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        體外膜氧合在高風險冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用

        2016-01-30 20:41:05姚婧鑫綜述龍村審校
        中國循環(huán)雜志 2016年7期
        關(guān)鍵詞:高風險危重冠脈

        姚婧鑫綜述,龍村審校

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        綜述

        體外膜氧合在高風險冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用

        姚婧鑫綜述,龍村審校

        經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)不斷成熟,其適用范圍不斷增大,使不能接受手術(shù)治療的高風險冠心病患者有了接受治療的可能。但這部患者在PCI中也是風險很高的,因此對PCI的術(shù)中管理提出了更高的要求。體外膜氧合(ECMO)作為一種能夠快速建立、效果良好,且性價比高的心肺輔助方法, 得到越來越多認可。本文主要就ECMO在高風險患者PCI的應(yīng)用情況進行回顧總結(jié)。

        綜述,血管成形術(shù),經(jīng)腔,經(jīng)皮冠狀動脈;體外膜氧合

        在過去的十年中,經(jīng)皮冠狀動脈(冠脈)介入治療(PCI)的適用癥不斷擴展,除急性冠脈綜合癥的治療外,也可用于穩(wěn)定性冠狀動脈疾病的治療,PCI在中國和美國的增長率已經(jīng)超過了其所在國家同期人口的增長率[1, 2]。雖然,有研究顯示冠脈旁路移植術(shù)(CABG)在65歲以上的患者可能預(yù)后要優(yōu)于PCI[3],歐洲關(guān)于心血管重建2014年的指南也認為復(fù)雜的或彌漫性冠脈血管病變采用CABG治療其預(yù)后要優(yōu)于PCI治療[4];社會老齡化使得高風險患者越來越多[5],對于這些高風險患者來說通常由于病情較重,無法承受手術(shù)和麻醉的打擊,如實施死亡率則較普通患者高的多,所以外科醫(yī)生和這部分患者本身都很有可能拒絕采用CABG治療。PCI作為介入手術(shù),較CABG對患者機體的影響小。因此,對于這些高風險患者而言PCI仍是可選擇的治療方式。然而,對于這部分危重患者而言,實施PCI的過程中也非常容易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥;那么,如何使這些患者平穩(wěn)的度過PCI就成了這部分患者術(shù)中管理的重點。體外生命支持(ECLS)經(jīng)歷了漫長的發(fā)展之后,在救治急性呼吸、循環(huán)功能衰竭中已經(jīng)成必備的治療手段。其中,體外膜氧合(ECMO)作為一種能夠快速建立、效果良好,且性價比較高的輔助裝置,得到越來越多臨床醫(yī)生的認可,其適應(yīng)癥也隨之不斷擴大[6]。

        1 ECMO簡史及分類

        ECMO起源于體外循環(huán)技術(shù),1975年第一次成功用于治療嚴重新生兒的呼吸衰竭。1980年,Bartlett醫(yī)生在美國密歇根醫(yī)學中心建立了第一個ECMO中心,隨后世界各地相繼建立了145個ECMO中心[7]。ECMO的本質(zhì)是一種改良的人工心肺機,最核心的部分是膜肺和血泵,分別起人工肺和人工心的作用,可以輔助支持心功能和肺功能衰竭的患者。近些年,在一些心臟??浦委熤行?,體外技術(shù)支持的心肺復(fù)蘇(E-CPR)作為一個新的領(lǐng)域已經(jīng)取得了一些成果。與傳統(tǒng)的胸外按壓比,E-CPR對導管室內(nèi)的操作幾乎沒有任何干擾,無需終止操作即可進行[8, 9]。隨著科技進步,近10年來,ECMO技術(shù)有了很大的改進,應(yīng)用范圍也較以前有所擴大,如心臟移植前的過渡,復(fù)雜心臟手術(shù)后輔助支持,E-CPR等[6, 8]。

