車兆平，盧明曼，黃永斌（南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬連云港市中醫(yī)院.手術(shù)室；.泌尿外科，江蘇連云港000）

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自然低壓連續(xù)灌注沖洗法在點(diǎn)觸式探針?biāo)槭迨g(shù)中的應(yīng)用*

車兆平1，盧明曼1，黃永斌2
（南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬連云港市中醫(yī)院1.手術(shù)室；2.泌尿外科，江蘇連云港222000）

摘要：目的 探討自然低壓連續(xù)灌注沖洗法在點(diǎn)觸式探針超聲碎石清石術(shù)中的安全性和可行性。方法 35例腎結(jié)石患者，采用自然低壓連續(xù)灌注沖洗法行經(jīng)皮腎鏡點(diǎn)觸式探針超聲碎石清石治療。術(shù)中將3L袋裝生理鹽水懸掛輸液吊鉤上，上液面距患側(cè)腎盂高度為50 cm，開放沖水管，形成自然低壓連續(xù)灌流沖洗，采用點(diǎn)觸式超聲探針?biāo)槭迨?。結(jié)果 術(shù)中視野清晰，無大出血、腎盂黏膜吸附傷和刺傷。術(shù)后均無高熱、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)石殘留2例，清石率為94.29%（33/35）。結(jié)論 自然低壓連續(xù)灌注沖洗，方法簡單，安全有效，沖洗管理方便。有效預(yù)防因腎盂高壓所引起的尿膿毒癥發(fā)生，宜作為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）灌注沖洗的常規(guī)方法。

關(guān)鍵詞：結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；沖洗管理

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）是治療腎結(jié)石、尤其是鑄型結(jié)石的主要方法［1-2］。采用點(diǎn)觸式探針超聲碎石清石術(shù)，不但在擊碎不同成分的堅(jiān)硬結(jié)石的同時(shí)，還順即將結(jié)石顆粒清除體外，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，大大提高碎石清石效率，無疑是最理想的PCNL方法之一［3］。鑒于灌注泵灌注，操作繁瑣，易于污染和因沖洗射流可能導(dǎo)致結(jié)石顆粒移位等，本研究于2014年3月-2015年11月，采取自然低壓連續(xù)灌流沖洗法點(diǎn)觸式探針超聲碎石清石治療腎結(jié)石35例，術(shù)中視野清晰，操作流程簡單，無尿膿毒癥發(fā)生，獲得了清石率高的滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者35例。男28例，女7例。年齡24～81歲，平均46.2歲。病程3.5～31.0年，平均6.4年。其中，鑄型結(jié)石25例，合并腎功能不全4例，腎積水29例，合并感染18例，結(jié)石性膿腎5例，有體外震波碎石史7例。術(shù)前常規(guī)行尿細(xì)菌學(xué)檢查，應(yīng)用敏感抗生素預(yù)防和治療感染。

1.2 沖洗方法

護(hù)士將2袋3L袋裝生理鹽水分別懸掛在輸液吊鉤上，高位袋上液面距患側(cè)腎盂50 cm，低位袋上液面距腎盂30 cm，兩袋高度相差20 cm。用引流管將18F Wolf腎鏡與3L袋聯(lián)接，開放高位袋灌注沖洗。巡回護(hù)士術(shù)中密切觀察手術(shù)進(jìn)展。當(dāng)高位袋上液面接近30 cm時(shí)，護(hù)士將輸液吊鉤升高20 cm。此時(shí)，兩袋上液面距腎盂均為50 cm。當(dāng)高位袋將要流空時(shí)，先開放低位3L袋，持續(xù)灌注沖洗，在關(guān)閉低位袋。取另一袋生理鹽水更換高位袋，并降低輸液吊鉤20 cm，打開高位袋開關(guān)，關(guān)閉低位袋。這時(shí)兩個(gè)3L袋的位置與初始位置相同。這樣，以低位3L袋生理鹽水作為更換高位3L袋時(shí)維持連續(xù)自然低壓灌注沖洗，同時(shí)，調(diào)節(jié)吊鉤高度，更換排空的高位袋，生理鹽水上液面高度始終保持在30～50 cm之間，沖洗液即保持自然低壓連續(xù)灌注沖洗狀態(tài)。

