張 軍 韓立波 邱雪杉

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)肺癌中心，沈陽(yáng) 110001)

·病例報(bào)告·

單切口胸腔鏡手術(shù)切除肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤1例*

張 軍**①韓立波 邱雪杉②

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)肺癌中心，沈陽(yáng) 110001)

2014年8月，對(duì)肺右下葉2 cm結(jié)節(jié)施行單切口胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor, IMT)，隨訪1年余，無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

肺腫瘤； 炎性肌纖維母細(xì)胞瘤； 單切口胸腔鏡手術(shù)； 不斷肌肉、不斷肋骨、胸部微創(chuàng)小切口手術(shù)

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor，IMT)為罕見(jiàn)病變，可發(fā)生在全身各部位軟組織，最常見(jiàn)部位為肺、腸系膜和網(wǎng)膜[1～5]。既往曾有較多命名，較雜亂，但均認(rèn)同屬于炎性假瘤，間葉來(lái)源的良性或低度惡性腫瘤，有潛在侵襲和復(fù)發(fā)傾向，有罕見(jiàn)轉(zhuǎn)移發(fā)生；由于其相對(duì)少(罕)見(jiàn)，對(duì)其病理學(xué)研究進(jìn)展關(guān)注不足等原因，臨床上仍將肺部IMT混同于炎性假瘤的亦不少見(jiàn)[1,2,5]。近來(lái)的研究[1～5]已經(jīng)證明，IMT存在染色體異常、間變淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase, ALK)基因重排等致ALK表達(dá)異常，認(rèn)為IMT是真性腫瘤，為中間性腫瘤；術(shù)前難以獲得確切診斷，完整手術(shù)切除為最佳治療方法。近年來(lái)，“不斷肌肉、不斷肋骨、胸部微創(chuàng)小切口手術(shù)”(minimally invasive small incision, muscle- and rib-sparing thoracotomy, miMRST，簡(jiǎn)稱微創(chuàng)小切口手術(shù))，電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)[6～9]，特別是“單切口胸腔鏡手術(shù)”(single-incision VATS，簡(jiǎn)稱單切口VATS)提供了更加微創(chuàng)的胸部腫瘤的手術(shù)方式[10,11]，逐漸取代傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口開(kāi)胸手術(shù)。本文報(bào)道2014年8月單切口胸腔鏡手術(shù)切除肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤1例。

1 臨床資料

患者男，32歲，無(wú)癥狀，否認(rèn)既往肺部炎癥病史。體檢行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)右肺下葉直徑約2 cm近圓形肺結(jié)節(jié)(圖1、2)，邊緣規(guī)整，無(wú)毛刺，肺窗見(jiàn)病灶近心側(cè)有小凹陷，有蟹爪樣血管征；縱隔窗提示病灶輪廓較清晰，緊靠在胸壁上，病灶為實(shí)性，密度略不均勻，無(wú)鈣化，CT值23 HU，增強(qiáng)后42 HU；診斷意見(jiàn)：良性可能性大。術(shù)前腫瘤標(biāo)志物血清癌胚抗原(CEA)5.76 μg/L(正常值范圍0～4.30 μg/L)，血清神經(jīng)烯醇化酶(NSE)21.18 μg/L(正常值范圍0～16.30 μg/L)。病人拒絕行CT導(dǎo)引肺活檢，要求手術(shù)切除。

于2014年8月施行“單切口胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)”。側(cè)胸壁切口約5 cm(圖3)，置入胸腔鏡探查，見(jiàn)右肺下葉近周邊部直徑約2 cm病灶，表面胸膜及對(duì)應(yīng)胸壁胸膜光滑，未受累及。以直線切割縫合器楔形切除病變肺組織，切緣距瘤體約2 cm。瘤體邊界清晰，無(wú)包膜，剖面黃白色，均質(zhì)樣，實(shí)質(zhì)內(nèi)有出血、浸潤(rùn)于瘤體實(shí)質(zhì)內(nèi)。冰凍病理：考慮為炎性肌纖維母細(xì)胞瘤。向家屬通報(bào)病情，只做亞肺葉切除術(shù)。自切口處留置胸腔引流管一枚。麻醉清醒后，病人自訴無(wú)明顯疼痛，術(shù)側(cè)肩背部活動(dòng)基本無(wú)障礙；術(shù)后第1天下地行走，第3天拔出胸腔引流管，第7天出院。

