馮清清　通訊作者：王世榮

(山西省中醫(yī)院，太原 030012)

益氣活血消癥法治療膜性腎病※

馮清清通訊作者：王世榮

(山西省中醫(yī)院，太原 030012)

【關(guān)鍵詞】膜性腎??；益氣活血消癥法；治療經(jīng)驗(yàn)

原發(fā)性膜性腎病(IMN)是腎病綜合征的五種病例類型之一，約占我國原發(fā)性NS的20%，男性發(fā)病率高于女性，好發(fā)生于中老年。其起病隱匿，臨床癥狀表現(xiàn)各異，預(yù)后差別較大，部分病例可以自發(fā)緩解。西醫(yī)學(xué)關(guān)于IMN的治療主要是減少其尿蛋白，延緩其向終末期腎臟病發(fā)展，多使用糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等聯(lián)合使用。中醫(yī)在治療IMN、改善臨床癥狀、減少蛋白尿方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。導(dǎo)師王世榮教授致力于腎病的治療研究二十余年，對(duì)膜性腎病的治療累積了豐富的經(jīng)驗(yàn)，提出了益氣活血消癥法治療膜性腎病蛋白尿的治療大法。筆者在跟師學(xué)習(xí)中受益良多，現(xiàn)對(duì)王世榮教授治療IMN的核心思路進(jìn)行梳理，總結(jié)其辨治經(jīng)驗(yàn)。

歷代醫(yī)家對(duì)膜性腎病中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)中無“膜性腎病”的病名，由于其臨床常見蛋白尿、水腫等癥狀，故中醫(yī)學(xué)常常將其歸屬于“水腫”“尿濁”范疇。水腫的名稱出自《素問·水熱穴論》，曰：“故其本在腎，其末在肺……勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為跗腫，本之于腎，名曰風(fēng)水?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗诽岢觥爸T濕腫滿，皆屬于脾”，《素問》提出了水腫與風(fēng)、濕等外邪的侵襲和肺、脾、腎氣化功能的失調(diào)有關(guān)。《金匱要略》論述了濕、風(fēng)可致水腫，其水氣病篇還提出“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，氣為血帥，氣行則血行，脾腎氣虛既久則不能化生宗氣，以致宗氣不足，無以激發(fā)心氣以推血行，從而使血行緩慢而滯澀，形成血瘀證。又有血和水的論述“血不利則為水”，提出瘀血和水氣病的生成密切相關(guān)?！吨T病源候論》提出臟腑虛弱是水腫病發(fā)生的根本，曰：“水病者，由脾腎虛故也。”《景岳全書·腫脹篇》說：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，其本在腎；水化于氣，其標(biāo)在肺，水唯畏土，其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行，故傳之于脾而肌肉浮腫?！碧岢鏊[發(fā)病，以腎為本，以肺為標(biāo)，以脾為樞。近代陳以平教授深入分析了腎臟微觀病理與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系，根據(jù)膜性腎病之“虛、濕、瘀、熱”四大病機(jī)，提出“膜性腎病腎小球基膜上皮細(xì)胞下彌漫的免疫復(fù)合物沉著”當(dāng)屬中醫(yī)理論中“濕熱膠著成瘀”的認(rèn)識(shí)，以益氣活血化濕法治療膜性腎病。

綜上所述，水腫的病因主要由于風(fēng)、濕、寒、熱等外邪所致，亦有臟腑功能不調(diào)及不足引起的內(nèi)傷所發(fā)，尤其是脾腎的功能。膜性腎病好發(fā)于中老年患者，多認(rèn)為其體質(zhì)漸衰，脾腎之氣逐漸虛弱；或其先天稟賦不足，素體脾腎虛弱；或后天資助不足，日久失養(yǎng)等導(dǎo)致脾腎虧虛，故而會(huì)出現(xiàn)水腫。脾為制水之臟，其能升清降濁；腎為主水之臟，司封藏泄?jié)帷Ｋ云馓搫t水濕無所制而泛濫，腎氣衰則水濕無所主而妄行，二者合而致水濕泛濫，外客肌膚，內(nèi)滯臟腑，故見水腫。脾虛不能升清陽，則精微下陷，腎虛不能封藏，則精微外泄，出現(xiàn)小便混濁，白如泔漿，排尿無疼痛感，則為尿濁，即蛋白尿。

