李燦明，陳彥茹，葉增純，彭　暉，婁探奇

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌譜及耐藥性分析

李燦明，陳彥茹，葉增純，彭暉，婁探奇

[摘要]目的探討腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的致病菌譜和耐藥性。方法回顧性分析61例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的致病菌分布、耐藥性和預(yù)后。結(jié)果在61例次腹膜炎中，42例次培養(yǎng)陽(yáng)性(68.9%)。其中，革蘭陽(yáng)性菌(G+菌)31株(68.9%)，以金黃色葡萄球菌多見(jiàn)(13.3%)，對(duì)利奈唑胺和莫西沙星耐藥率最低(0)，對(duì)苯唑西林耐藥率最高(62.5%)；革蘭陰性菌(G-菌)14株(31.1%)，以大腸埃希菌多見(jiàn)(13.3%)，對(duì)亞胺培南、厄他培南、美羅培南耐藥率最低(0)，對(duì)氨芐西林耐藥率達(dá)90.9%。在預(yù)后方面，G+菌、G-菌和培養(yǎng)陰性腹膜炎的治愈率分別為82.8%、76.9%、94.7%。結(jié)論G+菌是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的主要致病菌，臨床上應(yīng)注重病原學(xué)培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果用藥，提高腹膜炎治愈率。

[關(guān)鍵詞]腹膜透析；腹膜炎；致病菌譜；耐藥性

[Abstract]ObjectiveTo explore the bacterial spectrum and drug resistance in peritoneal dialysis-related peritonitis (PDRP).MethodsPathogens,resistance and prognosis of 61 cases with PDRP were analyzed retrospectively.ResultsTotally 42 episodes were cultured positive (68.9%). There were 31 strains (68.9%) of gram-positive bacteria (G+bacteria),in which Staphylococcus aureus was the most common (13.3%),they were not resistant to linezolid and moxifloxacin with the highest resistant to oxacillin (62.5%). There were 14 strains (31.1%) of gram-negative bacteria (G-bacteria),in which Escherichia coli rank the first place (13.3%),they were not resistant to imipenem,ertapenem and meropenem with the highest resistant to ampicillin (90.9%).The curative rates of G+bacteria,G-bacteriaand culture negative peritonitis were 82.8%,76.9% and 94.7% respectively.ConclusionG+bacteria was the main pathogens which can cause PDRP.In order to improve the curative rate of peritonitis,we should attach importance to bacterial culture and treat it according to the susceptibility results.

Bacterial spectrum and analysis of drug resistance in peritoneal dialysis-related peritonitisLI Can-ming,CHEN Yan-ru,YE Zeng-chun,PENG Hui,LOU Tan-qi(Department of Nephrology,The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510630,China)

Key words：Peritoneal dialysis;Peritonitis;Bacterial spectrum;Drug resistance

0引言

腹膜透析因其方便性和對(duì)殘余腎功能的保護(hù)作用，已逐漸成為慢性腎衰竭患者主要的腎臟替代療法之一。隨著腹膜透析管路和連接技術(shù)的發(fā)展，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(Peritoneal dialysis-related peritonitis，PDRP)的發(fā)生率已明顯下降，但PDRP仍是腹膜透析患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、技術(shù)失敗和導(dǎo)致死亡的主要原因之一[1]。本文對(duì)我院近6年的PDRP的病原菌分布、耐藥性及預(yù)后進(jìn)行總結(jié)分析，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1病例選取2008年6月至2014年7月在我院接受持續(xù)性非臥床腹膜透析(Continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)的終末期腎臟病患者為研究對(duì)象，共收集PDRP患者33例，共61例，男35例，女26例，年齡21~76歲，平均(50.6±14.4)歲，平均接受CAPD治療的時(shí)間為(38±17.1)個(gè)月?；A(chǔ)疾病包括：慢性腎小球腎炎19例，糖尿病腎病5例，梗阻性腎病3例，高血壓腎病2例，IgA腎病、痛風(fēng)性腎病、乙型肝炎相關(guān)性腎炎和先天性腎發(fā)育不全各1例。

1.2腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)(International society for peritoneal dialysis，ISPD)指南[2]：①腹痛、腹膜透析液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；②腹膜透析流出液中白細(xì)胞總數(shù)>100×106/L(留腹至少2 h以上)，或多形核中性粒細(xì)胞至少占50%；③腹膜透析流出液中培養(yǎng)有病原微生物的生長(zhǎng)。具備以上3項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上可診斷為腹膜炎。

1.3方法與儀器將50 mL腹膜透析流出液(留腹至少2 h以上)在3 000 g下離心(800E臺(tái)式低速離心機(jī)，上海醫(yī)療器械集團(tuán))15 min，在離心后的沉淀物中加入10 mL滅菌生理鹽水使之再懸浮，然后將其分別接種于血液增菌需氧瓶和厭氧瓶中，采用美國(guó)Versa TREK血培養(yǎng)分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和監(jiān)測(cè)。細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn)采用美國(guó)Dade Behring公司W(wǎng)alkway-96分析儀，結(jié)果判定依照美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)(NCCLS)規(guī)定(2008年版)。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、糞腸球菌ATCC29212和銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.4治療方案經(jīng)驗(yàn)用藥選擇頭孢一代(如頭孢唑啉)和頭孢三代(如頭孢他啶)各1 g加入腹透液中，留腹過(guò)夜。待有培養(yǎng)和藥敏的結(jié)果后，根據(jù)患者臨床情況，調(diào)整抗菌藥物，總療程2～3周。

