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經(jīng)橈動脈介入穿刺治療術(shù)后患者的護(hù)理體會

高履萍董佳麗

(山西省晉中市第二人民醫(yī)院，030800)

隨著科學(xué)的發(fā)展，介入治療器械的改進(jìn)、相關(guān)新藥物的研發(fā)，介入治療技術(shù)逐步成熟，作為一種微創(chuàng)診治手段，已成為冠心病的主要治療方法之一，通過手術(shù)能較快明確冠狀動脈狹窄部位、了解狹窄程度、改善心絞痛、預(yù)防心肌梗死和猝死。

近年來經(jīng)橈動脈穿刺行冠狀動脈介入治療(Trans-radial coronary intervention，TRI)已成為發(fā)展趨勢，與傳統(tǒng)經(jīng)股動脈穿刺相比，經(jīng)橈動脈穿刺患者損傷小,局部并發(fā)癥少,并能消除患者術(shù)后長時間臥床的痛苦,縮短患者的住院時間，越來越被人們認(rèn)可[1]。現(xiàn)將我院行經(jīng)橈動脈穿刺治療的1600例患者的術(shù)后護(hù)理體會總結(jié)如下。

一般資料

2012年1月—2015年1月我院共開展經(jīng)橈動脈穿刺治療1600例，其中男性957例，女性643例；年齡34～80歲，平均58歲。

術(shù)前準(zhǔn)備

1.接受橈動脈行冠狀動脈介入治療的患者應(yīng)具備的條件。①橈動脈搏動良好；②Allen試驗(yàn)陰性[2]：先將患者的手臂抬高，術(shù)者雙手拇指分別摸到橈、尺動脈搏動后，囑患者做3次握拳和放松動作，接著壓迫阻斷橈、尺動脈血流至手部發(fā)白，然后放低手背，解除對尺動脈壓迫，觀察手部轉(zhuǎn)紅時間：<5～7 s屬正常，0～7 s表示血循環(huán)良好，8～15 s屬可疑，>15 s系血供不足。>7 s為Allen試驗(yàn)陰性，不宜選用橈動脈做穿刺插管的患者，可改用股動脈穿刺。

2.心理護(hù)理。冠心病患者高發(fā)人群為老年人，因?qū)槿胫委煼椒ú涣私猓鶗a(chǎn)生不同程度的恐懼、焦慮、不安等心理反應(yīng)，從而導(dǎo)致患者血管緊張性痙攣，影響手術(shù)正常開展。護(hù)士可根據(jù)患者的文化程度及心理素質(zhì)類型采用不同的方法，解釋采用橈動脈穿刺，不會影響術(shù)側(cè)手的功能，還可降低穿刺難度，不影響周圍血管，縮短臥床及住院時間，減少住院費(fèi)用，安全、可靠、不影響療效等，向患者及家屬詳細(xì)講解冠心病選擇介入治療的優(yōu)點(diǎn)和目的，這樣會使患者愿意積極配合治療。

3.完善術(shù)前檢查。術(shù)前常規(guī)做碘過敏試驗(yàn)、肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能等。手術(shù)當(dāng)日清晨進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)食物。擬行介入治療者，術(shù)前3 d口服波力維75 mg，1次/d；阿司匹林0.3 g，1次/d，抑制血小板聚集，降低血小板黏附率，防止術(shù)后血管急性閉塞。如原來未常規(guī)服藥，臨時于造影術(shù)中加做介入治療者，術(shù)中予波力維300 mg。術(shù)前護(hù)士要熟悉掌握檢查程序，訓(xùn)練患者平臥做強(qiáng)烈咳嗽動作，有助于術(shù)后造影劑迅速從冠狀動脈排出，對老年患者尤需多指導(dǎo)并協(xié)助訓(xùn)練。

術(shù)后護(hù)理

1.病情觀察。橈動脈穿刺行冠心病介入治療的患者回病房后,護(hù)士囑患者臥床休息3～6 h(心肌梗死除外),常規(guī)心電監(jiān)測4～24 h,嚴(yán)密觀察患者的生命體征,注意患者有無心律失常的發(fā)生，并密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、肢體膚色的變化等[3]。