1.3 手術(shù)方法

本研究全部采取氣管插管全身麻醉和自然低壓連續(xù)生理鹽水灌注沖洗，均行點(diǎn)觸式探針24F標(biāo)準(zhǔn)通道超聲碎石清石術(shù)［3］。超聲能量設(shè)為90%，占空比為80%。采用B超定位，根據(jù)結(jié)石位置、積水程度和腎鏡所能到達(dá)絕大部分結(jié)石所在腎盞部位，選擇目標(biāo)盞，用18G穿刺針穿刺目標(biāo)盞，用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至22F。再用金屬擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張至22F后置入24F標(biāo)準(zhǔn)鞘。采用點(diǎn)觸式探針?biāo)槭迨?。檢查無結(jié)石殘留，置入5F或6F雙“J”管。術(shù)后抗生素應(yīng)用，預(yù)防感染。出院前拍X線片或B超檢查，確定有否結(jié)石殘留。4～6周拔除雙“J”管。

2 結(jié)果

本組均順利施行單通道PCNL。手術(shù)最長時(shí)間低于90 min。平均清石體積（9.63±8.11）ml、時(shí)間（15.24±13.28）min和速度（0.63±0.36）ml/min。術(shù)中視野清晰，無大出血、腎盂黏膜吸附傷和刺傷。術(shù)后均無高熱、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)石殘留2例，清石率為94.29%（33/35）。術(shù)后給予體外震波碎石和排石治療，結(jié)石排出。

3 討論

保持PCNL術(shù)中視野清晰是手術(shù)成功的關(guān)鍵。傳統(tǒng)方法是采用灌注泵脈沖式灌注。尤其是在微通道取石時(shí)，通過高壓射流將結(jié)石顆粒沖出。在感染的同時(shí)，有結(jié)石的活動(dòng)、探針的撞擊等情況下，尿路上皮易于遭到破壞。研究表明，灌注液的吸收量與腎盂內(nèi)壓、尿路上皮的破壞程度和手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)［4］。因此，過大的灌注壓，就易于引起細(xì)菌或內(nèi)毒素逆行反流進(jìn)入血液，造成死亡率極高的尿膿毒癥。腎盂生理壓力為35 mmHg（47.6 cmH2O），在這個(gè)壓力下，PCNL術(shù)中不會(huì)引起腎盂靜脈、淋巴反流［5-6］。超過這個(gè)壓力，反流很可能發(fā)生，甚至灌注液外滲，由腎周進(jìn)入后腹腔，被腹膜吸收入血，導(dǎo)致全身炎癥綜合征發(fā)生［7-9］。

筆者設(shè)計(jì)的采用升降3L袋裝生理鹽水沖洗液的方法，利用液體自身的重力作用，調(diào)節(jié)腎盂沖洗壓，連續(xù)灌流沖洗，不但方法簡單，易于操作，低壓沖洗，且術(shù)中視野清晰，還縮短了用灌注泵灌注時(shí)繁瑣的操作程序，減少了灌洗液污染機(jī)會(huì)。這一方法曾用于48例經(jīng)皮腎鏡超聲碎石清石術(shù)，測(cè)得腎盂灌注壓最高為23.0 cmH2O，超聲碎石時(shí)，多成負(fù)壓狀態(tài)，未出現(xiàn)腎盂壓大于35 mmHg的高壓狀態(tài)［10］。

運(yùn)用點(diǎn)觸式探針超聲碎石清石，能順利擊碎不同成分的堅(jiān)硬結(jié)石，如一水草酸鈣結(jié)石和以草酸鈣為主的混合型結(jié)石，與平面探針比較，手術(shù)時(shí)間短，碎石清石效率高，優(yōu)于平面探針和雙導(dǎo)管碎石［3，11］。但是，在碎石清石時(shí)，一定要保持視野清晰。即沖洗液在一定壓力下，始終充盈腎盂。否則，視野不清時(shí)，探針的前端可能造成腎組織刺傷。本組35例手術(shù)發(fā)現(xiàn)，術(shù)中腎盂充盈，視野清晰。當(dāng)出血較多視野欠佳時(shí)，護(hù)士將3L袋升高，加快沖洗速度即可。本組35例，采取自然低壓連續(xù)灌流沖洗法點(diǎn)觸式探針超聲碎石清石術(shù)，未發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，結(jié)石殘留2例，清石率（94.29%）高于其他相關(guān)報(bào)道［12-14］，這一滿意結(jié)果，與自然低壓連續(xù)灌流沖洗不無關(guān)系。

自然低壓連續(xù)灌流沖洗法，操作簡單，符合生理要求，滿足于手術(shù)需要的灌注沖洗條件，巡回護(hù)士只需更換3L袋，適時(shí)升高和降低輸液吊鉤。由于操作簡便，安全有效，筆者認(rèn)為，應(yīng)作為PCNL手術(shù)的常規(guī)灌注沖洗方法。

參考文獻(xiàn)：

［1］SOUCY F, KO R, DUVDEYANI M , et al. Percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi:a single center's experience over 15 years［J］. J Endourol, 2009, 23（10）: 1669-1673.

