賈杰?！垺§o　丁　宇　喬晉琳（.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 55000；.海軍總醫(yī)院，北京 00048）

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老年退變性腰椎管狹窄癥的治療進(jìn)展*

賈杰海1張靜1丁宇2喬晉琳2
（1.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550002；2.海軍總醫(yī)院，北京 100048）

老年退變性腰椎管狹窄癥系老年多發(fā)病、常見(jiàn)病，常導(dǎo)致患者腰腿疼痛，目前關(guān)于其治療方法多種多樣，其效果也不盡相同。筆者從針灸綜合療法、火針結(jié)合正骨療法、中西醫(yī)綜合治療等保守治療以及開(kāi)放性手術(shù)治療、微創(chuàng)治療等手術(shù)治療兩方面對(duì)近年來(lái)老年退變性腰椎管狹窄癥的治療現(xiàn)狀作一綜述。

腰椎管狹窄癥治療進(jìn)展

老年退變性腰椎管狹窄癥（DLSS）是指單節(jié)段或多節(jié)段的腰椎小關(guān)節(jié)內(nèi)聚增生、黃韌帶肥厚及后縱韌帶鈣化等原因?qū)е卵底倒?、?cè)隱窩或椎間孔等部位骨性或纖維結(jié)構(gòu)形態(tài)和容積異常導(dǎo)致的以腰腿疼痛及行走受限為主要表現(xiàn)的臨床疾病。雖然DLSS一般沒(méi)有生命危險(xiǎn)，但可引起局限性嚴(yán)重殘疾影響日?；顒?dòng)［1］。目前治療方式方法多種多樣如中藥內(nèi)服、外敷、針灸、推拿、手術(shù)等，各種療法均有各自的適應(yīng)癥［2］。筆者現(xiàn)就近年來(lái)有關(guān)治療DLSS的文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行歸納總結(jié)，以期對(duì)DLSS的治療提供一定的方法和思路?，F(xiàn)綜述如下。

1　保守治療

基于DLSS復(fù)雜的臨床癥狀，單一療法治療較少見(jiàn)，主要跟療效差有關(guān)，目前針灸多采用電針綜合其他療法治療，電針的刺激量較單純針刺大，有一定頻率不斷的刺激穴位，使針刺后得氣作用持久、均衡。

1.1針灸綜合治療針刺具有疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)整陰陽(yáng)平衡的作用。徐運(yùn)瑜針刺腰陽(yáng)關(guān)、腰夾脊穴及環(huán)跳等穴位，加用溫和灸大椎、命門(mén)、關(guān)元穴；隔日1次，10次為1療程，治療2個(gè)療程后總有效率為88.57%，療效優(yōu)于單純針刺治療［3］。黃史樂(lè)選用腰夾脊、腰陽(yáng)關(guān)、陽(yáng)陵泉等穴，加用電針夾脊穴位，每日1次，5次為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程后DLSS患者癥狀體征、脊髓功能狀態(tài)及臨床療效均好于單純針刺治療［4］。趙大貴將80例DLSS患者采用毫針垂直刺入夾脊穴 （病變椎間隙外0.5寸的夾脊穴）后向椎間孔方向呈30°角斜刺進(jìn)針，并接G-6805電針治療儀，疏密波。配合環(huán)跳、陽(yáng)陵泉及昆侖等穴常規(guī)針刺。隔日采用椎管注射治療2 mL當(dāng)歸注射液，方法同針刺治療。兩種治療均隔日1次，交替進(jìn)行，6 d為1個(gè)療程，療程間休息2 d，總有效率為95.0%［5］。

1.2火針結(jié)合正骨療法劉海永取腰椎夾脊、腎俞，患側(cè)環(huán)跳、委中、陽(yáng)陵泉等穴位，將毫針尖部約1 cm用點(diǎn)燃的酒精棉球燒至通紅，與皮膚呈90°角迅速刺入穴位1 cm左右，不做提插捻轉(zhuǎn)，留針30 min。每日1次，10次1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。正骨時(shí)一手拇指置于偏歪的棘突，并使腰部向反方向旋轉(zhuǎn)，聽(tīng)到響聲時(shí)結(jié)束治療。2 d治療1次，4次為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。總有效率為96.5%［6］。

1.3中西醫(yī)綜合治療趙洪偉采用單純減壓、減壓和融合、減壓融合加內(nèi)固定，中醫(yī)藥治療，中醫(yī)手法按摩及取穴針灸綜合治療DLSS患者，愈合時(shí)間為1.5～4.5個(gè)月，平均為2.8個(gè)月，優(yōu)良率96.4%，未發(fā)生骨、軟組織感染［7］。孫桂明將DLSS患者給予緩慢脫水、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、消炎止痛等對(duì)癥治療。同時(shí)給予正骨手法（以揉背及扳按等，選擇使用，每日2次，20 min/次，每周手法治療7次）、中藥濕敷（將三棱、莪術(shù)、伸筋草、蘇木、透骨草、路路通、艾葉等放在布袋內(nèi)，加熱濕敷痛區(qū)20 min，每日2次）、中藥內(nèi)服［秦艽10 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，甘草6 g，羌活15 g，沒(méi)藥15 g，當(dāng)歸20 g，五靈脂10 g（炒），香附10 g，牛膝30 g，地龍12 g。早晚分服，每日1劑］等中醫(yī)綜合療法，連續(xù)治療1個(gè)月。觀(guān)察組優(yōu)良率為97.6%，治療后患者自覺(jué)癥狀、日常生活均明顯改善［8］。

