林宇鳳 綜述 凌曉鋒 審校

(北京大學第三醫(yī)院普通外科，北京 100083)

·文獻綜述·

肝內(nèi)膽管結(jié)石病治療中Oddi括約肌功能的存廢爭議

林宇鳳 綜述 凌曉鋒*審校

(北京大學第三醫(yī)院普通外科，北京 100083)

在肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療中是否應該保留Oddi括約肌功能是我國膽道外科頗有爭議的話題。對肝膽病灶進行清除的同時保留Oddi括約肌的手術(shù)方式得到廣泛認同。膽腸吻合術(shù)醫(yī)源性破壞了Oddi括約肌功能，導致術(shù)后反流性膽管炎及膽管癌發(fā)生的風險增加方面有許多爭議。內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy, EST)作為微創(chuàng)治療手段，在肝內(nèi)膽管結(jié)石病治療中的作用仍需進一步研究。

Oddi括約?。?肝內(nèi)膽管結(jié)石?。?膽腸吻合術(shù)； 內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)

肝內(nèi)膽管結(jié)石病是膽道外科的難題，之所以出現(xiàn)種種治療方法，就是因為其病理變化復雜，治療棘手，術(shù)后容易復發(fā)而沒有徹底治愈的方法。20世紀90年代后，一些膽道外科醫(yī)生在總結(jié)肝內(nèi)膽管結(jié)石病治療經(jīng)驗的基礎上逐步認識到外科手術(shù)后發(fā)生的反流性膽管炎是導致治療失敗的原因之一[1]，主張治療中要保護Oddi括約肌功能，避免醫(yī)源性Oddi括約肌功能喪失。然而也有一些學者認為膽腸吻合術(shù)能夠較好地實現(xiàn)通暢引流的目的。隨著微創(chuàng)時代的到來，內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy, EST)不斷被引入肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療，同樣EST治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病也存在很多爭議。我們通過回顧文獻，反映目前存在的爭鳴，為今后繼續(xù)研究提供有益的參考。

1 保留Oddi括約肌的手術(shù)方式的療效得到大多數(shù)膽道外科醫(yī)生的認可

保留Oddi括約肌的術(shù)式主要有肝部分切除，保留Oddi括約肌的肝門膽管狹窄成形、皮下盲襻埋置(Oddi’s sphincter-preserved cholangioplasty with hepatico-subcutaneous stoma, OSPCHS)，膽總管切開探查取石術(shù)。肝部分切除術(shù)能徹底清除結(jié)石，切除病變的膽管和肝組織，被認為是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病最有效的手段，多個研究[2～4]報道肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病的效果優(yōu)良。OSPCHS主要用于肝膽管狹窄和肝內(nèi)結(jié)石不能通過肝切除完全清除，且膽總管出口通暢者，通過肝門部狹窄膽管整形，矯正狹窄膽管，徹底解決上游的肝膽病變，同時因為保留Oddi括約肌，防止腸內(nèi)容物反流入膽道，削弱術(shù)后膽管炎復發(fā)的誘因，從而降低復發(fā)率，皮下盲襻留置還可為結(jié)石復發(fā)預留膽道引流和取石通道，文獻報道效果優(yōu)良[5,6]。以上術(shù)式共同特點是通過對病肝切除、膽管狹窄矯正等解決上游病變的同時，均保持Oddi括約肌功能的完整性，其療效得到大多數(shù)膽道外科醫(yī)生的認可。膽總管切開探查取石+T管引流術(shù)通過膽道鏡探查取石清除肝內(nèi)外結(jié)石，T管引流達到通暢引流的目的，但此術(shù)式不能解決上游病變，術(shù)后易因殘留肝內(nèi)病灶而結(jié)石復發(fā)，較少單獨應用于肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療，現(xiàn)在主要與其他術(shù)式聯(lián)用，或用于急重癥膽管炎和不能耐受大手術(shù)的患者。

