楊尊求

湖南醫(yī)藥學(xué)院,湖南　懷化　418000

?

《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》條文一則考義

楊尊求

湖南醫(yī)藥學(xué)院,湖南懷化418000

目的：探析《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》篇中條文一則之原義。方法：對《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》篇中一則疑難條文作醫(yī)理分析與文獻(xiàn)考證，主要采用醫(yī)理分析、文理分析、以經(jīng)解經(jīng)以及文字訓(xùn)詁的方法解經(jīng)。結(jié)果：分析了條文存在的疑點，總結(jié)了傷寒厥熱勝負(fù)的三種情形，歸納了厥熱勝負(fù)之病機(jī)，不外正邪之往來、陰陽之進(jìn)退、病邪之出入而已——寒邪入里，正不能抗，陰勝于陽，陰進(jìn)陽退，則發(fā)厥；寒邪內(nèi)盛，真氣衰微，陰盛格陽，中氣將絕，則除中；陽氣漸復(fù)，寒邪外出，陽進(jìn)陰退，陰陽均衡，厥熱相應(yīng)，則病向愈；陽勝于陰，陽進(jìn)轉(zhuǎn)亢，熱氣有余，則發(fā)癰膿。結(jié)論：《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》部分條文難解，歷代注家所論不一，今試考其中疑難條文一則，以辨其文義與醫(yī)理，然仲景原旨為何，尚有待進(jìn)一步研究及臨床之驗證。

傷寒論；厥陰病；條文；考義

《傷寒論》一書，因世遠(yuǎn)人湮，書秩淪喪，其內(nèi)容遺逸弗全，其文簡古而其義幽賾，后世傳注者，難免穿鑿附會，失其本真，故一家有一家之傷寒，而非仲景之傷寒矣。是以千載以下，研仲景之學(xué)者眾，而通仲景之學(xué)者，不過吉光片羽?！秱摗方袼ㄐ杏谑勒?，以宋本為主。宋本《傷寒論》，難解之處頗多，今舉《辨厥陰病脈證并治》篇中條文一則以考其義。

1　原文及考義

“332傷寒，始發(fā)熱六日，厥反九日而利，凡厥利者，當(dāng)不能食，今反能食者，恐為除中，食以索餅，不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈，恐暴熱來出而復(fù)去也。后日脈之，其熱續(xù)在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本發(fā)熱六日，厥反九日，復(fù)發(fā)熱三日，并前六日，亦為九日，與厥相應(yīng)，故期之旦日夜半愈。后三日脈之而脈數(shù)，其熱不罷者，此為熱氣有余，必發(fā)癰膿也?！盵1]

本條論傷寒厥熱勝負(fù)的三種情形：其一，除中；其二，熱厥相應(yīng)；其三，熱氣有余。三種情形，預(yù)后各不相同。三者之預(yù)后，除中者，必死；熱厥相應(yīng)者，旦日夜半愈；熱氣有余者，必發(fā)癰膿。

