羅海軍　石　洋

(江蘇省常州市體育醫(yī)療科研所，213022)

?

鄭氏手法推拿結(jié)合脊柱定點(diǎn)縱牽復(fù)位手法治療腰椎間盤突出癥40例

羅海軍石洋

(江蘇省常州市體育醫(yī)療科研所，213022)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation ,LDH)又名“腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥”或“腰椎髓核突出癥”，是腰椎間盤退行性變、纖維環(huán)破裂、髓核向后突出刺激或壓迫脊髓或脊神經(jīng)，產(chǎn)生以根性坐骨神經(jīng)疼痛為主要癥狀的腰腿痛[1]。它是臨床常見病和多發(fā)病之一。筆者2013—2014年運(yùn)用鄭氏手法推拿結(jié)合脊柱定點(diǎn)縱牽復(fù)位手法治療腰椎間盤突出癥40例，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

40例患者均為2014年4月—2015年4月四川省骨科醫(yī)院和江蘇省常州市體育醫(yī)療科研所門診患者，其中男性24例，女性16例；年齡25～65歲，其中25～35歲5例，36～45歲18例，46～55歲12例，56～65歲5例；病程3個月～2年，平均6個月，其中1年以上者21例；椎間盤突出部位在L3～43例，L4～516例，L5～S19例，L4～5和L5～S1同時突出者12例。突出屬中央型5例，屬左旁側(cè)型19例，屬右旁側(cè)型16例。椎間盤突出伴膨出6例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。②常發(fā)生于青壯年。③腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增高(如咳嗽、噴嚏)時疼痛加重。④脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動受限。⑤下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮；直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。⑥X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎，腰椎生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相鄰邊緣有骨贅；MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除骨腫瘤、結(jié)核、骨折等手法禁忌證；排除其他腰腿部的軟組織損傷、梨狀肌損傷綜合征、坐骨神經(jīng)炎、腰骶椎體變異等病：治療期間不曾接受其他療法；能堅(jiān)持治療者。

治療方法

1.鄭氏手法推拿[3]步驟如下：①充分放松腰臀部肌肉。②松解腰椎橫突、髂嵴后上緣、髂腰三角肌等豎脊肌附著區(qū)域和臀大肌、臀中肌、梨狀肌、闊筋膜張肌及腘繩肌。③點(diǎn)按阿是穴、三焦俞、腎俞、大腸俞、關(guān)元俞、環(huán)跳、承扶、殷門、委中、委陽、承山、昆侖等穴，以患者感覺局部酸脹為度。④用大拇指按經(jīng)脈走行方向，推壓督脈、足少陽膽經(jīng)及足太陽膀胱經(jīng)筋[2]。手法推拿每次15 min，每周3次，共治療15次。

2.脊柱定點(diǎn)縱牽手法：患者俯臥按摩床上，兩腿自然分開，雙上肢向前抓緊床沿，下半部肢體自然放松。助手立于患者患側(cè)，以患椎L5棘突向右歪為例，首先用雙手掌重疊在患椎上一棘突L4旁，向下按壓固定,醫(yī)者牽拉患者腳踝，先持續(xù)用力牽引約10 s,再猛然稍加大力量順著下肢軸線牽拉，助手立即可覺察手指下椎體輕微錯動感，可發(fā)出“咔嗒”響聲，提示復(fù)位成功，健側(cè)宜進(jìn)行相應(yīng)復(fù)位操作。如有雙節(jié)段椎間盤突出，再在患病節(jié)段進(jìn)行相同復(fù)位操作。之后雙手拇指從上至下將棘上韌帶理順，同時揉推棘突旁肌肉筋膜進(jìn)行椎旁軟組織復(fù)位。縱牽復(fù)位治療后一般應(yīng)臥床休息，仰臥位或俯臥位均可，持續(xù)2～3 d。起床時需佩戴腰圍，保護(hù)并限制腰椎的活動幅度。如果癥狀明顯減輕，2周后即可逐漸開始恢復(fù)正?；顒印?/p>

治療結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中的療效評定標(biāo)準(zhǔn),分為三級。臨床治愈:腰腿部癥狀、體征消失，功能完全或基本恢復(fù)。好轉(zhuǎn):腰腿部癥狀、體征明顯改善。無效:癥狀、體征未改善。