2 廢除Oddi括約肌的膽腸吻合術(shù)備受爭議

膽腸吻合術(shù)作為膽道引流的手術(shù)，臨床上也應用于肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療中。常用的膽腸吻合術(shù)有兩種：膽總管十二指腸吻合術(shù)和膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。膽總管十二指腸吻合術(shù)后因常常導致反流性膽管炎復發(fā)而遭廢棄，是膽道外科界的共識[7]。目前應用最廣泛的膽腸吻合術(shù)為膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。既往認為腸內(nèi)容物反流是造成術(shù)后膽管炎復發(fā)的原因，為減少腸內(nèi)容物反流，許多研究者在膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的基礎上進行改進，如間置空腸、附加人工抗反流裝置、改良為不橫斷空腸的膽腸吻合術(shù)等[8]，雖然各中心報道效果良好，但因增加了手術(shù)難度和復雜性，難以得到廣泛應用，臨床上仍以標準膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)為主。膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)目前主要應用于：①肝內(nèi)膽管結(jié)石無法通過肝臟部分切除或各種取石手段完全清除，肝內(nèi)仍有殘留結(jié)石，或預期術(shù)后結(jié)石易復發(fā)者；②高位膽管狹窄行切開整形后膽管壁存在缺損，需對膽管壁進行修補重建膽道者。期望肝內(nèi)殘留結(jié)石可通過膽腸吻合口排出，達到通暢引流的目的，而腸襻還可用以修補缺損的膽管壁，使膽管狹窄得以矯正。

各中心報道的膽腸吻合術(shù)后膽管炎復發(fā)率不一致，部分研究者認為膽腸吻合術(shù)用于治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病療效優(yōu)良，吳金術(shù)[9]報道大口徑膽腸內(nèi)引流術(shù)1356例，1～18年隨訪優(yōu)良率90%(優(yōu)良標準不詳)，周亞龍等[10]報道雙側(cè)肝膽管結(jié)石34例，膽腸吻合術(shù)后隨訪3年以上，優(yōu)良率達94.1%(32/34)[優(yōu)(癥狀消失，恢復正常生活)27例，良(偶有膽管炎癥狀)5例]，認為膽腸吻合術(shù)是實現(xiàn)膽汁引流通暢的重要技術(shù)手段，治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病的效果肯定。然而，也有很多研究者持反對意見，認為膽腸吻合術(shù)廢除了Oddi括約肌功能，術(shù)后療效較保留Oddi括約肌功能的術(shù)式差。李紹強等[11]的研究顯示肝切除+T管外引流組的術(shù)后膽管炎復發(fā)率[8.2%(5/61)]顯著低于肝切除+膽腸吻合組[22.0%(13/59)，χ2=4.504，P=0.034]，提出膽腸吻合術(shù)并不能減少術(shù)后膽管炎發(fā)生率。田伏洲等[12]的研究顯示皮下通道型膽囊肝膽管成形(subcutaneous tunnel and hepatocholangioplasty with the use of gallbladder，STHG)組術(shù)后膽管炎復發(fā)率[5.4%(3/56)]顯著低于皮下盲襻型肝膽管空腸吻合(subcutaneous blindloop cholangio-jejunostomy，SLCJ)組[21.7%(20/92),χ2=5.92，P<0.05]，2組的差異僅在于STHG術(shù)后保留了Oddi括約肌，防止膽腸反流的發(fā)生，而SLCJ廢除了Oddi括約肌的正常生理功能，增加術(shù)后反流性膽管炎的機會。周孝思[1]對多個中心提供的手術(shù)資料進行回顧性分析，將不同的手術(shù)方法按照“Oddi括約肌功能是保留還是廢除”以及“是否做了狹窄肝膽管成形”分為“廢括+未成形”、“保括+未成形”、“廢括+成形”和“保括+成形”4類，將“保括+成形”和“廢括+成形”手術(shù)進行比較，結(jié)果顯示前者的術(shù)后膽管炎復發(fā)率顯著低于后者，從手術(shù)方法上看，兩者均進行了膽管狹窄成形，差別僅在于是否保留Oddi括約肌，不難推測，術(shù)后膽管炎復發(fā)率的顯著差別與Oddi括約肌的保留或廢除有關(guān)。

膽腸吻合術(shù)的應用備受爭議還在于其可能與膽管癌的發(fā)生有密切聯(lián)系。Tocchi等[13]對1003例行膽腸吻合術(shù)(包括經(jīng)十二指腸括約肌切開成形術(shù)、膽總管十二指腸吻合術(shù)、膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù))的患者進行長期隨訪(中位隨訪時間129.6月)，5.5%(55/1003)在隨訪中發(fā)現(xiàn)膽管癌，3種術(shù)式膽管癌發(fā)生率分別為5.7%(36/637)、7.6%(16/210)、1.9%(3/156)，顯著高于人群膽管癌發(fā)生率(1/10萬)。日本對肝內(nèi)膽管結(jié)石病進行的全國調(diào)查和分析[14]顯示，膽腸吻合術(shù)史和肝萎縮是膽管癌的危險因素，不推薦膽腸吻合術(shù)作為肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療方案，因為它可增加遠期發(fā)展為膽管癌的危險?？紤]膽腸吻合術(shù)后膽管癌的發(fā)生機制可能為：膽腸吻合術(shù)破壞了Oddi括約肌的屏障功能，腸內(nèi)容物和胰液等可反流至膽道中，導致膽道反復感染，并促進成石，結(jié)石反復刺激膽道壁，引起膽管狹窄，膽汁淤積，膽道長期的慢性炎癥反應可誘發(fā)膽管黏膜上皮不典型增生，最終有發(fā)生癌變的可能。

