王玲，黃至斌，高修仁

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病例報(bào)告

擴(kuò)張型心肌病頑固性心力衰竭利尿劑抵抗一例

王玲，黃至斌，高修仁

1 臨床資料

患者，男性，36歲，5年前出現(xiàn)活動(dòng)后氣促、心悸、雙下肢水腫，曾就診他院診斷為“擴(kuò)張型心肌病”，平日長期服用“培哚普利2 mg qd，美托洛爾11.875 mg qd，地高辛0.125 mg qd，呋塞米20 mg qd，螺內(nèi)酯20 mg qd”等治療。間斷出現(xiàn)氣促浮腫多次在外院治療。近日呋塞米加量至160 mg/d，效果不佳，雙下肢水腫進(jìn)行性加重，出現(xiàn)氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難及明顯腹脹、納差，遂到我院治療。查體：體溫36.2℃，脈搏105次/min，血壓104/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體重71 kg，腹圍94.5 cm；慢性病容，口唇紫紺，頸靜脈充盈，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線外2.5 cm，心率105次/min，律齊，第一心音低下，第二心音稍增強(qiáng)，可聞第三心音；心尖區(qū)可聞收縮期3/6級(jí)反流樣雜音、向左腋下傳導(dǎo)；雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞中少量濕性啰音；腹部膨隆，肝肋下3 cm，劍突下4.5 cm，擴(kuò)張性搏動(dòng)，腹部移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音4次/min，雙下肢中重度凹陷性水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，N末端B型利鈉肽原3573.0 pg/ mL，鉀3.90 mmol/L，鈉130 mmol/L，血肌酐89 μmol/L，血清白蛋白32.7 g/L，總膽紅素85.9 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶61 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶105 U/L。心電圖示竇性心律，心率105次/min，心電圖V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢（PTFV1）為-0.06 mm·s，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，Ⅰ、aVL病理性Q波，不完全性右束支阻滯。超聲心動(dòng)圖示左心房 49 mm，左心室舒張末內(nèi)徑66 mm，左心室收縮末內(nèi)徑56 mm；右心房 67 mm x 68 mm，右心室29 mm x 45 mm，室間隔厚度9 mm；左心室后壁厚度9 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)31%，肺動(dòng)脈壓70 mmHg。這提示，二尖瓣、三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣均存在中重度關(guān)閉不全，且肺動(dòng)脈高壓重度，可見少量心包積液，左心室收縮、舒張功能減低，右心室收縮功能減低，考慮擴(kuò)張型心肌病。腹部彩超示，門靜脈、肝靜脈擴(kuò)張，大量腹水。胸片示心影增大，雙肺淤血征。

入院診斷為擴(kuò)張型心肌?。ǜ]性心動(dòng)過速、全心擴(kuò)大、充血性全心衰竭、心功能Ⅳ級(jí)）?；颊咴谕庠菏褂每咕?，入院時(shí)感染指標(biāo)不高，遂給予苯那普利10 mg qd，美托洛爾23.75 mg，地高辛0.125 mg qd，呋塞米40 mg tid（當(dāng)晚因尿少追加呋塞米40 mg靜脈注射），螺內(nèi)酯 20 mg qd，氯吡格雷75 mg qd，氟伐他汀80 mg qd，輔以改善心肌代謝及護(hù)肝等治療。入院第一個(gè)24 h呋塞米總量160 mg，尿量500 ml。考慮入院前呋塞米量已至每日160 mg，遂于第二個(gè)24 h開始給予呋塞米100 mg微泵緩慢注入，托伐普坦3.75 mg（考慮肝功能受損，以極小劑量開始），計(jì)尿量3 770 ml。第三個(gè)24 h開始每日維持呋塞米劑量40 mg/d+安體舒通20 mg/d+托伐普坦3.75 mg/d，總尿量2 300 ml。第四天患者氣促、水腫癥狀顯著改善，復(fù)查電解質(zhì)：鉀4.22 mmol/L，鈉142 mmol/L；肝酶下降至正常值，加量托伐普坦至7.5 mg qd，第五天尿量繼續(xù)增加。患者最終體重下降至67.5 kg，腹圍減小至91 cm，水腫明顯消退，夜間基本平臥入睡。

