嚴(yán)鬧，楊威，方樵，周建良，龔藝，董嘯

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體外循環(huán)后魚精蛋白中和肝素困難一例

嚴(yán)鬧，楊威，方樵，周建良，龔藝，董嘯

作者單位：330061江西省南昌市，南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院（嚴(yán)鬧、方樵）；南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心胸外科（楊威、周建良、龔藝、董嘯）

1 臨床資料

患兒男性，21個(gè)月，10 kg。術(shù)前診斷為“先天性心臟?。菏议g隔缺損”，彩色超聲心動(dòng)圖示：多切面探查見室間隔連續(xù)性中斷，大動(dòng)脈短軸切面見中斷位于9～10點(diǎn)處，中斷口約4～5 mm；房間隔連續(xù)性好，未探及動(dòng)脈導(dǎo)管。心電圖：竇性心律大致正常心電圖，胸部正側(cè)位X線片示：兩肺充血，心呈二尖瓣型。心影增大。肺動(dòng)脈段平直。主動(dòng)脈結(jié)偏小。心胸比率約：0.5。術(shù)前血?dú)夥治鍪荆篜a0261 mmHg，Sa0290%。血常規(guī)示：紅細(xì)胞4.43×1012/L，血紅蛋白103 g/L，血小板258×109/L；凝血二項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間13.4 s，國際標(biāo)準(zhǔn)比率1.15，凝血酶原活動(dòng)度68.9%，活化部分凝血時(shí)間（APTT）38.80 s；肝腎功能正常。體外循環(huán)（CPB）過程：采用淺中低溫CPB方式，CPB管道預(yù)充給予“O+”型去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2 U、羥乙基淀粉500 ml預(yù)充。復(fù)溫時(shí)追加乳酸林格氏液200 ml，5%碳酸氫鈉50 ml，超濾600 ml。轉(zhuǎn)流開始時(shí)給予甲強(qiáng)龍120 mg，降溫至鼻咽溫34℃、膀胱溫35℃阻斷升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈根部灌注1：4冷血停跳液260 ml保護(hù)心肌，停機(jī)后，機(jī)器余血200 ml裝瓶靜脈滴注。CPB總時(shí)長38 min，阻斷升主動(dòng)脈14 min，并行19 min。肝素化和魚精蛋白中和方法：CPB前測(cè)激活全血凝固時(shí)間（ACT，美敦力-Ⅱ監(jiān)測(cè)儀）生理值158 s，全身肝素化，首次肝素劑量3 mg/kg，共30 mg。轉(zhuǎn)機(jī)前體外循環(huán)機(jī)給予20 mg肝素，首次肝素后10 min測(cè)ACT值為999 s，超過機(jī)器值部分未記錄在內(nèi)，建立CPB。停機(jī)后魚精蛋白按l：1拮抗肝素，首次魚精蛋白劑量共50 mg。見創(chuàng)面嚴(yán)重滲血，且無血凝塊后追加魚精蛋白30 mg，同時(shí)測(cè)ACT值為999 s。然后0.5 h，1 h兩次測(cè)ACT值仍為999 s。因魚精蛋白過量，可導(dǎo)致血小板功能不全，反而使ACT和APTT延長，導(dǎo)致傷口滲血增多，造成：ACT延長-魚精蛋白加量-ACT延長的惡性循環(huán)，使患者滲血增多，故停止追加魚精蛋白，給予創(chuàng)面嚴(yán)密止血的同時(shí)，給予輸入冷沉淀2 U，新鮮冰凍血漿100 ml，放置心包及縱隔引流管，關(guān)胸，安返監(jiān)護(hù)病房。

2 討論

心內(nèi)直視手術(shù)CPB過程需要使用肝素防止血液在CPB管道中凝集，手術(shù)結(jié)束后需魚精蛋白中和肝素，恢復(fù)凝血功能，魚精蛋白至今仍是一種無法替代的肝素中和劑，但魚精蛋白引起的毒性反應(yīng)時(shí)有發(fā)生，常表現(xiàn)為不同程度的低血壓，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致循環(huán)衰竭死亡，并有增多的趨勢(shì)，但魚精蛋白不能中和肝素的情況鮮有報(bào)道。

魚精蛋白中和肝素時(shí)常發(fā)生不良反應(yīng)，一過性的低血壓最為常見，故麻醉師緩慢經(jīng)中心靜脈常規(guī)給予魚精蛋白后需要給予地塞米松和氯化鈣拮抗不良反應(yīng)，但魚精蛋白不能中和肝素的事件極為少見，故我們總結(jié)認(rèn)為：（1） 當(dāng)魚精蛋白中和肝素后ACT值仍居高不下時(shí)，術(shù)中不可根據(jù)ACT值持續(xù)追加魚精蛋白的用量，防止肝素化反跳。（2） 停止靜脈回輸機(jī)器余血，因機(jī)器余血是肝素化的血。（3）延遲關(guān)胸，因靜脈給藥途徑肝素在體內(nèi)清除半衰期3～4 h，可適量給予呋塞米加快肝素排泄，給予地塞米松拮抗肝素反跳。（4）對(duì)創(chuàng)面的滲血，用凝膠海綿填壓，生物蛋白膠局部涂抹、電灼等方法反復(fù)嚴(yán)密止血。（5）放置心包及縱隔引流，防止引流多造成引流不暢，心包壓塞，關(guān)胸后返回ICU，及時(shí)監(jiān)測(cè)ACT值，密切觀察心包及縱隔引流量。患兒安返監(jiān)護(hù)室后測(cè)ACT值194 s，給予補(bǔ)充蛇毒凝血酶注射液0.5 ml，酚磺乙胺注射液2 ml，術(shù)后2 h測(cè)ACT值179 s，術(shù)后6 h引流量20 ml，患兒生命體征平穩(wěn)，恢復(fù)順利出院。

（編輯：汪碧蓉）

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81260054），江西省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（20122BAB205001），江西省教育廳青年基金項(xiàng)目（GJJ13045）

作者簡介：嚴(yán)鬧碩士研究生主要從事體外循環(huán)肺保護(hù)Email：419075717@qq.com通訊作者：董嘯Email：dongshi22000@yahoo.com

中圖分類號(hào)：R54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1000-3614（2016）05-0498-01

收稿日期：（2015-10-21）