［2］李斌,趙恒,李波涌,等.標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡治療腎鑄型結(jié)石［J］.中國內(nèi)鏡雜志, 2012, 18（7）: 772-774.

［3］黃永斌,王軍起,劉成,等.點(diǎn)觸式探針在鑄型結(jié)石超聲碎石術(shù)中的應(yīng)用探討［J］.中國內(nèi)鏡雜志, 2015, 21（8）: 890-892.

［4］謝旭敏,潘鐵軍.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎盂灌注壓與術(shù)后發(fā)生膿毒癥的相關(guān)性分析［J］.臨床泌尿外科雜志, 2014, 29（7）: 652-654.

［5］曾鵬,吳小偉,楊經(jīng)文,等.單通道與多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓的變化［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2012, 7（1）: 55-57.

［6］邢發(fā)樞,張濤,鄭哲明.低壓灌注輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程, 2010, 17（3）: 90-91.

［7］TROXEL S A, LOW R K. Renal intrapelvic pressure during perocutaneous nephrolithotomy and its correlation with the development of postoperative fever［J］. J Urol, 2002, 168（4Pt 1）: 1348-1351.

［8］MICHEL M S, TROJAN L, RASSWEILER J J. Compli-cations in percutaneous nephrolithotomy［J］. Eur Urol, 2007, 51（4）: 899-906.

［9］廖松柏,于永剛,李學(xué)德,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎盂壓力改變對(duì)腎形態(tài)的影響［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 36（3）: 279-280.

［10］黃永斌,王軍起,張海濤,等.低壓沖洗經(jīng)皮腎鏡超聲碎石清石術(shù)48例［J］.中國內(nèi)鏡雜志, 2014, 20（10）: 1094-1097.

［11］黃永斌,聶銳志,張海濤,等.點(diǎn)觸式探針提高超聲碎石效率的臨床研究［J］.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志, 2015, 32（10）: 2568-2568.

［12］徐冉,易路,王欣宇,等.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)處理孤立腎鑄型結(jié)石的安全性及有效性評(píng)價(jià)［J］.中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2012,37（6）:621-624.

［13］宋永琳,李炯明,劉建和,等.經(jīng)皮腎鏡鈥激光聯(lián)合超聲碎石治療鹿角形腎結(jié)石:附36例報(bào)告［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版, 2012, 6（3）: 195-198.

［14］李鵬超,宋日進(jìn),孟小鑫,等.雙頻雙導(dǎo)管超聲碎石系統(tǒng)治療腎結(jié)石療效分析［J］.臨床泌尿外科雜志, 2012, 27（1）: 46-48.

（吳靜 編輯）

Application of natural low pressure continuous perfusion washing method in point touch probe*

Zhao-ping Che1, Ming-man Lu1, Yong-bin Huang2
（1.Operation Room; 2.Department of Urology, Lianyungang Hospital of Traditional Chinese Medicine affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Lianyungang, Jiangsu 222000, China）

Abstract:Objective To explore the safety and feasibility of natural low pressure continuous perfusion washing method in the point touch probe ultrasonic lithotripsy. Methods 35 patients with kidney stones were treated by the method of natural low pressure continuous perfusion and percutaneous point touch probe ultrasonic lithotripsy. Results The visual field was clear, and there was no massive hemorrhage, no renal injury and other wound was observed during surgery. There has no serious complications such as high fever and bleeding after operation. Residual stone was found in 2 cases and the stone clearing rate was 94.29%（33/35）. Conclusion The natural low pressure continuous perfusion washing method is simple, safe, effective, convenient and easy manage. It can prevent the occurrence of urinary sepsis caused by renal pelvis hypertension effectively. It is advisable to be used as a routine method for irrigation.

Keywords:stones; percutaneous nephrolithotripsy; flush management

中圖分類號(hào)：R692.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.020

文章編號(hào)：1007-1989（2016）05-0094-03

收稿日期：2015-12-28

*基金項(xiàng)目：連云港市社會(huì)發(fā)展科技基金（No：SH1417）

［通信作者］黃永斌：E-mail：13505134494@163.com；Tel：13505134494