        經(jīng)典的ECMO分為VA和VV兩種模式。VA-ECMO是指,患者的血經(jīng)靜脈引流至體外,然后通過血泵將氧合后的血經(jīng)由動脈輸入體內(nèi)。VV-ECMO是指,將患者的血通過經(jīng)靜脈引流至體外,氧合后的血再通過靜脈輸入體內(nèi)。VA-ECMO 較VV-ECMO對心臟的支持作用更強,而VV-ECMO較VAECMO則對肺的支持作用更佳[10]。此外,AV-ECMO作為特殊的一種模式,沒有血泵,而是利用患者本身心臟將血液打入膜肺,再由靜脈端將血注回體內(nèi),這種ECMO的模式主要用于去除體內(nèi)CO2。CO2較O2來講更容易彌散,所以其膜肺更為小巧,同時因為沒有泵,只能用于心功能良好的患者。近期報道顯示,AV-ECMO在慢性阻塞性肺病的患者中的使用是安全有效的[11]。在高風險PCI患者的輔助中,文獻報道的中主要采用VA-ECMO模式[12-14]。

        2 PCI簡史及現(xiàn)狀

        1986年,Puol和Sigwart第一次將一枚冠脈支架置入了人體,成為冠脈介入治療的一個里程碑。隨著藥物洗脫支架正式投入臨床,進一步降低了再狹窄的發(fā)病率,使冠脈介入治療進入了一個新的紀元[15]。

        隨著PCI的不斷成熟,其診療范圍不斷拓展至存在左心室功能差、多血管病變、急性心肌梗死、高齡以及合并癥多等高危患者。這些患者在PCI過程中極其容易出現(xiàn)嚴重的血流動力學紊亂[16],這使得心肺復(fù)蘇在導管室中發(fā)生的概率大大增加。但傳統(tǒng)的心肺復(fù)蘇在導管室很可能較難達到理想效果[17],如傳統(tǒng)胸外按壓需要中斷PCI操作,并可能損壞已經(jīng)置入體內(nèi)的導管[14],E-CPR的出現(xiàn)彌補了傳統(tǒng)CPR在導管室使用的缺點。同時,如何進一步完善危重患者在PCI過程中的管理也成為關(guān)注的焦點,近年來一些研究報道了體外生命支持技術(shù)在高風險PCI中的應(yīng)用[12-14, 18-22]

        3 ECMO在高危PCI中的應(yīng)用

        早在 1989年,就有關(guān)于ECMO在高危PCI患者中使用的臨床觀察性研究,在Taub等[21]的這項研究中,共有7例高?;颊呓邮芰薊CMO輔助,其中有1例死亡。但在之后十幾年的時間,ECMO在導管室的應(yīng)用幾乎沒有報道。這可能和早期ECMO預(yù)后無法令人滿意有關(guān)[23]。直到21世紀初,甲型H1N1流感病毒以及中東呼吸綜合征的暴發(fā),ECMO在這些重癥患者的救治中發(fā)揮了重要的作用[24, 25],使得大家又重新意識到ECMO的價值。但在高?;颊逷CI中,關(guān)于ECMO應(yīng)用的報道依然很少。2012年德國的Matthias等[14]在《歐洲心胸外科雜志》上報道,2006年至2011年期間報道了在接受PCI術(shù)中出現(xiàn)心原性休克的患者實施ECMO進行E-CPR共10例,其中僅4例存活,死亡6例。死亡原因分別為:多器官功能衰竭(2例 )、不可逆的心功能衰竭(2例)、非閉塞性腸系膜缺血(2例)。2013年,北京海軍總醫(yī)院的潘緒[13]等發(fā)表了一項回顧性研究,該研究回顧了2012-01到2013-03間6例高?;颊咴贓CMO輔助下完成PCI,術(shù)中患者無一例心室顫動、心包填塞以及心跳驟停等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。除1例患者PCI術(shù)前合并肺部感染,由于感染加重術(shù)后1個 月死亡外,其余5例均康復(fù)出院。2015年,意大利的Salvatore等[12]在《心肺》雜志上報道了一個單中心的觀察性研究,該研究連續(xù)觀察了2013-03到2014-04期間共12例高?;颊?,在實施ECMO輔助后接受PCI手術(shù)。其中,有1例患者有出血發(fā)生,但沒有輸血;4例患者腎功能變差,只有1例使用了連續(xù)透析治療,其余3例患者腎功能均逐漸恢復(fù)正常,在這12例患者中,肝功能、血紅蛋白及血小板水平都沒有顯著差異。在術(shù)后第6個月隨訪時,這12例患者無一死亡或發(fā)生心肌梗死。