關(guān)于此段條文之義，歷代醫(yī)家所注不盡相同甚至有觀點完全相左者，其中難解之處，至今仍為醫(yī)家所爭論。現(xiàn)考條文之義于下。

“傷寒，始發(fā)熱六日，厥反九日而利?！?/p>

傷寒，始發(fā)熱六日，始發(fā)熱者，其初邪客于陽經(jīng)也，邪由外感，正自內(nèi)拒，陽氣勝而先至，故始即發(fā)熱。非云其始其邪即直中厥陰而發(fā)熱六日也。清·錢天來《傷寒溯源集》云“言始初邪入厥陰而發(fā)熱者六日”[2]，清·高學(xué)山《傷寒尚論辨似》云：“故其謂厥陰一起發(fā)熱六日”[2]，似俱非?！秱摗け嫣柌∶}證并治》云：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也?！绷照?，邪盛正亦盛，故兩者相持至六日之久。發(fā)熱六日之后，邪未退反進(jìn)，由表入里，傳于厥陰，陰寒勝而陽氣退，陰陽氣不相順接，故發(fā)厥。厥者，《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》篇云：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也。”手，乃手三陽經(jīng)與手三陰經(jīng)交接處;足，乃足三陽經(jīng)與足三陰經(jīng)交接處。今傷寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中，陰寒內(nèi)盛，陽氣不足，致陰陽氣不相順接，故厥。此正負(fù)邪勝、陽退陰進(jìn)之候。厥反九日而下利。此處之厥，乃寒厥而非伏熱所致之熱厥，此處之利，乃寒利而非協(xié)熱下利之熱利，此厥與利，皆寒勝所致。清·汪苓友《傷寒論辯證廣注》云：“熱至六日，邪傳厥陰，陽氣內(nèi)陷，因而見厥，協(xié)熱下利反九日之久者，邪熱伏于里，不能還于表也”[2]，汪說非也。此反者，非返也，乃反而之義，云發(fā)熱僅六日，而發(fā)厥反而持續(xù)九日之久?？虑佟秱撟ⅰ吩疲骸胺藏逝c熱不相應(yīng)，便謂之反。”[3]發(fā)于陽者七日愈，七日不愈，而反發(fā)厥，故云厥反。厥反九日而利者，陰盛陽衰之候也。寒盛于中焦，中陽不足，不能化谷，故利；寒盛于下焦，陽氣不足，陰陽氣不相順接，故厥。

“凡厥利者，當(dāng)不能食，今反能食者，恐為除中，食以索餅，不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈，恐暴熱來出而復(fù)去也。”

凡厥利者，中下二焦無陽故也，法當(dāng)不能食。證見厥利，以不能食為常，而今反能食者，此異常也，恐為除中。何謂“除中”？除中者，中氣將除也。陰寒獨盛，陽氣將絕，陰盛格陽，孤陽暴出，故反能食，如燈將滅而忽放光明，所謂回光返照是也?！秱摗け尕赎幉∶}證并治》于此條之后云：“傷寒，脈遲六七日，而反與黃芩湯徹其熱，脈遲為寒，今與黃芩湯復(fù)除其熱，腹中應(yīng)冷，當(dāng)不能食，今反能食，此為除中，必死?！奔囱悦}遲本為寒，陰寒勝，氣血為陰寒所阻，故脈遲，而醫(yī)者誤以為有熱，因而反與患者以黃芩湯除其熱，是本為寒證而又誤治以寒劑。此為寒上加寒而更傷陽氣也。胃中本已寒，更服寒劑，則陽氣更弱，陰寒更甚，故腹中應(yīng)冷，不能消谷，當(dāng)不能食，今反能食，是為陰寒內(nèi)盛，陽氣衰微，陰盛格陽，孤陽暴出，陽氣離根入胃，中氣將絕而為除中也，除中必死。

能食者，有兩種可能：一為陽復(fù)，一為除中。何以驗之？飼以索餅以試之?！笆骋运黠灐保瑬|漢·劉熙《釋名》曰：“蒸餅、湯餅、蝎餅、髓餅、金餅、索餅之屬皆隨形而名之也?！盵4]清·王先謙《釋名疏證補(bǔ)》引成蓉鏡曰：“索餅，疑即水引餅，今江淮間謂之切麵。”[4]唐·孫思邈《千金翼方》 “食以索餅”作“食之黍餅”[1]。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》云：“方有執(zhí)曰：“食，飼也。索，常也。謂以素常所食之餅飼之也。一說無肉曰索，謂不令犯食禁也”[5]； 清·錢天來《傷寒溯源集》疑索餅即條子面及馓子之類[2]；清·俞正燮《癸巳存稿·麪條子》云：“索餅，乃今麪條之專名?！?此處“索餅”，是作為試驗病人是否除中的診斷性食物，如能知曉其為何物，或許就能弄清其作為診斷性食物的原理，從而判明食餅之后發(fā)熱還是不發(fā)熱哪一種情況為胃氣尚在。然索餅究為何物，尚難以定論，姑且闕疑。

