牛笛，　孫遠嶺，　王倩

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深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革下區(qū)域協同醫(yī)療在兒童?？茟脙r值的研究

牛笛1，孫遠嶺2，王倩1

【摘要】在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革下發(fā)展兒童?？茀^(qū)域協同醫(yī)療具有十分重要的意義。通過闡述傳統(tǒng)兒科醫(yī)療與管理模式的缺陷，分析當前政府對于醫(yī)改方面的政策導向，認為發(fā)展兒科區(qū)域協同醫(yī)療是必然的趨勢，并提出兒科區(qū)域協同醫(yī)療服務平臺的設計構想和未來管理模式的策略。

【關鍵詞】醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革;區(qū)域協同醫(yī)療;兒科

Practical Value of Regional Collaborative Health Care for Pediatrics Based on Medical System Reform

NIU Di, SUN Yuanling, WANG Qian.GraduateSchoolofShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai, 201203,China

【Abstract】It is important to establish pediatric regional collaborative health care system based on medical system reform. The article analyzes that it is a necessary trend to develop the pediatric regional collaborative health care for the deficiency of conventional pediatric medical treatment and management and puts forward some concrete ways to design the pediatric regional collaborative health care service platform and future management mode.

【Key words】 Medical system reform;Regional collaborative health care;Pediatrics

2011年，國務院頒布的《中國兒童發(fā)展綱要(2011-2020年)》指出：“兒童發(fā)展是國家經濟社會發(fā)展與文明進步的重要組成部分，促進兒童發(fā)展對于全面提高中華民族素質，建設人力資源強國具有重要的戰(zhàn)略意義”[1]。然而，目前我國兒童醫(yī)療衛(wèi)生條件的建設現狀卻與國務院綱要精神有著巨大的差距。2011年，中國醫(yī)師協會兒科分會等4家行業(yè)協會聯合發(fā)布的報告顯示，2008年中國有68家兒童?？漆t(yī)院，僅占全國醫(yī)療機構的0.42%，其中，專職和兼職的兒童外科醫(yī)師僅4 000余人；來自中國醫(yī)院協會最新的統(tǒng)計數據顯示，截至2013年，兒童醫(yī)院的數量已經達到92家，但兒童醫(yī)療資源整體匱乏的現狀并沒有根本性的改觀[2]。預計若要滿足當下兒童醫(yī)療的需求，中國則至少還需要20萬名兒科醫(yī)生[3]。而由于醫(yī)療衛(wèi)生資源的特殊性，特別是醫(yī)護人力資源的擴充與儲備需要較長的培養(yǎng)與成熟周期，在面臨當前我國兒科醫(yī)療服務機構萎縮、人員緊張等嚴重問題時，如何充分利用現有的醫(yī)療衛(wèi)生資源組建更好的兒童專科醫(yī)療衛(wèi)生服務聯合體，是解決目前兒科醫(yī)療衛(wèi)生資源整體匱乏的當務之急。