王世榮教授對(duì)膜性腎病中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

王世榮教授認(rèn)為膜性腎病患者多年老體弱，病久多損傷脾腎之氣，脾腎兩虛日久，氣虛不能行。氣為血之帥，氣行則血行，氣虛則不足以推動(dòng)血行，血液在脈管中流動(dòng)緩慢，容易形成瘀阻，即血瘀證。血瘀為有形之邪，阻滯脈絡(luò)，妨礙氣化，又進(jìn)一步阻礙了氣血的運(yùn)行，這樣就形成了惡性循環(huán)，加重病情。膜性腎病是一種慢性腎臟疾病，故在治療膜性腎病的時(shí)候不僅要顧及脾腎功能不足的方面，也要兼顧其功能不足所致的瘀血等實(shí)邪，氣虛則血瘀，久病則入絡(luò)，造成氣滯、血瘀、毒留而形成微型癥瘕，聚積于腎絡(luò)，則形成了腎絡(luò)微型癥瘕，這和西代醫(yī)學(xué)研究中確診膜性腎病的病理研究不謀而合，光鏡的腎小管毛細(xì)血管襻基底膜的病變，免疫熒光下的基底膜免疫復(fù)合物增生向外延展所形成的“釘突”，電鏡下的腎小球毛細(xì)血管襻基底膜的電子致密物，都可以看作是腎臟的微型癥瘕，損傷腎臟本身，進(jìn)而影響腎的功能，進(jìn)一步影響腎臟的主水、主封藏功能，導(dǎo)致水腫和蛋白尿等癥狀的加重，這與多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)相符。

益氣活血消癥法是治療膜性腎病的基本大法

王世榮教授在長期的臨床工作和研究中，運(yùn)用中醫(yī)的辨證論治思想，結(jié)合本病的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制及腎臟病理學(xué)的特征，認(rèn)為膜性腎病患者，以氣虛血瘀、腎絡(luò)癥瘕為顯著特點(diǎn)，在治療中不僅要注意脾腎氣虛基本病機(jī)的治療，而且要重視瘀血和癥瘕，要在治療的整個(gè)過程中貫徹這一基本大法?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“瘀血不去，其水乃成。”瘀血的是引起水腫的重要病理產(chǎn)物，而瘀血既成之后，又常使水腫、尿濁等癥狀頑固難消，非活血化瘀不可取效?！端貑枴乎蝉氛摗分刑岢龅摹伴_鬼門”“潔凈府”“去菀陳莝”關(guān)于治療水腫病的治療大法，也提到了治療瘀血在水腫病治療中的重要意義。王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！闭J(rèn)為氣虛的結(jié)果是血瘀，血瘀多由氣虛所致，他從“氣虛血瘀”立論，首創(chuàng)了補(bǔ)氣活血法及對(duì)應(yīng)方，在王清任之前，沒有人明確地提出在大補(bǔ)元?dú)獾幕A(chǔ)上佐以活血化瘀之法，以治療氣虛而致的血瘀之病癥。清代唐容川的《血證論》中“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水”闡述了水腫和瘀血的聯(lián)系，而且還提出的了止血、祛瘀、寧血、補(bǔ)虛治療血證，為我們治療血證提供了思路和基本方法。在多年的臨床工作中，王世榮教授使用益氣活血消癥的方法，治療了眾多的膜性腎病患者，提高了他們的生活質(zhì)量。

益氣活血消癥湯的立法制方原理

方藥組成：黃芪、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、地龍、水蛭、穿山龍、鬼箭羽、生山楂。功效：益氣活血、祛瘀消癥。立法制方原理：該方以清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中補(bǔ)陽還五湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減而成，王清任用其益氣活血之法，治療由于氣虛血瘀所致之中風(fēng)。現(xiàn)代藥理研究也證實(shí)了補(bǔ)陽還五湯對(duì)血液流變的影響，對(duì)心、腦血管系統(tǒng)的作用和增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用。

本方中重用生黃芪甘溫補(bǔ)氣，升提固攝，補(bǔ)益脾氣，促氣旺則血行，瘀去絡(luò)自通，為君藥；當(dāng)歸活血養(yǎng)血，祛瘀而不傷血，為臣藥；佐以小劑量的赤芍、川芎、地龍、桃仁等活血化瘀藥，助當(dāng)歸活血祛瘀；又佐性善走竄的地龍通經(jīng)活絡(luò)，力專善走，通絡(luò)消癥，使腎絡(luò)得通，氣血運(yùn)行通暢；穿山龍、鬼箭羽活血化瘀利水，加生山楂即活血化瘀，又具有降脂化滯之功。適應(yīng)證：膜性腎病，證屬于氣虛血瘀、癥瘕阻絡(luò)。主癥見：倦怠乏力，納少脘脹，面色晦暗，腰脊酸痛，皮膚甲錯(cuò)，浮腫等。