1.5預(yù)后分析①治愈：指腹膜炎經(jīng)抗感染治療后，臨床癥狀消失，腹膜透析流出液澄清，白細(xì)胞計(jì)數(shù)<100×106/L，中性粒細(xì)胞比例≤50%，病原學(xué)檢查陰性，且腹膜炎沒(méi)有復(fù)發(fā)或再發(fā)。②拔管：抗感染治療無(wú)效，需拔除腹膜透析管。③死亡：指因活動(dòng)性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院而死亡，或死亡前2周內(nèi)發(fā)生過(guò)腹膜炎[3]。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料表示為率或百分?jǐn)?shù)，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1腹膜透析流出液致病菌種類在33例PDRP患者中，共發(fā)生61例次腹膜炎。有21例發(fā)生1次腹膜炎，有5例發(fā)生2次腹膜炎，有4例發(fā)生3次腹膜炎，發(fā)生4次、5次和9次腹膜炎各1例。共有42例次腹膜炎培養(yǎng)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為68.9%。3例存在混合感染，均培養(yǎng)出兩種致病菌。致病菌中，革蘭陽(yáng)性菌(G+菌)31株，占68.9%，以金黃色葡萄球菌多見(jiàn)，占13.3%，其次為牛鏈球菌和糞腸球菌，均占8.9%；革蘭陰性菌(G-菌)14株，占31.1%，以大腸埃希菌多見(jiàn)，占13.3%，其次為檸檬酸桿菌，占6.7%。腹膜透析流出液培養(yǎng)陰性19例次，陰性率為31.1%。見(jiàn)表1。

表1　腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌構(gòu)成比

2.2腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者致病菌耐藥情況G+菌中，利奈唑胺和莫西沙星耐藥率最低，均為0，其次為萬(wàn)古霉素，耐藥率為7.7%，而頭孢類和青霉素耐藥率均在30%以上，苯唑西林耐藥率最高，達(dá)62.5%。對(duì)G-菌，亞胺培南、厄他培南和美羅培南均無(wú)耐藥，頭孢類耐藥率亦在30%以上，對(duì)氨芐西林耐藥率達(dá)90.9%。見(jiàn)表2、表3。

表2　革蘭陽(yáng)性菌的藥敏情況(株，%)

表3　革蘭陰性菌的藥敏情況(株，%)

2.3腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的預(yù)后情況G+菌、G-菌和培養(yǎng)陰性腹膜炎患者的治愈率分別為82.8%、76.9%和94.7%，平均治愈率為85.2%，拔管率分別為17.2%、23.1%和5.3%，平均拔管率為14.8%。經(jīng)卡方檢驗(yàn)比較，三組治愈率、拔管率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.219，P>0.05)。三組死亡例數(shù)均為0。見(jiàn)表4。

表4　腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的預(yù)后情況(例)

3討論

腹膜透析是終末期腎臟病患者有效的腎臟替代治療手段，然而，雖然隨著腹膜透析技術(shù)的發(fā)展，引進(jìn)了雙袋連接系統(tǒng)等有效的防控措施，但腹膜炎仍是腹膜透析患者常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，是患者退出腹膜透析的主要原因之一。本研究結(jié)果顯示，腹膜炎所致的腹膜透析患者拔管率為14.8%。因此，進(jìn)行腹膜炎病原學(xué)及其耐藥性的研究以指導(dǎo)臨床的治療尤為重要。

根據(jù)ISPD指南[2]，腹膜透析中心腹膜炎培養(yǎng)陰性率應(yīng)不超過(guò)20%。我中心腹膜炎培養(yǎng)陰性率為31.1%，較指南仍有差距，與巴西阿拉卡茹[4]和希臘克里特島[5]等地區(qū)相近。原因可能與患者近期使用抗菌藥物、標(biāo)本未能及時(shí)送檢和存在培養(yǎng)條件苛刻的致病菌(如結(jié)核桿菌和真菌)等原因相關(guān)[6-7]。

本研究顯示，腹膜炎致病菌以G+菌為主，占68.9%，與國(guó)內(nèi)部分地區(qū)[8]相近。其中，以金黃色葡萄球菌最多。由于該細(xì)菌感染常見(jiàn)來(lái)源為隧道口感染和接觸污染，因此，優(yōu)化導(dǎo)管出口的設(shè)計(jì)、局部應(yīng)用抗感染藥物、加強(qiáng)出口處的護(hù)理和患者操作技術(shù)的培訓(xùn)，有助于降低G+菌的感染率。