1傳統(tǒng)兒科醫(yī)療服務與管理模式的缺陷

我國醫(yī)療衛(wèi)生服務與管理的傳統(tǒng)模式是依據其行政地域關系劃分成的獨立區(qū)域和部門，在不同性質、不同等級的醫(yī)療衛(wèi)生機構內部長期以本單位為中心形成壁壘式單一診療服務，這是區(qū)域范圍內醫(yī)療衛(wèi)生局限發(fā)展的根本原因，并造成了整體醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的低下，最終導致了公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的遲滯。而對于兒童?？频陌l(fā)展而言，這種醫(yī)療服務與管理模式的缺陷主要體現在以下4個方面：一是兒科醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不平衡——醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺與浪費并存。宏觀上，占中國人口總數80%以上的農村人口僅享有20%的醫(yī)療衛(wèi)生資源[4]。而大量優(yōu)質的醫(yī)療資源，特別是高質量的兒科醫(yī)療資源隨著市場導向集中在經濟發(fā)達的區(qū)域中心城市，兒科公共醫(yī)療衛(wèi)生服務的均衡性遭到嚴重破壞，并且壁壘式的傳統(tǒng)兒科醫(yī)療服務模式使得各醫(yī)療機構間對各種檢查報告不能相互認可，對患兒的重復檢查現象嚴重，這加重了患兒的精神負擔和家長的經濟負擔。二是兒科雙向轉診的標準和流程無統(tǒng)一硬性的規(guī)范和制度，兒科雙向轉診的上下級醫(yī)院對于各自所需要承擔的義務和責任并不清楚，因而兒科雙向轉診無法得到真正意義上的實施。三是基層兒科醫(yī)療機構因其自身兒科醫(yī)護人才梯隊建設的諸多不足，常出現誤診、漏診的狀況，延誤患兒的最佳治療時機，甚至危及生命，這也是廣大兒童家長對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不信任的關鍵問題。四是由于難以實現兒科分級醫(yī)療(社區(qū)醫(yī)療機構處理兒童的小病，二級醫(yī)院治療患兒的常見病，三級醫(yī)院專門負責兒科的疑難雜癥和危重疾病)，而經濟狀況較好的家庭，常因患兒的小病、常見病而擠占高端醫(yī)療資源，從而造成優(yōu)勢醫(yī)療資源的濫用，并使之超負荷運轉。

另外，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構中對于兒童?？漆t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理普遍較為忽視，常存在執(zhí)行力不夠、管理效率低下、監(jiān)控力度松懈、重大疫情遲報及緩報等問題。所以如何改變當前壁壘式、分散式的兒童公共衛(wèi)生保健管理體制，縮小各地區(qū)之間醫(yī)療資源配置的差異，建立高效、便捷、可行的新型兒科醫(yī)療衛(wèi)生的服務模式，已成為目前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的焦點。

2兒科區(qū)域協同醫(yī)療發(fā)展的國家政策導向

當前形勢下，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(2009—2011年)》和《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案(2012年)》的相繼出臺，讓醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革受到了全社會的廣泛關注。新的醫(yī)改方案指出：“以建立居民健康檔案為重點，構建鄉(xiāng)村和社區(qū)衛(wèi)生信息網絡平臺；以醫(yī)院管理和電子病歷為重點，推進醫(yī)院信息化建設；利用網絡信息技術，促進城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的合作”[5]。和“加強區(qū)域信息平臺建設，推動醫(yī)療衛(wèi)生信息資源共享，逐步實現醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障、藥品監(jiān)管和綜合管理等應用系統(tǒng)信息互聯互通，方便群眾就醫(yī)”[6]。綜上所述，新醫(yī)改中明確提出改革的目標就是以區(qū)域范圍內居民個人電子健康檔案為主線，規(guī)范臨床路徑，加速信息化建設，建立上下級醫(yī)療衛(wèi)生機構之間以及醫(yī)療衛(wèi)生相關部門之間統(tǒng)一高效、相互聯通、信息共享的區(qū)域協同衛(wèi)生醫(yī)療服務模式。而政府部門與各級醫(yī)療衛(wèi)生機構在針對兒童?？漆t(yī)療衛(wèi)生服務體系的發(fā)展與規(guī)劃時，不僅要依據上述原則，還應結合兒科學醫(yī)療保健的特點和本地區(qū)的實際情況，專門構建滿足本地區(qū)兒童?？漆t(yī)療衛(wèi)生服務的網絡平臺，即加快兒童專科區(qū)域協同醫(yī)療標準化建設。