“不發(fā)熱者，知胃氣尚在”，此一句為千古疑案。

原文若為“不發(fā)熱者”，似可做如下解：食餅之后，若仍厥而不因食餅即驟然發(fā)熱者，為陽氣漸復(fù)，以此知胃氣仍在，故能食，必愈。食餅之后，若不再發(fā)厥而因食餅即驟然發(fā)熱者，為除中，此因陰寒內(nèi)盛，中氣將絕，陰盛格陽，陽氣離根入胃，故突然能食，食后胃氣因消谷而耗絕，垂絕之陽外越而亡，故驟然發(fā)熱而熱復(fù)去。除中者中氣將絕，乃瀕死之候，雖能暫食，食后必驟然發(fā)熱而熱必復(fù)去不能續(xù)在也。故其后即云“恐暴熱來出而復(fù)去也”。暴者，急驟，突然而起也。《康熙字典》云：“《詩·邶風(fēng)》：‘終風(fēng)且暴。’傳：暴，疾也。疏：大風(fēng)暴起也。又《荀子·富國篇》：‘暴暴如丘山?！]：暴暴，卒起之貌?！?/p>

然尚有疑點。此文難點關(guān)鍵在“恐暴熱來出而復(fù)去也”一句當(dāng)屬上讀還是屬下讀。如屬上讀，則前文似以作“不發(fā)熱者”為勝，原文可解為：食餅之后不發(fā)熱的是胃氣尚在故必愈，食餅之后發(fā)熱的是暴熱來出而復(fù)去之暫熱，為除中。然如此則后文之“其熱續(xù)在者，期之旦日夜半愈”及“復(fù)發(fā)熱三日，并前六日，亦為九日”二句，似皆無來由，全條仍難以讀通。如屬下讀，則前文似以作“若發(fā)熱者”為勝，原文可解為：若發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈，但恐暴熱來出而復(fù)去也，只是怕其發(fā)熱是暴熱來出而復(fù)去之暫熱而非陽氣漸復(fù)之續(xù)熱，故于后日(即食餅之后一日)脈之以辨其熱是陽復(fù)之續(xù)熱還是暴熱來出之暫熱，若其熱續(xù)在，說明是陽氣漸復(fù)而非暴熱來出，故可預(yù)期病將于“脈之”的后一日，即發(fā)熱的第三日夜半愈。此即后文之所謂“復(fù)發(fā)熱三日”。食餅為第一日，食餅后“若發(fā)熱者”，為發(fā)熱第一日；“后日脈之其熱續(xù)在”，為發(fā)熱第二日；“期之旦日夜半愈”，為發(fā)熱第三日。從語法與文理來講，“恐暴熱來出而復(fù)去也”一句似以屬下讀為勝。

清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》及清·尤怡《傷寒貫珠集》皆以為此處之“不發(fā)熱者”當(dāng)為“若發(fā)熱者”。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》云：“按：不發(fā)熱者之不字，當(dāng)是若字。若是不字，即是除中，何以下接恐暴熱來出而復(fù)去之文也？”[5]清·尤在涇《傷寒貫珠集》云：“傷寒始發(fā)熱六日，厥反九日而又下利者，邪氣從陽之陰，而盛于陰也。陰盛則當(dāng)不能食，而反能食者，恐為除中。中者，胃中之陽氣也；除者，去而盡之也。言胃氣為邪氣所迫，盡情發(fā)露，不留余蘊(yùn)也。不發(fā)熱，不字當(dāng)作若。謂試以索餅食之，若果胃氣無余，必不能蒸郁成熱；今反熱者，知胃氣尚在，非除中之謂矣。而又恐暴熱暫來而復(fù)去，仍是胃陽發(fā)露之兇征也。后三日脈之，而其熱仍在，則其能食者，乃為胃陽復(fù)振無疑，故期至旦日夜半，其病當(dāng)愈。所以然者，本發(fā)熱六日，厥反九日，熱少厥多，其病當(dāng)進(jìn)；茲復(fù)發(fā)熱三日，并前六日，亦為九日，適與厥日相應(yīng)。故知其旦日夜半，其病當(dāng)愈?！盵6]

按：綜上所述，作“若發(fā)熱者”，于文理及醫(yī)理似較“不發(fā)熱者”為勝。

“后日脈之，其熱續(xù)在者，期之旦日夜半愈。”