2.局部血液循環(huán)的觀察。術(shù)后護(hù)士應(yīng)及時詢問患者手部有無疼痛、麻木及異樣感覺。每隔10～15 min觀察一次手指的顏色、溫度及毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)、指腹張力等。手指由紅潤變?yōu)樯n白，說明處于缺血狀態(tài)，系因動脈痙攣及栓塞引起。指溫升高，手指由紅潤變?yōu)榘底仙?，而后指溫下降，但仍有毛?xì)血管充盈現(xiàn)象，且反應(yīng)迅速，說明指靜脈回流大部分障礙。指腹張力明顯增高，無毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象，說明指動脈回流障礙。發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。

3.準(zhǔn)確把握肝素用量。經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈介入治療術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均需使用抗凝藥物，以減少支架放置時及術(shù)后血栓形成。術(shù)后繼續(xù)使用肝素24 h，600～800 IU/h，因患者一直處于肝素化狀態(tài)，且經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈介入治療，術(shù)后無需中斷肝素治療，但需嚴(yán)密觀察全身出血情況，嚴(yán)格掌握肝素劑量，必要時測定凝血時間及凝血酶原時間，指導(dǎo)調(diào)整肝素的用量，護(hù)士需熟練掌握肝素液的配制方法。

4.出血、血腫及橈動脈痙攣的處理。橈動脈穿刺點(diǎn)出血與術(shù)中使用抗凝藥、橈動脈止血帶壓力不夠、壓迫位置不當(dāng)及患者高血壓等因素有關(guān)，可通過調(diào)整橈動脈止血帶位置，增加壓力使出血停止。高血壓患者在圍術(shù)期應(yīng)控制好血壓，有助于減少出血，大劑量使用抗凝藥的患者可適當(dāng)延長壓迫時間；血腫多發(fā)生在穿刺點(diǎn)、前臂及上臂。血腫的發(fā)生主要由于反復(fù)穿刺或?qū)Ыz(特別是超滑導(dǎo)絲具有“見縫就鉆”的特性)穿破分支血管引起，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即予以制動，繃帶加壓包扎，包扎范圍超出血腫長度3～5 cm。24 h后活動性出血停止可拆除繃帶，并予硫酸鎂濕敷，定時測量血腫部位的周徑，以便于及早發(fā)現(xiàn)再出血。發(fā)生橈動脈痙攣的原因?yàn)榫窬o張、周圍血管畸形、上肢血管彎曲狹窄、導(dǎo)管操作的直接刺激等，經(jīng)導(dǎo)管給予推注硝酸甘油200 μg后橈動脈痙攣可緩解，成功拔出導(dǎo)管和動脈鞘，同時給予止痛治療。

5.橈動脈止血帶的使用。我院使用的是規(guī)格統(tǒng)一的一次性充氣止血帶。消瘦的患者在穿刺點(diǎn)的背側(cè)可墊紗布，減少對手腕部骨性標(biāo)志的壓迫。肥胖的患者用彈力繃帶加固，注意露出穿刺點(diǎn)的觀察區(qū)。一般用特制的注射器經(jīng)氣孔向氣囊內(nèi)注入空氣15 mL(根據(jù)患者手腕周徑的不同可適當(dāng)增減)，采用分次放氣逐漸減壓的方法[4]。術(shù)后1.5 h放氣1 mL，術(shù)后3 h放氣2 mL，術(shù)后4 h放氣3 mL，術(shù)后5 h放氣3 mL，術(shù)后6 h放出余氣量。此方法既可有效止血，又可減少腫脹、疼痛等不適的發(fā)生。如無出血，6 h后即可撤除橈動脈止血帶，穿刺點(diǎn)消毒后予以無菌敷貼外敷，每天消毒1次，共3 d。