膽腸吻合術(shù)醫(yī)源性廢除了Oddi括約肌的生理功能，在肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療中存在爭議。主張膽腸吻合術(shù)者[15]認為膽腸吻合術(shù)可使殘留結(jié)石從膽腸吻合口排出，只要膽腸吻合口無狹窄，殘余、復發(fā)結(jié)石就能通過吻合口無阻礙地進入腸襻、排出體外，能達到“矯正狹窄，通暢引流”的目的；同時指出部分患者的Oddi括約肌手術(shù)前己松弛或接受過EST手術(shù)切開括約肌，這些患者早就有膽腸反流，而某些患者的Oddi括約肌則因為多次自動排石后形成損傷性狹窄，結(jié)石排出時往住嵌頓于此，這些患者既然Oddi括約肌功能已經(jīng)有障礙，為什么不可以行膽腸吻合術(shù)呢？還有人[16]認為，膽腸吻合術(shù)后即使存在腸內(nèi)容物反流，如膽管無狹窄異物等梗阻因素，很快就能排空，很少再引起膽道感染，現(xiàn)在常用的膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)如將引流襻適當加長、腸腸吻合口靠攏做成真正的Y形，即使有少量反流，也只反流到引流襻空腸的下段。因此主張膽腸吻合術(shù)固有一部分的不足，但目前仍不該淘汰。反對膽腸吻合術(shù)者認為，Oddi括約肌的正常生理功能在于在膽道與腸道之間形成機械屏障，防止腸內(nèi)容物反流至膽道中，廢除Oddi括約肌后，腸內(nèi)容物可反流至膽道中，引起膽道反復感染。若肝內(nèi)結(jié)石和膽管狹窄能通過肝臟切除、膽管狹窄整形、膽道取石等手段完全清除，為什么還要行膽腸吻合術(shù)，增加腸內(nèi)容物反流造成的膽管炎風險呢？若肝內(nèi)結(jié)石和膽管狹窄不能通過上述手段完全清除，此時附加膽腸吻合術(shù)并不能使殘留結(jié)石順利通過膽腸吻合口排到腸道中，反而因為反流的腸內(nèi)容物進入狹窄的上游后，因梗阻處的活瓣作用使膽汁、腸液不易排出，腸液中的細菌繁殖可致嚴重膽管炎發(fā)作[17]。所以無論哪種情況均不能成為附加膽腸吻合術(shù)的理由。殘留的肝內(nèi)膽管結(jié)石和膽管狹窄可視為膽管炎復發(fā)的病理解剖基礎，而腸內(nèi)容物反流可視為膽管炎復發(fā)的誘因，肝內(nèi)膽管結(jié)石病中尤其高位肝內(nèi)膽管結(jié)石和膽管狹窄，在現(xiàn)有的外科技術(shù)達不到完全切凈病變肝臟或矯正狹窄的情況下，退而求其次，消除腸內(nèi)容反流這個膽管炎發(fā)作的誘因，以求能達到減低術(shù)后膽管炎復發(fā)的目的[1]。并且前文中提到，各型膽腸吻合術(shù)與膽管癌發(fā)生有關(guān)，這更加提醒我們要嚴格把握內(nèi)引流術(shù)的指征，尤其在能夠保留膽道生理通道與括約肌功能時，要努力保留有功能的Oddi括約肌，不要輕易行膽腸吻合術(shù)。

然而既往研究只是對“保括”和“廢括”術(shù)后膽管炎復發(fā)率進行了簡單的比較，肝內(nèi)膽管結(jié)石病變復雜，不同患者肝內(nèi)病變程度不同，且肝內(nèi)膽管結(jié)石病的手術(shù)方式多樣，不同術(shù)式在膽管狹窄矯正、病變肝臟切除、殘留結(jié)石等處理上有差別。膽腸吻合術(shù)后膽管炎復發(fā)率升高，究竟該歸咎于未完全清除的肝內(nèi)病變，還是廢除Oddi括約肌功能后引起的腸內(nèi)容物反流？單因素分析很難得出正確的結(jié)論。韓國Hwang等[18]雖然進行了多因素分析，提出Oddi括約肌功能破壞并非肝內(nèi)膽管結(jié)石病治療后膽管炎復發(fā)的獨立危險因素，但此研究將EST和膽腸吻合術(shù)同時定義為Oddi括約肌功能破壞，并未單獨對膽腸吻合術(shù)進行分析?？紤]未來的研究方向，不僅僅是單純對某些術(shù)式術(shù)后膽管炎復發(fā)率進行對比，而是將患者的一般臨床資料以及肝膽系統(tǒng)病變的性質(zhì)和范圍，以及包括膽腸吻合術(shù)在內(nèi)的各種治療手段同時進行分層納入研究，進行多因素分析，可能會得出膽腸吻合術(shù)是否為術(shù)后膽管炎復發(fā)的獨立危險因素的結(jié)論。