“后日脈之”，晉·《金匱玉函經(jīng)》作“后三日脈之”[7],無“所以然者，本發(fā)熱六日，厥反九日，復(fù)發(fā)熱三日，并前六日，亦為九日，與厥相應(yīng)，故期之旦日夜半愈”一句。金·成無己《注解傷寒論》作“后三日脈之”[7]。日本國康平本《傷寒論》亦作“后三日脈之”[8]。 唐·孫思邈《千金翼方》“后日脈之”[1]與宋本同。從醫(yī)理與文理來看，原文似當(dāng)以“后日脈之”為是，若作“后三日脈之”，如兩者為同一“后三日”，則從醫(yī)理上，“后三日脈之其熱續(xù)在者期之旦日夜半愈”與后文“后三日脈之而脈數(shù)其熱不罷者此為熱氣有余必發(fā)癰膿”前后不合互相抵牾，如兩者非同一“后三日”，則于文理又不合，不當(dāng)復(fù)云“后三日”。故當(dāng)以“后日脈之”為是。

后日脈之，即于病人食餅之后一日診其脈，以驗今反能食者是為除中還是陽復(fù)。診其脈，其熱續(xù)在者，即其熱持續(xù)而在，東漢·許慎《說文解字》云：“續(xù)，連也?！鼻濉ざ斡癫米⒃疲骸啊夺屧b》曰：‘繼也’”，則知其熱非除中之“暴熱來出而復(fù)去”之暴熱暫熱，而為陽氣漸復(fù)、其熱漸漸而來、連續(xù)而在之漸熱續(xù)熱，故可預(yù)期病將于旦日夜半愈。

旦日一般有二義。一為太陽初升之時?！蹲髠鳌ふ压迥辍罚骸叭丈掀渲?，食日為二，旦日為三。” 楊伯峻注：“旦日者，日初出也?！?/p>

一為明日，第二天。《史記·項羽本紀(jì)》云：“旦日不可不蚤自來謝項王。”《穀梁傳·宣公八年》云：“繹者，祭之旦日之享賓也?！狈秾幾ⅲ骸暗┤?，猶明日也?！薄稘h書·高帝紀(jì)上》：“於是饗士，旦日合戰(zhàn)?！鳖亷煿抛ⅲ骸暗┤眨魅找??！?/p>

此處所云之旦日，當(dāng)訓(xùn)為明日。錢天來、尤在涇、陸淵雷皆釋“旦日”為“明日”。旦，《說文解字》段玉裁注云：“《大雅·板》毛傳曰：‘旦，明也。’此旦引伸之義，非其本義。《衛(wèi)風(fēng)》：‘信誓旦旦?！瘋髟唬骸攀牡┑┤唬^明明然也?！笔堑槊?，旦日，即明日也，旦日夜半愈，即明日夜半之時愈?！暗┤铡睘椤耙拱搿敝ㄕZ，旦日夜半似當(dāng)為偏正短語，而非并列短語。夜半者，蓋自丑至卯，乃厥陰病欲解時也。厥陰之氣，王丑寅卯?！秱摗け婷}法》云：“日中得病，夜半愈者，以陽得陰則解也?！?/p>

“所以然者，本發(fā)熱六日，厥反九日，復(fù)發(fā)熱三日，并前六日，亦為九日，與厥相應(yīng)，故期之旦日夜半愈?！?/p>

按：此一句乃前文之注解，可能為后人旁注而誤入正文。晉·《金匱玉函經(jīng)》中無此一句，可為佐證。

之所以如此，是因為先前本已發(fā)熱六日，后發(fā)厥九日，發(fā)厥九日之后，又發(fā)熱三日(“今反能食”、“食以索餅”，為第一日，“后日脈之其熱續(xù)在”，為第二日，“期之旦日夜半愈”為第三日，故曰“復(fù)發(fā)熱三日”)。加先前六日之熱，共發(fā)熱九日，與發(fā)厥九日之時間相應(yīng)，故可預(yù)期病將于旦日夜半愈。熱與厥相應(yīng)者，陰陽無偏勝之謂，陰陽均衡，陰平陽秘，而病向愈矣。