典型病案

患者，男，40歲，因間斷雙下肢浮腫伴尿中帶沫4個(gè)月，加重1周就診?；颊哂?013年1月發(fā)現(xiàn)雙下肢浮腫，尿中帶沫就診于某醫(yī)院，查液分析Pro(+++),24 h尿蛋白定量：5 g/24 h，臨床診斷為腎病綜合征，住院治療。行腎穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果顯示：膜性腎病Ⅱ期。治療予潑尼松龍60 mg ，每天1次,環(huán)磷酰胺0.4 g/2周，以及利尿，抗凝等對(duì)癥治療，激素每周減5mg，環(huán)磷酰胺總量4.8 g，24 h尿蛋白定量降至1.5 g/24 h。1周前自覺尿中帶沫伴雙下肢水腫，無尿血、腹部疼痛，患者為求進(jìn)一步中西醫(yī)結(jié)合治療來診。初診：患者精神一般，周身乏力，腰困，雙下肢水腫，尿中有沫，口干，納眠可，大便干，偶有咽癢，咳嗽，無痰，舌暗紅有瘀苔白膩脈沉細(xì)。24 h尿蛋白定量：3.05 g/24 h，尿液分析Pro(++),血漿白蛋白31 g/L。此乃患者臟腑虧虛，脾氣虛，運(yùn)化失職，水谷不運(yùn)，氣血生化不足，不能滋養(yǎng)形體，則乏力；水濕不得運(yùn)化，泛溢肌膚，則見雙下肢水腫；脾虛津液輸布失常，故見口干、大便干；腰為腎之府，腎氣虛，封藏失職，精微下陷，則尿中有沫；久病血瘀，則舌質(zhì)暗紅有瘀，苔白膩，脈沉細(xì)均是脾腎不足，久病成瘀的表現(xiàn)。此病屬于水腫病，脾腎虧虛，濕瘀濁阻。治當(dāng)益氣活血、利濕化瘀。予益氣活血消癥湯14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。醫(yī)囑：囑其飲食宜清淡，生活規(guī)律，多飲水，勿勞累，防感冒。二診：2013年6月10日?；颊呔窨?，周身乏力情況減輕，腰困，雙下肢水腫，尿中有沫，口干減輕，納眠可，大便干，無咽癢、咳嗽、咳痰。24 h尿蛋白定量：3.0 g/24 h，尿液分析Pro(++),血漿白蛋白32 g/L?；颊卟∏橛泻棉D(zhuǎn)，24 h尿蛋白定量有所下降，血漿白蛋白有所提升，繼續(xù)服用益氣活血消癥湯28劑。三診，2013年7月9日，患者雙下肢水腫情況有明顯好轉(zhuǎn)，口微渴，大便正常。24 h尿蛋白定量：2.4 g/24 h，尿液分析Pro(+),血漿白蛋白37 g/L?；颊呃^續(xù)服用益氣活血消癥湯3個(gè)月后，病情明顯好轉(zhuǎn)，水腫消退，其他癥狀基本消失，化驗(yàn)結(jié)果基本恢復(fù)正常。

按語：本病患者脾腎虧虛，脾氣不足，氣化失常，水泛肌膚，發(fā)為水腫；久病傷腎，水濕輸布失常，溢于肌膚，水腫更甚；脾虛不能運(yùn)化水谷精微，機(jī)體失于濡養(yǎng)，故見乏力；腎虛腰失所養(yǎng)故見腰困；脾氣虛不能攝精，腎虛不能泌別清濁，精微下注故見尿中多泡沫；久病必瘀，脈沉細(xì)系脾腎兩虛兼血瘀證之脈。水腫病證，病因繁雜，病理變化復(fù)雜多變，累及臟腑眾多，因此，正確辨證尤為重要。掌握不同臟腑的致病特點(diǎn)，以及不同臟腑病損的證候特征，有利于提高臨床辨證能力。水與血生理上皆屬于陰，相互倚行。病理狀態(tài)下，水病可致血瘀，瘀血可致水腫。因此，應(yīng)用活血化瘀利水法，往往是提高水腫療效的重要環(huán)節(jié)。

(收稿日期2015-08-03)

※基金來源：于孫氏腎病學(xué)術(shù)流派工作室