3 EST在肝內(nèi)膽管結(jié)石病治療中的作用值得探討

除膽腸吻合術(shù)外，也不能忽視EST對Oddi括約肌功能的破壞。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，EST不僅用于膽總管結(jié)石的治療，也應用于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，在日本甚至用于肝內(nèi)膽管結(jié)石病的一線治療方案[19]。EST取石有無須開腹、經(jīng)自然腔道取石、無須全身麻醉、患者痛苦小等優(yōu)點，但用于肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療仍存在較多爭議，原因是結(jié)石下游的肝內(nèi)膽管常有狹窄、成角，結(jié)石堆積嵌頓于肝門或狹窄膽管處，取石困難，常難以取凈，肝內(nèi)膽管狹窄也不能得到徹底解除，因而EST術(shù)后殘石率高，術(shù)后結(jié)石及膽管炎復發(fā)率高。文獻報道[20～23]EST術(shù)后結(jié)石清除率為57.1%～76%，顯著低于肝切除手術(shù)治療組。EST在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病中更讓人關(guān)心的問題是EST也存在破壞Oddi括約肌功能、造成反流性膽管炎的可能。EST治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病是否會增加術(shù)后膽管炎復發(fā)率？Tanaka等[24]報道EST治療肝內(nèi)膽管結(jié)石57例，只有21例取凈結(jié)石，36例仍有殘留結(jié)石，需進一步治療，在平均114個月的隨訪中，殘留結(jié)石的患者中10例發(fā)生并發(fā)癥，包括7例膽管炎(2例死亡)，3例肝膿腫(1例死亡)，而無殘留結(jié)石的患者無并發(fā)癥，認為EST在肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療中具有兩面性，應盡量取凈結(jié)石，若不能取凈，應在EST術(shù)后盡快以其他治療方法取凈結(jié)石，以避免膽管炎復發(fā)和肝膿腫的發(fā)生。Ling等[25]報道17例肝內(nèi)膽管結(jié)石病EST術(shù)后的長期隨訪結(jié)果，EST治療后反復發(fā)作性膽管炎和重癥膽管炎的發(fā)生率與術(shù)前沒有差別，強調(diào)應該保留Oddi括約肌功能，不輕易行EST術(shù)。Mandryka等[26]報道40例EST術(shù)后膽汁培養(yǎng)結(jié)果，均發(fā)現(xiàn)致病菌定植，多次EST術(shù)后及術(shù)后時間越長的患者致病菌種類越多，耐藥性也更強，認為EST術(shù)后可造成膽汁中細菌繁殖，可能導致術(shù)后膽管炎復發(fā)和再次成石。

EST是否與膽管癌的發(fā)生有關(guān)目前仍有爭議。Kalaitzis等[27]研究EST對膽道上皮細胞的影響，取既往有EST手術(shù)史患者的膽道黏膜上皮與EST術(shù)后即刻患者膽道黏膜上皮進行對比，結(jié)果顯示既往有EST手術(shù)史的患者膽道黏膜上皮不典型增生的比例(32%)顯著高于術(shù)后即刻患者(8%，P=0.034)，考慮EST可能與膽管黏膜上皮的不典型增生有關(guān)，是否與癌前病變有關(guān)目前尚無確定性結(jié)論。Peng等[28]在有膽管結(jié)石或膽管炎病史的人群中，將17 503例既往行EST或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌氣囊擴張(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)的患者與69 998例無EST或EPBD史的患者進行隊列研究，結(jié)果顯示有EST或EPBD史的患者術(shù)后發(fā)生膽管癌的相對危險度是對照組的4.41倍。Langerth等[29]對1113例因膽總管結(jié)石行EST與1062例行膽總管切開取石術(shù)的患者進行隊列研究，中位隨訪時間>15年的隨訪結(jié)果表明，EST術(shù)后發(fā)生膽管癌較膽總管切開取石術(shù)風險并未升高(HR=1.5，95%CI0.4～5.9，P=0.587)。Oliveira-Cunha等[30]對多篇報道EST術(shù)后遠期療效的文獻進行系統(tǒng)評價，雖然有部分文獻報道EST術(shù)后膽管癌發(fā)生率增高，但系統(tǒng)評價顯示并沒有確切證據(jù)證實兩者有因果關(guān)系。

