可應(yīng)用免疫球蛋白、地塞米松等藥物提升血小板，必要時(shí)輸入血小板治療。

MDS患者的分娩方式，除了產(chǎn)科因素，還需根據(jù)患者的血常規(guī)情況而定，若患者貧血糾正，血細(xì)胞指標(biāo)均正常，可以考慮經(jīng)陰道分娩。若患者仍有貧血、血小板減少，為減少顱內(nèi)出血、內(nèi)臟器官出血、產(chǎn)后出血等風(fēng)險(xiǎn)，以剖宮產(chǎn)為宜，術(shù)中必要時(shí)輸入血小板、冷沉淀等改善凝血功能，預(yù)防產(chǎn)后出血。本病例中，患者貧血、血小板減少，且有妊娠期高血壓，既往不良孕產(chǎn)史，最終以剖宮產(chǎn)終止妊娠，母子平安，結(jié)局滿意。

[1]Gangat N, Patnaik M M, Tefferi A.Myelodysplastic syndromes: Contemporary review and how we treat[J].Am J Hematol,2016,91(1):76-89.

[2]許鳴,陸嘉惠.骨髓增生異常綜合征發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志,2015,23(6):1800-1807.

[3]Li W, Morrone K, Kambhampati S,etal. Thrombocytopenia in MDS: epidemiology, mechanisms, clinical consequences and novel therapeutic strategies [J]. Leukemia, 2016,30(3):536-544.

[4]Zhang Y,Liang M Y,Wang S M,etal. Pregnancy and myelodysplastic syndrome: an analysis of the clinical characteristics, maternal and fetal outcomes[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2015,28(18):2155-2159.

[專業(yè)責(zé)任編輯：馬良坤]

Pregnancy associated with myelodysplastic syndrome: one case report

LYU Xiao-hui1, GUO Xin2, LI Jia1, ZHOU Fu-xing1, LIU Duo-duo1, LIU Shu-juan1, CHEN Bi-liang1

(1.Department of Gynecology and Obstetrics, Xijing Hospital of the Fourth Military Medical University, Shaanxi Xi’an 710032, China;2.People’sLiberationArmy451stHospital,ShaanxiXi’an710054,China)

Myelodysplastic syndrome (MDS) is a group heterogeneous of clonal myeloid disorders derived from hematopoietic stem cells. The pathological manifestations are abnormalities of myeloid cell differentiation and development. The clinical manifestations are ineffective hematopoiesis, refractory cytopenia, hematopoiesis failure and high-risk conversion to acute myeloid leukemia (AML). The treatment of MDS mainly focuses on two points: bone marrow failure and complications as well as AML transformation. For different patients, the natural disease course and prognosis of MDS varies widely and the treatment should be individualized.

pregnancy; myelodysplastic syndrome (MDS); case report

2016-05-25

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：81402133)。

呂小慧(1986-)，女，主治醫(yī)師，博士研究生，主要從事圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、婦科腫瘤的研究。

陳必良，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.11.040

R744

A

1673-5293(2016)11-1414-02