兒童?？茀^(qū)域協同醫(yī)療是指：依據國家衛(wèi)生法規(guī)與相關政策，以兒童健康疾病診療檔案等信息為主體，在一定的區(qū)域范圍內，利用現代信息技術與平臺，進行兒童?？票＝?、醫(yī)療等公共衛(wèi)生服務管理，使各級兒科醫(yī)療機構間，以及兒科醫(yī)療機構內部能夠相互協作，實現兒科醫(yī)療衛(wèi)生資源的共享與交流，從而提高兒童?？漆t(yī)療衛(wèi)生資源的利用率。所以，兒科區(qū)域協同醫(yī)療項目的籌劃與啟動，旨在形成一個管理運行一致、操作技術規(guī)范、服務標準統(tǒng)一的兒童保健醫(yī)療等衛(wèi)生服務的聯合體，以全面提高區(qū)域兒童?？漆t(yī)療機構的醫(yī)療服務保障能力。

3兒科區(qū)域協同醫(yī)療建立的必然趨勢

近些年來，發(fā)達國家醫(yī)療信息系統(tǒng)發(fā)展新階段的主要標志是：醫(yī)療機構開發(fā)和應用大規(guī)模一體化的區(qū)域協同醫(yī)療信息系統(tǒng)[7]，如歐洲健康信息網絡戰(zhàn)略計劃(Strategic Health Information Network for Europe，SHINE)[8]、英國國家醫(yī)療服務體系(National Health Service，NHS)[9]、美國國立醫(yī)學圖書館的一體化科學信息管理系統(tǒng)(Integrated Academic Information Management System，IAIMS)[10]等，建立這種新的協同醫(yī)療體系不僅能提高各個醫(yī)療機構之間的相互合作，而且能掃除傳統(tǒng)醫(yī)療服務體系框架下僵化的醫(yī)療服務模式障礙，提高區(qū)域地區(qū)各級醫(yī)療機構的服務積極性，走可持續(xù)發(fā)展的道路[11]。

從2002年開始，美國兒科委員會下屬的分支機構已經開始逐步啟動和建立全美兒科醫(yī)療衛(wèi)生協同網絡，該網絡旨在加強各級醫(yī)療機構間的相互合作和信息資源共享，以促進兒科循證醫(yī)學能夠更好地指導臨床實踐，提高兒科醫(yī)療服務質量并加強兒科醫(yī)生的管理；截至到2013年，美國衛(wèi)生保健研究和質量機構對其質量評估認為，通過該網絡平臺，分散在各個地區(qū)的小群體患兒病例數據信息經過匯總和提取，能夠更好地研究和分析兒童疾病的流行病學特點，并采取相應對策，所以協同醫(yī)療網絡在兒科領域更突顯其重要的作用[12]。

結合當前我國國情，完善兒童?？茀^(qū)域協同醫(yī)療合作項目的院際信息交換與信息共享是協同醫(yī)療長期發(fā)展與共榮的必要條件。因而，我們必須加強兒科區(qū)域協同醫(yī)療合作信息化建設的力度，即建立和健全兒科區(qū)域協同醫(yī)療合作的兒科遠程醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)。

兒科遠程醫(yī)療是兒科區(qū)域協同醫(yī)療的關鍵核心組成部分，它是指通過先進的信息技術和遠程的通信手段為輔助工具，建立不同區(qū)域的醫(yī)療機構之間、兒科醫(yī)生、患兒及患兒家長之間的聯系，其進行的兒科醫(yī)療活動體系包括：遠程就醫(yī)、協同會診、遠程診斷、遠程指導治療、信息檢索和遠程教學等?？梢哉f，兒科區(qū)域協同醫(yī)療合作計劃是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革下整體提高兒科區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的一項革新性探索，其目標是在一定的區(qū)域范圍內，以三級兒童醫(yī)院為龍頭，聯合二級兒童醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的兒科，著眼于社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)，借助現代信息技術和網絡應用平臺，實現橫向與縱向兒科醫(yī)療資源的整合與合理利用。

這一探索的意義在于：一是可以最大化利用有限的兒科醫(yī)療衛(wèi)生資源，降低醫(yī)療成本， 提高醫(yī)療服務質量；二是可大大緩解目前兒科醫(yī)生緊缺及部分地區(qū)看病難的壓力，平衡醫(yī)療衛(wèi)生資源的分布，間接推動了分級診療、有序診療的開展[13]；三是可促進多地區(qū)兒科醫(yī)生相互間的學術交流與合作，加快兒科醫(yī)生人力資源建設，盡快提高兒科醫(yī)生的綜合素質。