術(shù)后病理：鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞呈梭形，交錯(cuò)分布，胞漿呈嗜堿性，瘤組織內(nèi)見(jiàn)大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)(圖4、5)；免疫組化染色顯示：波紋蛋白(vimentin) (+)(圖6)；ALK p80 (弱+)(圖7)；細(xì)胞角蛋白(pan-cytokeratin, CK-pan)(-)；增殖細(xì)胞核抗原Ki67(+5%)；P53(+)；結(jié)蛋白(desmin) (-)；肌漿蛋白(myogenin)(-)；平滑肌肌動(dòng)蛋白(smooth muscle actin,SMA)(-)。診斷：炎性肌纖維母細(xì)胞瘤。

目前為術(shù)后1年余，病人無(wú)不適。術(shù)后1年復(fù)查胸CT提示未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象，血CEA、NSE均在正常范圍內(nèi)。

圖1 胸部CT肺窗示病灶近心側(cè)有小凹陷，有蟹爪樣血管征 圖2 縱隔窗提示病灶為實(shí)性，密度略不均勻，無(wú)鈣化圖3 單切口胸腔鏡手術(shù)，切口約5 cm 圖4、5 術(shù)后病理檢查示瘤細(xì)胞呈梭形，交錯(cuò)分布，胞漿呈嗜堿性，瘤組織內(nèi)見(jiàn)大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)(HE染色，圖4 ×200，圖5 ×400) 圖6 vimentin(+)(免疫組化SP法 ×400) 圖7ALK p80(弱+)(免疫組化SP法 ×400)

2 討論

2.1 命名及名稱衍變

文獻(xiàn)[2～5]報(bào)道IMT約占肺腫瘤的0.04%～1%，為罕見(jiàn)病變。病理學(xué)檢查提示IMT起源于間葉組織，由多種細(xì)胞成分組成，主要由分化的肌纖維母細(xì)胞性梭形細(xì)胞組成，常伴有漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)[1～5]。

肺部IMT最初由Brunn于1939年發(fā)表文章描述[12]，在肺組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)罕見(jiàn)的纖維母細(xì)胞或肌纖維母細(xì)胞分化的“梭形細(xì)胞”腫瘤，認(rèn)為是良性腫瘤；后來(lái)隨著病例的增多，對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)不斷深入，專家們的觀點(diǎn)也出現(xiàn)了多樣性，逐漸開(kāi)始應(yīng)用一組廣泛的同義詞，包括漿細(xì)胞肉芽腫、纖維黃色瘤、纖維組織細(xì)胞瘤、假肉瘤性肌纖維母細(xì)胞瘤、炎性纖維肉瘤、炎性假瘤等來(lái)描述此疾病[1～5]，認(rèn)為其繼發(fā)于肺部炎癥后，由于局部組織細(xì)胞、炎性細(xì)胞增生而形成腫瘤樣病變，并歸類為大家較為熟知的炎性假瘤，成為炎性假瘤大類中的一個(gè)亞群，認(rèn)為IMT是反應(yīng)性炎性病變，而非真正的腫瘤性病變[1～5]。近年的研究結(jié)果顯示，IMT伴有染色體異常、ALK基因(位于染色體2p23)重排等DNA改變，產(chǎn)生ALK融合基因產(chǎn)物，而將其歸類為真性腫瘤[1～5,13,14]，并與既往的炎性假瘤相區(qū)別。WHO將其歸入軟組織腫瘤，免疫組化染色有助于本病的診斷和鑒別診斷[1～5,13,14]：幾乎所有IMT的vimentin呈彌漫陽(yáng)性；約50%病例ALK陽(yáng)性；SMA從局灶至彌漫陽(yáng)性；多數(shù)病例desmin陽(yáng)性；約1/3病灶局灶性CK陽(yáng)性；myogenin、S100蛋白染色陰性。既往曾經(jīng)使用過(guò)的漿細(xì)胞肉芽腫、纖維黃色瘤、炎性纖維肉瘤、炎性假瘤等等，都不再適合使用于IMT[1～5,13,14]。

本例術(shù)后病理檢查鏡下見(jiàn)梭形的瘤細(xì)胞交錯(cuò)分布，胞漿嗜堿性，伴有大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，免疫組化染色vimentin (+)、ALK p80 (弱+)等結(jié)果支持IMT病理診斷。

2.2 臨床特點(diǎn)及手術(shù)切除范圍

文獻(xiàn)[1～5,13,14]報(bào)道，IMT主要發(fā)生于兒童和年輕人的軟組織和內(nèi)臟；肺部IMT平均年齡20～50歲，大多低于40歲；沒(méi)有性別優(yōu)勢(shì)；部分病人有明確的早先的肺部感染病史。病人大多沒(méi)有癥狀，X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，多位于肺周邊部，缺乏特異性影像學(xué)特點(diǎn)，臨床上很難與肺癌、結(jié)核球等其他良、惡性腫瘤相鑒別[1～5,13,14]。肺穿刺活檢有助于肺部結(jié)節(jié)的定性診斷[15～17]，但對(duì)肺IMT，活檢很難獲得定性診斷[15～17]。