本組臨床治愈12例，好轉(zhuǎn)22例，無效6例，總有效率為85%。治療無效的患者均具有以下特點(diǎn)：病史長，疾病發(fā)作頻繁，3個月內(nèi)反復(fù)發(fā)作者，下肢感覺運(yùn)動出現(xiàn)異常，經(jīng)MRI檢查確定為腰椎間盤脫出及有椎管狹窄者，對于此類患者多建議行手術(shù)治療。

討論

正常的椎間盤富有彈性和韌性，具有強(qiáng)大的抗壓能力。但隨著年齡的增長，椎間盤組織易產(chǎn)生退變即老化過程。一般認(rèn)為人在20歲以后，椎間盤即開始退變，髓核的含水量逐漸減少，椎間盤的彈性和抗負(fù)荷能力也隨之減退，其中纖維環(huán)軟骨終板髓核均產(chǎn)生病理性退變。當(dāng)椎間盤有了生理性退變或纖維環(huán)有了裂隙時，外傷是引起纖維環(huán)破裂的主要誘因。若腰椎間盤突然受到擠壓或扭曲，造成髓核壓力增高，可使髓核從纖維環(huán)的裂隙突出到椎管內(nèi),纖維環(huán)損傷本身可引起腰痛。而突出物壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，引起放射痛，故有腰痛和放射性下肢痛[3]。腰椎的穩(wěn)定性由肌肉、筋膜等軟組織組成的外穩(wěn)定和由骨、椎間盤、韌帶組成的內(nèi)穩(wěn)定所構(gòu)成。其內(nèi)穩(wěn)定的核心由前方的椎間盤與后方的雙側(cè)脊椎小關(guān)節(jié)所構(gòu)成三角穩(wěn)定系統(tǒng)，當(dāng)椎間盤出現(xiàn)不穩(wěn)定的同時，隨之伴隨的是后方的脊椎小關(guān)節(jié)的退變和不穩(wěn)定。當(dāng)穩(wěn)定性遭到破壞，在承受正常生理負(fù)荷時，不能維持其正常位置，椎體發(fā)生假性滑脫和扭曲，而對相應(yīng)的脊神經(jīng)根產(chǎn)生異常的拉扯和刺激。脊神經(jīng)后支受刺激，受其支配的肌肉、韌帶痙攣收縮，使脊柱失去了軟組織所維持的平衡而造成動力性不穩(wěn)[4,5]。

手法治療腰椎間盤突出癥的機(jī)理是通過手法整復(fù)使錯位的關(guān)節(jié)復(fù)位，脊柱側(cè)彎糾正，腰椎生理曲度恢復(fù)，軟組織應(yīng)力增加，使部分椎間盤還納，軟組織支撐和保護(hù)脊柱的穩(wěn)定性作用加強(qiáng)，重建脊柱的力學(xué)平衡。

目前治療腰椎間盤突出癥的保守治療方法甚多，各有特長，鄭氏推拿手法具有在臨床中注重辨證論治，點(diǎn)、線、面結(jié)合，剛?cè)嵯嚅g，有獨(dú)特的治療點(diǎn),對筋骨的疲勞恢復(fù)具有很好的療效[6]。脊柱定點(diǎn)縱牽手法突出了定點(diǎn)，應(yīng)用生物力學(xué)原理，復(fù)位瞬間醫(yī)生牽引之手將患者重心落在患椎單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上，使脊柱暫時處于失穩(wěn)狀態(tài)，復(fù)位所產(chǎn)生的負(fù)壓可對突出的椎間盤有回納作用，恢復(fù)正常的椎間隙高度。復(fù)位使位移的椎體恢復(fù)正常的解剖位置，使錯縫的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)對位，也對腰椎后的神經(jīng)根管有調(diào)整減壓作用，解除了對神經(jīng)根的壓迫，從而恢復(fù)正常的脊柱內(nèi)、外平衡，達(dá)到治療目的[7]。

參考文獻(xiàn)

[1]譚冠先.疼痛診療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:108.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994：324.

[3]鄭懷賢.傷科按摩術(shù)(修訂版)[M]．成都：四川人民出版社，1989:10-12.

[4]南登崑.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:267.

[5]胥少汀.實(shí)用骨科學(xué) [M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:1509．

[6]楊禮淑.淺談鄭氏按摩手法的特點(diǎn)[J].按摩與導(dǎo)引,2003,19(1)：4-5.

[7]陳海山.旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療腰椎間盤突出癥[J].中華臨床醫(yī)學(xué)衛(wèi)生雜志，2006, 4(10):79.

(收稿日期2015-08-13)