“后三日脈之而脈數(shù)，其熱不罷者，此為熱氣有余，必發(fā)癰膿也?！?/p>

始發(fā)熱六日，厥反九日，復(fù)發(fā)熱三日，計十八日。十八日之后又過三日，診其脈而脈數(shù)，陽迫氣血，則脈數(shù)，知為陽進(jìn)轉(zhuǎn)亢，陽勝于陰，故其熱不罷，致熱氣有余，必發(fā)癰膿?！秱摗け婷}法》云：“若衛(wèi)氣前通者，小便赤黃，與熱相搏，因熱作使，游于經(jīng)絡(luò)，出入臟腑，熱氣所過，則為癰膿。”清·尤在涇《傷寒貫珠集》云：“厥與熱者，陰陽勝負(fù)之機(jī)，不可偏也。偏于厥則陰勝而礙陽矣，偏于熱則陽勝而礙陰矣。后三日脈之，而脈反加數(shù)，熱復(fù)不止，則陽氣偏勝，必致傷及營血，而發(fā)為癰膿也。”[6]金·成無己《注解傷寒論》云：“數(shù)脈不時，則生惡瘡。”[7]清·柯琴《傷寒論注》云：“發(fā)癰膿，是陽邪外溢于形身，俗所云傷寒留毒者是也?！盵3]

2　結(jié)語

綜上所述，本則條文，重點討論了傷寒厥熱勝負(fù)可能出現(xiàn)的三種情形的病機(jī)與預(yù)后。其一為厥勝熱：寒邪入里，正不能抗，陰勝于陽，陰進(jìn)陽退，則發(fā)厥，厥甚必利；寒邪內(nèi)盛，真氣衰微，陰盛格陽，中氣將絕，則除中，除中者死。其二為厥熱相應(yīng)：陽氣漸復(fù)，寒邪外出，陽進(jìn)陰退，陰陽均衡，厥熱相應(yīng)，則病向愈。其三為熱勝厥：陽勝于陰，陽進(jìn)轉(zhuǎn)亢，熱氣有余，熱不除，則發(fā)癰膿。厥熱勝負(fù)之病機(jī)，不外病邪之出入、正邪之往來、陰陽之進(jìn)退而已。清·尤在涇《傷寒貫珠集》云：“然厥與熱者，陰陽勝負(fù)之機(jī)，不可偏也。偏于厥則陰勝而礙陽矣，偏于熱則陽勝而礙陰矣?！盵5]

總而言之，《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》一篇歷代醫(yī)家多有存疑，其中部分條文尤為難解。本文所論條文，歷代注家見解不一，今略考其義如上，以辨明其理，使臨證之時有所參考。原文之義，尚存疑點，仲景原旨為何，期待進(jìn)一步研究及臨床之驗證。

[1]劉世恩. 張仲景全書[M]. 北京:中醫(yī)古籍出版社, 2007:455，235,235.

[2]熊曼琪. 傷寒論[M]. 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:639-640.

[3]柯琴. 傷寒來蘇集[M]. 北京:中國中醫(yī)藥出版社,1998:161.

[4]劉熙撰,畢沅疏證,王先謙補(bǔ),祝敏徹、孫玉文校. 釋名疏證補(bǔ)[M]. 北京:中華書局, 2008:135.

[5]吳謙. 御纂醫(yī)宗金鑒[M]. 太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2011:107.

[6]尤在涇. 傷寒貫珠集[M]. 北京:學(xué)苑出版社, 2009:144-145.

[7]人民衛(wèi)生出版社整理. 注解傷寒論·金匱玉函經(jīng)影印本[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:164,92,92.

[8]付國英,張金鑫點校. 康治本、康平本傷寒論[M]. 北京:學(xué)苑出版社, 2012:116.

(編輯：程鵬飛)

2016-07-15

楊尊求(1981-)，男，漢族，碩士，主治醫(yī)師、講師，研究方向為金匱要略雜病證治規(guī)律研究。E-mail:105592844@qq.com

R222.19

A

1007-8517(2016)17-0005-03