4兒科區(qū)域協同醫(yī)療服務平臺的設計

近些年來，大部分二、三級兒童醫(yī)院及部分基層醫(yī)療機構已經實施了相應的醫(yī)療電子信息系統(tǒng)，如醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)、電子病歷系統(tǒng)(Electronic Medical Records，EMR)、檢驗信息系統(tǒng)(Laboratory Information System，LIS)、心電網絡信息系統(tǒng)(ECG Network Information System，ECGNIS)、超聲信息系統(tǒng)(Ultrasound Information System，UIS)、醫(yī)學影像存檔與通信系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication System，PACS)等。因此，區(qū)域性兒科協同醫(yī)療合作項目的開展必須是根據“政府主導，分級負責，全面參與”的原則，由政府組織成立督導兒科區(qū)域協同醫(yī)療體系建立的統(tǒng)籌機構來協調多部門間的分工與合作，并鼓勵其他醫(yī)療相關機構積極參與和互動；而在長遠規(guī)劃兒科區(qū)域協同醫(yī)療衛(wèi)生服務平臺的建設方面，最好是充分利用各醫(yī)療機構現有的電子信息系統(tǒng)，并在此基礎上搭建一個成熟穩(wěn)定的信息系統(tǒng)共享平臺。這個信息系統(tǒng)共享平臺應以計算機技術為核心，利用多媒體技術、數據壓縮技術、網絡通訊技術等，實行雙向傳送文字、圖像、聲音、視頻等兒科醫(yī)藥學資料，以順利開展各項兒科區(qū)域協同醫(yī)療的工作。所以，兒科區(qū)域協同醫(yī)療信息共享系統(tǒng)平臺的設計應遵循國際標準和現代信息技術標準，開發(fā)支撐各級兒科醫(yī)療衛(wèi)生機構業(yè)務運行和滿足衛(wèi)生行政部門管理需求的區(qū)域性兒童?？漆t(yī)療衛(wèi)生信息應用軟件系統(tǒng)，并且使該軟件系統(tǒng)具有不斷的可擴展性，能隨著需求量的增加而不斷擴展其交互能力，提高兒科醫(yī)療衛(wèi)生信息資源的利用率和服務效率。

應達到的理想狀態(tài)是：政府衛(wèi)生監(jiān)管部門出臺兒科區(qū)域協同醫(yī)療公共衛(wèi)生服務集成平臺的運行與管理辦法，以加強服務與監(jiān)督，對區(qū)域內兒科醫(yī)療機構的信息集成方法、系統(tǒng)架構、患兒與患兒家長醫(yī)療信息等數據根據其類型采取相應的處理流程，再進行加密通道傳輸和審批授權訪問認證。然后，針對一致性的訪問服務接口、信息交換標準等方面進行準確性研究和設計，使接入到信息化網絡的信息提供者和信息獲取者不必改變固有的電子信息系統(tǒng)，只需要增加接入接口和信息編碼的轉換程序，而通過關聯的患兒醫(yī)療信息可在不同醫(yī)院間通過不同標識方法形成整體化的醫(yī)療信息電子檔案記錄，從而實現無縫鏈接、交換和整合各個醫(yī)療機構間異構、重復或者分散的患兒醫(yī)療信息，解決當前兒科醫(yī)療資源信息、服務、指導與監(jiān)管不均衡的多重矛盾。