本例為32歲年輕男性，沒(méi)有明確的既往肺部感染病史，體檢發(fā)現(xiàn)肺周邊部小結(jié)節(jié)，邊緣規(guī)整、光滑，CT檢查考慮為肺良性病變，符合既往報(bào)道情況。但本例肺窗見(jiàn)病灶近心側(cè)有小凹陷，仍有別于一般的肺良性腫瘤；而蟹爪樣血管征更是肺部惡性腫瘤(肺癌)的影像學(xué)特點(diǎn)之一[15,16]。術(shù)前腫瘤標(biāo)志物檢查CEA及NSE等略增高，提示病變不除外惡性腫瘤之可能。綜合病人年齡、影像學(xué)特點(diǎn)、腫瘤標(biāo)志物檢查結(jié)果等，考慮到肺低度惡性腫瘤、中間性腫瘤的可能，考慮到肺IMT的可能。

肺IMT的治療，推薦手術(shù)切除為首選[1～5,12～14]；瘤體較小者，可考慮楔形切除，根據(jù)術(shù)中病理診斷結(jié)果，如為惡性，需做肺葉切除術(shù)，并清掃縱隔淋巴脂肪組織；也有少數(shù)病例實(shí)行全肺切除術(shù)。近年來(lái)，miMRST微創(chuàng)小切口手術(shù)和VATS以其切口小、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，逐漸取代標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口開(kāi)胸手術(shù)[6～11,14,18]；應(yīng)用VATS行楔形切除治療肺IMT亦有報(bào)道[14]，取得較好的手術(shù)效果。IMT被認(rèn)為是預(yù)后很好的中間性腫瘤，完整切除后，多可獲得治愈[1～5,12～14]；有很少的病例術(shù)后復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后仍然獲得較好的預(yù)后[1～5,12～14]。楔形切除術(shù)可以保留更多的肺功能，減少手術(shù)損傷；未見(jiàn)有楔形切除復(fù)發(fā)率更高的報(bào)道[1～5,12～14]。

結(jié)合本例臨床特點(diǎn)，考慮到腫瘤為肺良性腫瘤的可能性大，或可能為肺IMT等中間性腫瘤的可能，決定試行單切口胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，以盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷。

本例應(yīng)用單切口胸腔鏡手術(shù)施行肺楔形切除術(shù)，切緣距離腫瘤2 cm以遠(yuǎn)，切緣病理檢查為陰性。既完整切除腫瘤，又很好地保護(hù)了肺功能?，F(xiàn)為術(shù)后1年余，復(fù)查肺CT等未見(jiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等發(fā)生，CEA、NSE等腫瘤標(biāo)志物在正常值范圍內(nèi)，有待長(zhǎng)期隨訪。

IMT治療除首選手術(shù)外，化療、放療、激素治療等應(yīng)用較少，療效有限[1～5,12～14]。近年來(lái)，ALK抑制劑靶向治療IMT已有報(bào)道[19,20]，為肺部IMT的治療提供了新思路。

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(修回日期：2016-02-17)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Single-incision Video-assisted Thoracoscopic Surgery for Inflammatory Myofibroblastic Tumor: Case Report

ZhangJun,HanLibo,QiuXueshan.

ChinaMedicalUniversityLungCancerCenter,FirstHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China

ZhangJun,E-mail:junzhang@mail.cmu.edu.cn

Lung neoplasm; Inflammatory myofibroblastic tumor; Single-incision vedio-assisted thoracoscopic surgery; Minimally invasive small incision thoracotomy with muscle- and rib-sparing

遼寧省教育廳科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目(20060991)；遼寧省自然科學(xué)基金(20102285)；沈陽(yáng)市科學(xué)技術(shù)計(jì)劃(F16-206-9-05)；中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院課題基金(FSFH1210)

D

1009-6604(2016)05-0475-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.026

2015-10-15)

**通訊作者，E-mail：junzhang@mail.cmu.edu.cn

①(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤研究所腫瘤分子靶向治療研究室，沈陽(yáng) 110001)

②(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)教研室，沈陽(yáng) 110001)

【Summary】 A single-incision video-assisted thoracoscopic sublobular limited resection was performed for a 2-cm pulmonary nodule at the right lower lobe of the lung in August 2014. The post-operative pathological diagnosis was inflammatory myofibroblastic tumor of the lung. No recurrence and metastasis was found after one year’s follow-up.