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螺內(nèi)酯治療高血壓心力衰竭的臨床分析

雷娜楊洋

(河南省周口市第二人民醫(yī)院，466000)

高血壓是多種心腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響心、腦、腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。心力衰竭(簡稱心衰)是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，多數(shù)是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官或組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。少數(shù)心排血量正常，增高的左室充盈壓使肺靜脈回流受阻，導(dǎo)致肺循環(huán)淤血，稱為舒張期心力衰竭。高血壓引起心力衰竭主要表現(xiàn)為心臟的舒張功能降低。本次研究分析螺內(nèi)酯聯(lián)合ACEI、β-受體阻滯劑治療高血壓心衰的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

一般資料

選擇2014年1月—2015年1月我院內(nèi)科收治的高血壓并發(fā)心衰患者100例,所有病例查心臟彩超均證實(shí)左室壁肥厚，心臟舒張功能輕～重度減弱，查心電圖均有左室肥厚伴勞損。將其隨機(jī)分為治療組和對照組各50例。分別進(jìn)行心功能分級(Ⅱ～Ⅳ級)和6 min步行試驗[1]。兩組患者年齡、性別病程及NYHA分級(心力衰竭分級)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

治療方法

對照組進(jìn)行常規(guī)治療，包括低鹽飲食，吸氧，半坐臥位。有感染征象者給予抗生素治療：依那普利10 mg，每日2次；倍他樂克起始劑量6.25 mg,每日2次，緩慢增加至適當(dāng)劑量;極化液;體液潴留明顯者給予速尿20mg/d,連用3 d,嚴(yán)重者可適當(dāng)延長。

治療組在此之上加用螺內(nèi)酯20mg，每日2次。共治療12周。

觀察指標(biāo)：所有病例治療前后分別做6 min步行試驗并分別記錄，進(jìn)行心功能分級。

治療結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：心功能改善一級以上且6 min步行試驗提高兩級以上；有效：心功能改善一級且6 min步行試驗提高一級；無效：心功能無改善或惡化，6 min步行試驗無改善。

兩組患者未出現(xiàn)腎功能不全、嚴(yán)重低血壓、電解質(zhì)紊亂，均完成治療。

比較兩組患者6 min試驗結(jié)果及心功能：治療組顯效26例，顯效率52%；有效17例，有效率34%；無效7例，無效率14%；總有效率86%。對照組顯效22例，顯效率44%；有效14例，有效率28%；無效14例，無效率28%；總有效率72%。兩組比較差異有顯著性(P<0.05)。

討論

2002年衛(wèi)生部新聞辦公布中國高血壓控制率為6.1%,經(jīng)過十多年的努力,目前約為10%，較歐美國家仍有明顯差距[2]。高血壓的發(fā)病機(jī)制中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活非常重要,它可以導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大、間質(zhì)細(xì)胞增殖、纖維化，發(fā)生心室的結(jié)構(gòu)重構(gòu)，而心室重構(gòu)是心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制。2001年美國和2007年我國指南均按照心衰的發(fā)生發(fā)展過程分為ABCD四個階段。高血壓已是心力衰竭發(fā)展的A或B階段,應(yīng)控制血壓,積極治療，以阻斷或延緩心室重構(gòu),防止進(jìn)一步心肌損傷。高血壓伴心衰屬于心衰發(fā)展的C或D階段,治療與慢性心衰一樣[3]。近20年來神經(jīng)體液因素在心衰發(fā)生發(fā)展過程中的地位愈加重要，治療策略發(fā)生了根本變化,已從過去以增強(qiáng)心肌收縮力為主的治療模式,升級為目前改善神經(jīng)激素異常,阻止心肌重塑為主的生物學(xué)治療模式,藥物從強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管轉(zhuǎn)變?yōu)橐岳騽?、RAAS阻斷劑和β受體阻制劑為主,輔以洋地黃制劑的綜合治療。本次研究正是采用此方案。

有研究表明，醛固酮受體拮抗劑和β受體阻滯劑一樣，可降低心衰患者的猝死率[4]。螺內(nèi)酯(安體舒通)是在我國應(yīng)用最廣泛的醛固酮受體拮抗劑，在心力衰竭治療中日益受到重視。螺內(nèi)酯治療心衰的療效不僅得益于其減輕水鈉潴留，改善心肌纖維化和防止心室重構(gòu)，而且還與其改善血管內(nèi)皮功能，增加內(nèi)皮一氧化氮合成有關(guān)[5]。螺內(nèi)酯與RAAS阻斷劑和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可以互相協(xié)同，增強(qiáng)療效，尤其適合高血壓并發(fā)心衰的治療。關(guān)于螺內(nèi)酯的劑量與副作用問題，有研究表明，螺內(nèi)酯<25 mg/d對心力衰竭治療與安慰劑相比較，不能明顯改善病情；而>75 mg/d其不良反應(yīng)如高血鉀和氮質(zhì)血癥發(fā)生率大大增加[6]。本次研究選擇劑量為40 mg/d，劑量適中，未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，治療前后血鉀和腎功能無明顯變化。

在2014年歐洲心臟病學(xué)會年會及2014年中國心力衰竭學(xué)術(shù)年會上射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HFpEF)都是討論的熱點(diǎn)。目前為止對HFpEF的認(rèn)識仍不清楚，但是該疾病患病率卻有增加趨勢，而且迄今尚沒有循證的治療方法，仍是心血管領(lǐng)域尚待研究的一個課題。本次研究中亦有一部分HFpEF患者，這也是未將射血分?jǐn)?shù)LVEF作為評價指標(biāo)的原因。為評估螺內(nèi)酯對慢性射血分?jǐn)?shù)保留心衰的療效,入選3445例患者,結(jié)果顯示螺內(nèi)酯組與安慰劑組心血管死亡、因心衰住院或心臟驟停復(fù)蘇發(fā)生率無差異,但螺內(nèi)酯組因心衰住院率顯著降低[7]。Edelmann F等[8]研究入選422例高血壓合并舒張性心衰患者,結(jié)果顯示螺內(nèi)酯顯著改善患者舒張功能,使心室重構(gòu)與左室肥厚得以逆轉(zhuǎn),血漿NT-proBNP水平、收縮壓和舒張壓有所下降。我國近幾年的相關(guān)研究也表明，螺內(nèi)酯對高血壓及慢性心衰患者療效顯著[9～11]。

螺內(nèi)酯雖為基礎(chǔ)用藥但意義重大，本研究提示螺內(nèi)酯聯(lián)合ACEI、β-受體阻滯劑應(yīng)用可緩解高血壓并慢性心力衰竭患者臨床癥狀，更好地控制血壓,抑制心肌重構(gòu)，改善心功能，提高運(yùn)動耐力,且價格低廉，具有臨床廣泛推廣應(yīng)用的價值。

參考文獻(xiàn)

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[8]Edelmann F,Wachter R,Schmidt AG,et al.Effect of spironolactone on diastolic function and exercise capacity in patients with heart failure with preserved ejection fraction:the Aldo-DHF randomized controlled trial[J].JAMA,2013,309(8):781-791.

[9]楊玲.螺內(nèi)酯對高血壓并心力衰竭患者的治療作用[J].中國基層醫(yī)藥，2012,19(9)：1376.

[10]沈艷杰.螺內(nèi)酯對高血壓心衰的臨床療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19(3)：67-68.

[11]畢磊.高血壓并發(fā)心力衰竭靜脈滴注螺內(nèi)酯的臨床療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2014，35(30)：6674-6675.

(收稿日期2015-06-07)