5兒科區(qū)域協同醫(yī)療與管理模式的部署策略

兒科區(qū)域協同醫(yī)療服務的目標就是形成“患兒小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復回社區(qū)”的規(guī)范有序的兒科醫(yī)療衛(wèi)生服務格局。鼓勵患兒小病分流到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，可以極大程度地降低醫(yī)療費用的支出，改善社區(qū)醫(yī)療機構醫(yī)療資源閑置的現象，同時上級兒童醫(yī)院醫(yī)療資源緊缺的矛盾也會得到相應的緩解。由此可見，積極發(fā)展兒科區(qū)域協同醫(yī)療合作項目既可以較好地發(fā)揮上級兒童醫(yī)院在人才、技術與設備等方面的優(yōu)勢，又能充分利用各基層醫(yī)療機構的兒科服務功能和網點資源，促進基層兒科社區(qū)醫(yī)療服務的發(fā)展，達到上下級兒科醫(yī)療衛(wèi)生機構資源共享、優(yōu)勢互補、互利共贏、可持續(xù)發(fā)展的目的[14]。

從實施推廣角度而言，兒科區(qū)域協同醫(yī)療與管理模式的合理性部署應注意以下4個方面：一是制定兒童區(qū)域協同醫(yī)療服務監(jiān)督與評價系統(tǒng)，以確保兒科區(qū)域協同醫(yī)療公共服務集成平臺的正常運轉。二是在兒科區(qū)域協同醫(yī)療共享平臺框架建立的基礎上，仔細研究平臺的整體結構及各組分的功能，保障區(qū)域兒科醫(yī)療衛(wèi)生機構之間網絡的互通互聯；規(guī)劃兒科電子病歷系統(tǒng)、檢驗檢查信息等多項數據信息的兼容性與可操作性，便捷兒科醫(yī)療機構之間電子醫(yī)療記錄的數據采集與數據交換，最終實現兒科區(qū)域醫(yī)療機構與協同醫(yī)療衛(wèi)生數據中心的網絡互動。三是設計面向區(qū)域內患兒家長的協同醫(yī)療信息服務系統(tǒng)應包涵不同類型部門的醫(yī)療衛(wèi)生信息服務系統(tǒng)(如政府機關、醫(yī)療衛(wèi)生機構及第三方相關服務機構等)，從而實現各單位或部門間對信息的快速獲取(如獲取兒童疾病防控記錄、兒童生長發(fā)育檔案等)，并盡可能地對相關兒童及其家長進行及時有效的針對性服務(如兒童食品醫(yī)藥咨詢服務、兒童醫(yī)學健康教育宣傳服務等)。四是及時修訂兒科協同醫(yī)療服務模式、兒科雙向轉診業(yè)務流程、轉診信息表述及遠程醫(yī)療兒科影像學、病理學會診意見的守則，明確上下級醫(yī)療機構所需承擔的義務與責任，讓區(qū)域內二、三級兒童醫(yī)院與基層社區(qū)醫(yī)療機構的兒科間能夠順利實現雙向轉診與遠程醫(yī)療服務，從而促進當前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革下“基層首診、有序轉診、分級診療”這一醫(yī)療秩序的順利實現與發(fā)展[15]。

6建立健全兒童專科區(qū)域協同醫(yī)療的意義

協同醫(yī)療在兒童?？频膽迷谠\療服務上是一種有益的嘗試，在診療流程上是一種科學的革新。利用這一醫(yī)療服務模式，社區(qū)和大型醫(yī)院的兒科醫(yī)療資源能夠得到優(yōu)化配置，并極大程度地緩解兒童就醫(yī)難的困境，促進醫(yī)院的兒科服務推向社區(qū)。而兒科醫(yī)療信息資料的整合與共享，又有利于衛(wèi)生疾控中心對兒童流行病學的研究進行快速精確的數據收集、系統(tǒng)整理和統(tǒng)計學分析，使政府能夠對兒童衛(wèi)生保健進行更好的宏觀管理和有效監(jiān)督，對保障兒童的生命、健康和安全具有重要意義。

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(收稿日期2015-03-09)(本文編輯王芳)

【中圖分類號】R197.1

【文獻標識碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.01.003

【通訊作者】孫遠嶺

【基金項目】上海市高校社會實踐資助項目(A1-N1401010808)

【作者單位】1上海中醫(yī)藥大學研究生院，上海，201203

2上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心中醫(yī)科，上海，200127