G-菌感染仍以大腸埃希菌常見(jiàn)。大腸埃希菌為腸道菌群，其傳播一般是由于糞便的污染或腸道細(xì)菌的透壁性遷移引起。因此，規(guī)范患者洗手換液等操作，及早治療便秘、腹瀉等腸道疾病，有利于減少G-菌腹膜炎的發(fā)生。

ISPD指南[2]建議，對(duì)于腹膜炎抗菌藥物的初始治療，應(yīng)覆蓋G+菌及G-菌，如采用頭孢唑啉(或萬(wàn)古霉素)+頭孢他啶(或氨基糖苷類)方案。本研究藥敏結(jié)果顯示，頭孢唑啉對(duì)G+菌耐藥率為33.3%，頭孢他啶對(duì)G-菌耐藥率高達(dá)57.2%，可能與我中心以頭孢唑啉+頭孢他啶為一線治療方案有關(guān)。而氨基糖苷類抗菌藥物，如慶大霉素和阿米卡星，G-菌對(duì)其耐藥率(21.4%和14.3%)較低，且指南[2]認(rèn)為，短程使用氨基糖苷類抗菌藥物安全、經(jīng)濟(jì)，提示我中心可嘗試改為以頭孢唑啉+氨基糖苷類抗菌藥物作為一線的經(jīng)驗(yàn)治療方案。近年來(lái)，由于萬(wàn)古霉素的應(yīng)用增多，耐萬(wàn)古霉素球菌的流行率逐年上升。有報(bào)道，耐萬(wàn)古霉素球菌的流行率已達(dá)12%~21%[9]。我們的研究亦已發(fā)現(xiàn)有耐萬(wàn)古霉素的菌株，因此，不建議使用萬(wàn)古霉素作為常規(guī)治療，避免耐藥率進(jìn)一步上升；而利奈唑胺耐藥率為0，可考慮用于治療耐萬(wàn)古霉素菌株的感染[9]。亞胺培南等3種碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率均為0，但由于其容易導(dǎo)致二重感染，不宜作為一線用藥。

在預(yù)后方面，我們發(fā)現(xiàn)G-菌腹膜炎拔管率較G+菌腹膜炎高，與Ghali等[6]和Van等[10]觀察結(jié)果一致，考慮可能與G-菌毒力較強(qiáng)及對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療藥物(如頭孢他啶)耐藥性較高有關(guān)。Fahim等[7]發(fā)現(xiàn)，培養(yǎng)陰性腹膜炎拔管率(12%)較陽(yáng)性者(23%)低(P<0.001)，本研究結(jié)果亦顯示，培養(yǎng)陰性腹膜炎拔管率最低，提示其可能由毒力較低的致病菌引起，對(duì)常規(guī)治療方案藥物較為敏感[6]。

綜上所述，革蘭陽(yáng)性菌仍是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的主要致病菌。由于多種抗菌藥物的不規(guī)范應(yīng)用，致病菌的耐藥譜發(fā)生變化，臨床應(yīng)監(jiān)測(cè)細(xì)菌學(xué)及耐藥情況，合理用藥，提高腹膜炎治愈率。

參考文獻(xiàn)：

[1]Ballinger AE,Palmer SC,Wiggins KJ,et al.Treatment for peritoneal dialysis-associated peritonitis[J].Cochrane Database Syst Rev,2014,4:D5284.

[2]Li PK,Szeto CC,Piraino B,et al.Peritoneal dialysis-related infections recommendations:2010 update[J].Perit Dial Int,2010,30(4):393-423.

[3]Xu R,Chen Y,Luo S,et al.Clinical characteristics and outcomes of peritoneal dialysis-related peritonitis with different trends of change in effluent white cell count:a longitudinal study[J].Perit Dial Int,2013,33(4):436-444.

[4]Lobo JV,Villar KR,De Andrade JM,et al.Predictor factors of peritoneal dialysis-related peritonitis[J].J Bras Nefrol,2010,32(2):156-164.

[5]Kofteridis DP,Valachis A,Perakis K,et al.Peritoneal dialysis-associated peritonitis:clinical features and predictors of outcome[J].Int J Infect Dis,2010,14(6):e489-e493.

[6]Ghali JR,Bannister KM,Brown FG,et al.Microbiology and outcomes of peritonitis in Australian peritoneal dialysis patients[J].Perit Dial Int,2011,31(6):651-662.

[7]Fahim M,Hawley CM,Mcdonald SP,et al.Culture-negative peritonitis in peritoneal dialysis patients in Australia:predictors,treatment,and outcomes in 435 cases[J].Am J Kidney Dis,2010,55(4):690-697.

[8]劉春雅，喻敏，李玉芳.腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的病原菌耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,(10):2431-2432.

[9]Song IJ,Seo JW,Kwon YE,et al.Successful treatment of vancomycin-resistant enterococcus peritonitis using linezolid without catheter removal in a peritoneal dialysis patient[J].Perit Dial Int,2014,34(2):235-239.

[10]Van Esch S,Krediet RT,Struijk DG.32 years′ experience of peritoneal dialysis-related peritonitis in a university hospital[J].Perit Dial Int,2014,34(2):162-170.