        ECMO常見的并發(fā)癥有出血,嚴重的顱內(nèi)出血甚至可能導致神經(jīng)系統(tǒng)的損傷,溶血、感染甚至膿毒血癥以及ECMO引起的急性腎衰竭[26]。在Matthias和潘緒的研究中沒有報道ECMO相關(guān)并發(fā)癥,雖然共7例患者死亡,但沒有證據(jù)顯示這些患者的死亡原因與ECMO有關(guān)[14]。Salvatore等[12]的研究中,報道有出血和急性腎功能不全的發(fā)生,僅有1例患者接受透析治療,但無一例患者死亡。因此,就目前現(xiàn)有的研究結(jié)果而言,ECMO在輔助重癥患者完成PCI中的應(yīng)用是安全可靠的。這也可能與ECMO輔助的時間通常較短有關(guān)。

        4 ECMO和其他心臟輔助裝置的比較

        除ECMO之外,主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)、Impella system 以及TandemHeart已經(jīng)用于危重患者的PCI輔助中,目前關(guān)于這些機械輔助裝置的研究也較ECMO多[19, 22]。在這些機械輔助裝置中,IABP只能提高中等程度的心排量(0.3~0.5 L/min),但IABP費用低,護理也較其他裝置簡單。TandemHeart和ECMO可以提供3.5 L/min到5.0 L/min的流量支持,Impella system主要根據(jù)其選擇型號不同,分別可以提供2.5 L/min、3.8 L/min和5.0 L/min的流量[27]。在肺功能替代方面,目前只有ECMO的使用較為成熟。雖然有研究報道,TandemHeart可以在回路內(nèi)加裝膜肺進行氧合,但由于其價格昂貴限制了它的應(yīng)用[18]。

        5 小結(jié)

        冠心病患者不斷增加,PCI適應(yīng)癥不斷拓展,高風險患者也隨之增加。尤其是那些不適合接受外科手術(shù)的高?;颊撸琍CI就成為他們唯一能選擇的治療方式。雖然在不同的研究中,對于高風險PCI的定義各不相同。但他們的共同點是,這些重癥患者在PCI過程中極易出現(xiàn)嚴重的血流動力學紊亂。ECMO在危重患者PCI的應(yīng)用中,就目前現(xiàn)有的報道可分為兩類,一類是在心跳驟停后作為急救手段進行生命支持,即E-CPR;另一類則是在行PCI前先建立ECMO,即在ECMO的輔助下來完成PCI。且就目前的研究結(jié)果來看,后者的預(yù)后要顯然優(yōu)于前者。由此可見,ECMO建立的時機與高風險PCI預(yù)后有一定關(guān)系。

        與其他輔助裝置如IABP、Impella以及TandemHeart相比,ECMO在危重患者PCI的輔助中的報道還是非常少的,而且沒有隨機對照的臨床研究,現(xiàn)有的最大觀察性研究是Salvatore報道的,共連續(xù)觀察了12例患者。相較其他輔助裝置,ECMO的優(yōu)勢還是很明顯的。首先,ECMO的流量可以滿足不同需求,IABP作為最常用的輔助裝置,僅能提供有限的流量支持;其次,ECMO除支持心功能外還能滿足肺功能替代。ECMO的費用亦相對較低,因此比較容易在廣大患者中得到推廣。

        ECMO的優(yōu)勢雖然明顯,但其在高風險PCI患者中應(yīng)用的報道還很少,只有少量經(jīng)驗可供臨床參考。就現(xiàn)有報道來看,我們認為在高風險PCI患者選擇ECMO作為輔助方式,可以增加平穩(wěn)度過PCI的機率。此外,選擇ECMO建立的時機非常重要。就現(xiàn)有證據(jù)來講,行PCI前先實施ECMO可能會有更好的預(yù)后。我們相信隨著ECMO技術(shù)的日益成熟和推廣,在高風險患者PCI中有望會成為一種安全有效的治療手段,有著光明的應(yīng)用前景。

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        (編輯:常文靜)

        100037 北京市,北京協(xié)和醫(yī)學院 中國醫(yī)學科學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 體外循環(huán)科

        姚婧鑫 博士研究生 主要從事體外循環(huán)器官保護研究 Email:456789op@163.com 通訊作者:龍村 Email:fuwaicpb@mx.cei.gov.cn

        R54

        A

        1000-3614(2016)07-0725-03

        10.3969/j.issn.1000-3614.2016.07.026

        ( 2016-01-27)

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