魏明麗，丁懷玉

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急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后賁門黏膜撕裂致上消化道出血一例

魏明麗，丁懷玉

作者單位: 116011 遼寧省大連市，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 干部綜合科

1　臨床資料

患者，男性，76歲。主因“突發(fā)胸痛5 h”入院。既往有吸煙史，否認(rèn)高血壓、糖尿病及消化系統(tǒng)疾病史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏64次/分，呼吸14次/分，血壓112/64 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。心、肺無陽性體征。入院心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2～0.4 mV，T波直立。心肌標(biāo)志物略升高。初步診斷：冠心病，急性下壁、正后壁ST段抬高型心肌梗死，Killip心功能 l級(jí)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）前血常規(guī)白細(xì)胞6.02×109/L、紅細(xì)胞4.08×1012/L、血紅蛋白133 g/L、血小板計(jì)數(shù) 224.4×109/L，凝血象、肝腎功能正常；給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg嚼服后，經(jīng)右股動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈造影顯示右冠狀動(dòng)脈近段閉塞，前向血流TIMI 0級(jí)，左主干、前降支及回旋支均大致正常。開通右冠狀動(dòng)脈，右冠狀動(dòng)脈近段置入EXCEL 3.5 mm×33 mm支架1枚，前向血流達(dá)到TIMI 3級(jí)。術(shù)后胸痛緩解，心電圖示相關(guān)導(dǎo)聯(lián)抬高的ST段回落至等電位線，T波倒置或雙向。術(shù)后1 h出現(xiàn)劇烈胸痛，位于劍突下，性質(zhì)與術(shù)前不同，同時(shí)出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。復(fù)查心電圖與術(shù)后即刻心電圖相比無明顯變化。20 min后患者再次嘔吐, 嘔鮮血，量約360 ml。考慮上消化道出血，立即禁食水，補(bǔ)液，停用所有抗栓藥物，并靜脈給予質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素。但患者仍有嘔血，嘔血量800 ml。術(shù)后3 h急行胃鏡檢查示：賁門可見條狀黏膜撕裂，長(zhǎng)約1.5 cm，并見活動(dòng)性出血，胃及十二指腸無潰瘍, 黏膜無出血、糜爛。內(nèi)鏡下釋放7枚小鈦夾，1枚小鈦夾止血，反復(fù)沖洗創(chuàng)面，未見活動(dòng)性出血。之后胸痛緩解，且未再嘔血。為預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，繼續(xù)給予阿司匹林、氯吡格雷口服。1周后出院。

2　討論

急性心肌梗死患者急診PCI術(shù)后出現(xiàn)胸痛，伴有惡心、嘔吐，首先需注意急性支架內(nèi)血栓形成致冠狀動(dòng)脈急性閉塞的可能性。該種情況下，胸痛的特點(diǎn)多與術(shù)前相似，并且往往伴有ST-T的明顯改變，必要時(shí)需緊急行冠狀動(dòng)脈造影予以明確。但該患者胸痛的部位、性質(zhì)均與術(shù)前不同，并且心電圖未見ST段再次抬高或壓低，因而不支持冠狀動(dòng)脈急性閉塞的診斷。

急性心肌梗死及急診PCI術(shù)后上消化道出血多為應(yīng)激所致。本例患者的特點(diǎn)是先有嘔吐，然后嘔血，并且所嘔血呈鮮紅色，量較大，經(jīng)常規(guī)抑制胃酸分泌等藥物治療未見療效。后經(jīng)急診胃鏡證實(shí)，上消化道出血的病因?yàn)橘S門黏膜撕裂。賁門黏膜撕裂綜合征是以大量嘔血、用力不協(xié)調(diào)的嘔吐和食管胃連接部縱形撕裂為特征的綜合征，由Mallory與Weiss于1929年首次報(bào)道，因而又稱為Mallory-Weiss綜合征。賁門黏膜撕裂綜合征常在劇烈嘔吐后發(fā)生，酗酒是常見的原因。許多其他疾病，如潰瘍病、消化道惡性腫瘤引起的腸梗阻、尿毒癥、萎縮性胃炎、妊娠劇烈嘔吐、分娩、劇烈運(yùn)動(dòng)、偏頭痛、用力排便等，亦與本綜合征有關(guān)，合并裂孔疝甚為常見。發(fā)生賁門黏膜撕裂的機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為是因嘔吐時(shí)胃內(nèi)容物進(jìn)入痙攣的食管，加之膈肌收縮，使末端食管內(nèi)壓力急劇增高而引起賁門部的黏膜撕裂。不少人認(rèn)為發(fā)生賁門黏膜撕裂綜合征的機(jī)制與自發(fā)性食管破裂相似，可以是食管全層破裂并引起食管穿孔，也可僅為食管壁內(nèi)血腫或僅有黏膜撕裂。

急性心肌梗死患者在發(fā)病的早期常伴惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，而惡心或嘔吐可以成為食管賁門黏膜撕裂的誘發(fā)因素。故對(duì)急性心肌梗死合并上消化道大出血要警惕食管賁門黏膜撕裂的可能。在治療方面，除應(yīng)用抑制胃酸等常規(guī)藥物外，需盡早行胃鏡檢查明確出血原因，必要時(shí)并行鏡下止血。

（編輯：許菁）

冠心病研究

收稿日期：（2015-08-13）

中圖分類號(hào)：R54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1000-3614（2016）01-0030-01

作者簡(jiǎn)介:魏明麗 主治醫(yī)師 碩士 主要從事老年病的診治 Email:dhy791211@hotmail.com 通訊作者：丁懷玉 Email:dydinghuaiyu@163.com