出院護(hù)理

護(hù)士不但要做好入院健康教育、疾病知識健康教育及飲食指導(dǎo)，而且要做好心理護(hù)理、手術(shù)前后的宣教，特別要做好出院后術(shù)側(cè)肢體的護(hù)理指導(dǎo)及用藥指導(dǎo)。囑患者在穿刺點(diǎn)未閉合前(一般在3 d內(nèi))，保持局部干燥、清潔，穿刺側(cè)上肢在半年內(nèi)不能提取超過10～15 kg重物，防止出血。如有手部感覺異常、腫脹者應(yīng)及時就醫(yī)，并囑患者注意休息，在醫(yī)生指導(dǎo)下繼續(xù)藥物治療，鞏固介入治療效果，預(yù)防再狹窄。告知患者為預(yù)防動脈硬化的發(fā)展及術(shù)后病變處再狹窄，應(yīng)控制血壓、血糖，避免高脂血癥，戒煙、限酒，進(jìn)低鹽、低膽固醇、低脂清淡食物，多食蔬菜及水果；保持體重在正常范圍，有規(guī)律地堅持輕松和緩的體育鍛煉和體力勞動；保持精神愉快，保證充足睡眠，減少精神刺激和緊張，合理安排工作與生活。置支架后的患者堅持血小板抗凝治療。一般術(shù)后服阿司匹林100 mg，1次/d，波立維75 mg，1次/d，口服9個月～1年后停用波力維，但繼續(xù)服用阿司匹林，不能隨意停服或漏服。

護(hù)理體會

經(jīng)橈動脈穿刺術(shù)后即刻拔除動脈鞘管，持續(xù)的肝素治療無須中斷，避免停用肝素引起反跳性血液高凝狀態(tài)對靶血管構(gòu)成的危險，減少深靜脈血栓及肺栓塞發(fā)生。股動脈機(jī)械壓迫中和壓迫包扎后發(fā)生迷走神經(jīng)反射性低血壓或心動過緩多見，經(jīng)橈動脈穿刺基本無此并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)股動脈穿刺術(shù)后需臥床12～24 h，增加了患者痛苦，患者自感腰痛及周身不適[5]，因排尿、排便環(huán)境及習(xí)慣改變，有前列腺增生的患者易致尿潴留，部分患者可出現(xiàn)便秘，而便秘是冠心病患者最易誘發(fā)猝死的原因之一。橈動脈穿刺術(shù)可避免上述的不利因素且術(shù)后不用暴露會陰部，無較長時間臥床導(dǎo)致的不適感，易于護(hù)理，縮短住院時間，減少醫(yī)療費(fèi)用，易于被患者及家屬接受，提高復(fù)診率。但是，盡管經(jīng)橈動脈途徑有很多優(yōu)點(diǎn)，仍會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，經(jīng)橈動脈穿刺的成功率沒有經(jīng)股動脈高，橈動脈的痙攣、動脈閉塞等情況較股動脈多，操作較經(jīng)股動脈復(fù)雜，因此操作不當(dāng)不僅增加了患者的痛苦，延長患者的住院時間，嚴(yán)重者還能影響患者肢體功能、預(yù)后甚至危及生命，也給術(shù)者帶來不必要的麻煩。

總之，經(jīng)橈動脈途徑較經(jīng)股動脈途徑行冠脈介入術(shù)護(hù)理方便、安全、創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少，在臨床上深受歡迎。同時，醫(yī)護(hù)人員術(shù)前必須充分準(zhǔn)備，了解手掌循環(huán)狀態(tài)，術(shù)中嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理選擇器械，熟練操作技巧，注重與患者交流，術(shù)后加強(qiáng)穿刺局部的護(hù)理，早發(fā)現(xiàn)、早處理，減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者痛苦。

參考文獻(xiàn)

[1]袁巖,黎觀梅,梁晨景.經(jīng)橈動脈途徑行冠脈介入治療術(shù)患者護(hù)理干預(yù)的效果評價[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,27(9)：1107-1108.

[2]劉惠亮，王發(fā)強(qiáng).經(jīng)橈動脈冠心病介入診療[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006:300.

[3]林芳，陳秀清，王美蘭，等.經(jīng)皮橈動脈與股動脈穿刺冠狀動脈介入術(shù)后的護(hù)理觀察與比較[J].護(hù)理研究(下旬版)，2008，22(3)：807-809.

[4]孫新鑫.經(jīng)橈動脈行補(bǔ)救性PCI術(shù)后穿刺處壓迫止血減壓方法的臨床研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(1)：43-44.

[5]洪濤，Koh Tian Hai，Charles Chan，等.經(jīng)橈動脈穿刺的冠狀動脈介入治療[J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2002,10(3)：135-137.

(收稿日期2015-06-17)