目前對于EST是否可以用于肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療，不同學者持有不同的意見：①部分學者認為EST不能用于肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療。EST不能矯正膽管狹窄、清除病變肝臟，同時既往研究也表明EST術(shù)后殘留結(jié)石率高，在上游病變無法徹底解決的基礎上，EST還破壞了Oddi括約肌功能，造成抗反流屏障破壞，腸內(nèi)容物反流至膽道中，因而可以預見，EST術(shù)后療效差，膽管炎復發(fā)率高。而Ling等[25]的研究也表明，對EST術(shù)后患者進行長期隨訪，患者接受EST治療后結(jié)石和膽管炎仍頻繁復發(fā)，需要反復接受取石甚至改行手術(shù)治療，既增加患者痛苦，也增加患者的經(jīng)濟負擔，因而反對EST應用于肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療。②部分學者認為，EST并不會完全切開Oddi括約肌，Takezawa等[31]的研究表明EST術(shù)后長期測定Oddi括約肌功能沒有完全破壞，認為EST術(shù)后Oddi括約肌部分功能仍能保留，抗反流屏障并沒有完全破壞，并不會增加反流性膽管炎的發(fā)生率，EST無須全身麻醉，創(chuàng)傷小，建議可用于肝內(nèi)膽管結(jié)石病的一線治療，治療失敗后可再考慮行手術(shù)治療。③還有部分學者認為，盡管EST存在破壞Oddi括約肌功能、結(jié)石殘留率高等缺點，有增加術(shù)后遠期膽管炎復發(fā)率的可能，不建議作為肝內(nèi)膽管結(jié)石病的主要或決定性治療，但EST創(chuàng)傷小，對重癥膽管炎、全身情況不適宜行手術(shù)治療的患者，可在術(shù)前行EST，以解除膽道梗阻，引流膽道，改善肝功能，控制膽道感染，同時術(shù)中造影可確定肝內(nèi)膽管結(jié)石情況，待患者全身情況改善、完善術(shù)前準備后，再行手術(shù)治療[32]；對術(shù)后殘留結(jié)石或結(jié)石復發(fā)的患者，還可應用EST取出結(jié)石，因可經(jīng)自然腔道進行，免去再次手術(shù)治療的痛苦[33]。因此，盡管EST存在缺點，仍可根據(jù)具體情況應用于肝內(nèi)膽管結(jié)石病的輔助治療中。EST在肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療中是絕對禁忌，還是可以作為主要治療手段，還是可以作為輔助治療方法，需要今后多中心的研究及長期隨訪結(jié)果證實。

4 小結(jié)

肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療中是否應該保留Oddi括約肌仍存在爭議，膽腸吻合術(shù)破壞Oddi括約肌功能，是否會增加術(shù)后膽管炎復發(fā)率和膽管癌的發(fā)生率，仍需要進行多中心研究、長期隨訪和多因素分析。EST作為治療手段在肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療中有創(chuàng)傷小的優(yōu)點，但是其在肝內(nèi)膽管結(jié)石病治療中的作用仍需商榷。

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(修回日期：2016-06-19)

(責任編輯：王惠群)

Controversy on the Oddi Sphincter Function in the Treatment of Hepatolithiasis: Preservation Versus Deprivation

LinYufeng,LingXiaofeng.

DepartmentofGeneralSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

LingXiaofeng,E-mail:xiaofengling2005@126.com

Oddi sphincter; Hepatolithiasis; Biliary-enterostomy; Endoscopic sphincterotomy

*通訊作者，E-mail：xiaofengling2005@126.com

A

1009-6604(2016)10-0931-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.10.017

2016-05-17)

【Summary】 The controversy remains on whether the Oddi sphincter function should be preserved or deprived in the treatment of hepatolithiasis. The surgical approaches achieving both hepatobiliary lesions clearance and Oddi sphincter preservation have been widely accepted. The biliary-enterostomy is suspected to increase the risk of reflux cholangitis and cholangiocarcinoma due to iatrogenic Oddi sphincter deprivation. Endoscopic sphincterotomy (EST) as a minimally invasive method still needs further research to determine its role in hepatolithiasis management.