2 討論

患者罹患擴(kuò)張型心肌病，目前全心擴(kuò)大，心功能Ⅳ級(jí)，體循環(huán)與肺循環(huán)淤血綜合征表現(xiàn)突出。入院后雖給予指南推薦利尿劑最大量，但癥狀未能改善，24 h尿量僅500 ml。鑒于此，考慮利尿劑抵抗可能性較大。遂在使用呋塞米、螺內(nèi)酯基礎(chǔ)上聯(lián)合小劑量托伐普坦治療，尿量明顯增加，腹圍、體重等指標(biāo)逐漸下降，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，呋塞米劑量減少至每天40 mg。

難治性心力衰竭（心衰）患者出現(xiàn)利尿劑抵抗會(huì)導(dǎo)致傳統(tǒng)利尿方案反應(yīng)欠佳。此時(shí)常規(guī)聯(lián)合襻利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、噻嗪類藥物或加大劑量均難以達(dá)到減輕容量負(fù)荷的目的。有研究提示，心衰時(shí)液體潴留乃至利尿劑抵抗與精氨酸加壓素（AVP）增加密切相關(guān)，其機(jī)制與心衰狀態(tài)下AVP非滲透性調(diào)節(jié)高于滲透性調(diào)節(jié)、肝淤血時(shí)滅活減少及丘腦下部AVP分泌的增加有關(guān)。此外，在心衰晚期，血液中過多的抗利尿激素（ADH）也可通過與腎臟集合小管主細(xì)胞基底側(cè)膜上的V2受體結(jié)合活化，促進(jìn)腎臟水分重吸收增加，促發(fā)液體潴留。

V2受體拮抗劑托伐普坦可通過阻斷上述機(jī)制而增加尿量、減輕心臟負(fù)荷。一項(xiàng)來自8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)包含13 453例受試者的Meta分析證實(shí)，托伐普坦較對(duì)照組在無明顯不良事件發(fā)生的情況下，明顯增加尿量并減輕體重。不過在現(xiàn)有V2受體拮抗劑治療充血性心衰的臨床研試驗(yàn)，所用的托伐普坦劑量均較大，多在15 mg～30 mg/d，甚至有增加至60 mg/d。劑量較大時(shí)雖利尿效果顯著，但患者由此可能會(huì)出現(xiàn)血壓偏低而影響傳統(tǒng)神經(jīng)激素拮抗劑應(yīng)用劑量，此外老年患者會(huì)因出現(xiàn)明顯口干而不斷飲水進(jìn)而影響睡眠，還有部分患者還可能會(huì)出現(xiàn)肝功能受損等副作用。另外，雖然臨床上此類藥物改善心衰癥狀明顯，但目前尚未獲得有說服力的終點(diǎn)獲益證據(jù)。

目前，我科采用小劑量托伐普坦聯(lián)合傳統(tǒng)利尿劑治療難治性心衰已有10例，證實(shí)這一策略不僅有效利尿，同時(shí)還恢復(fù)患者對(duì)利尿劑敏感性，并減少髓襻利尿劑的用量和不良反應(yīng)。其中，托伐普坦初始劑量為7.5 mg/d，如有輕度肝功能損害者以3.75 mg起始治療。

（ 編輯：盧芳）

（2016-05-03）

510000 廣東省廣州市 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)一科

王玲 碩士研究生 主要從事冠心病和心力衰竭方面的臨床工作和研究 Email：wangling7607@163.com 通訊作者：高修仁Email：xiurengao@163.com

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1000-3614（2016）07-0708-01