近年關(guān)于保守治療DLSS的文獻(xiàn)報(bào)道有減少趨勢(shì)，可能與保守治療后癥狀的反復(fù)性以及開(kāi)放性手術(shù)的普及以及微創(chuàng)治療技術(shù)的開(kāi)展有關(guān)。從以上保守治療結(jié)果來(lái)看，優(yōu)良率及有效率達(dá)到90%左右，但由于治療周期較長(zhǎng)，且隨訪(fǎng)時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀(guān)察，且很難從根本上去除骨性狹窄。電針治療為主要方法，電針的刺激量較單純針刺大，可用固定頻率不斷刺激穴位。保守治療6周無(wú)效時(shí)則需要手術(shù)減壓治療［9］，手術(shù)的目的主要是緩解癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，延緩病情進(jìn)展［10］。有研究指出，通過(guò)評(píng)估棘突牽引裝置的安全性（IPD）與開(kāi)放手術(shù)相比（ODS）減壓治療腰椎管狹窄癥，兩者間改善率無(wú)顯著性差異，但Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分問(wèn)卷，和視覺(jué)模擬量表（VAS）腰酸背痛腿IPD組與ODS組之間疼痛評(píng)分方法，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，圍手術(shù)期的出血量，住院時(shí)間，手術(shù)時(shí)間均較低、較短。但是，IPD組手術(shù)率高于ODS。IPD比ODS并發(fā)癥少效果更好，雖然未能得出IPD可以替代ODS，但可能是治療腰椎管狹窄的一個(gè)可行的替代方案［11］。近年來(lái)，內(nèi)臟信息傳導(dǎo)通路的相關(guān)研究也引起了學(xué)者們的重視，神經(jīng)和體液生化平衡的改變可能是脊椎相關(guān)疾病的重要發(fā)生發(fā)展機(jī)制［12］，目前相關(guān)研究并不多，有待于進(jìn)一步研究。

2　手術(shù)治療

經(jīng)保守治療3～6個(gè)月無(wú)明顯緩解者應(yīng)行手術(shù)治療［13］，開(kāi)窗減壓+內(nèi)固定等手術(shù)方式是多年來(lái)臨床上廣泛采用的一種治療方法。

2.1開(kāi)放性手術(shù)治療對(duì)于腰椎管狹窄嚴(yán)重，下肢疼痛、間歇性跛行等癥狀明顯，嚴(yán)重影響患者日常生活工作。理想的DLSS手術(shù)治療的結(jié)果是神經(jīng)根的減壓徹底；保持或重建腰椎穩(wěn)定性且損害最小、恢復(fù)快。手術(shù)的關(guān)鍵仍是椎管的充分減壓，緩解狹窄椎管對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫。腰椎融合術(shù)是治療腰椎退行性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，常用手術(shù)治療方式有全椎板切除加內(nèi)固定植骨融合、半椎板切除術(shù)、椎板間開(kāi)窗潛行減壓術(shù)等，如椎體中央管的狹窄往往采用椎板開(kāi)窗或切除術(shù)，側(cè)隱窩及椎間孔的狹窄則采用內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突切除術(shù)和椎間孔減壓成形術(shù)等。褚衛(wèi)韜建議輕度DLSS行椎板切除減壓治療，重度DLSS和預(yù)計(jì)術(shù)后有出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定時(shí)首先椎板切除合并植骨融合內(nèi)固定術(shù)［14］。也有學(xué)者采用擴(kuò)大半椎板切除加對(duì)側(cè)潛行減壓椎間融合術(shù)治療，手術(shù)切除棘上韌帶及棘突、對(duì)側(cè)部分椎板及黃韌帶，只保留了對(duì)側(cè)約1/3椎板及對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)，最大限度的保留了后柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，有利于減少并發(fā)癥，術(shù)后也未發(fā)現(xiàn)因椎體間失穩(wěn)而再次導(dǎo)致癥狀的發(fā)生［15］。骨性愈合率達(dá)98.9%，可以減少椎體間不穩(wěn)導(dǎo)致的黃韌帶肥厚及小關(guān)節(jié)內(nèi)聚增生，從而擴(kuò)大了椎管的容量。汪凡棟將腰椎椎板潛行減壓及棘突椎板復(fù)合體原位回植椎管成形術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式 （椎板切除減壓及神經(jīng)根管減壓）進(jìn)行了對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，在500 N載荷時(shí)應(yīng)力強(qiáng)度值以及0.6°/cm時(shí)的扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度和剛度均優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式。前者在徹底減壓的同時(shí)能使病變節(jié)段脊柱解剖結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)正常，保留的椎板、棘上韌帶及部分腰背筋膜構(gòu)成了以棘上棘間韌帶為蒂的椎板復(fù)合結(jié)構(gòu)瓣，待骨性愈合后，使其接近術(shù)前的生理狀態(tài)，即使纖維愈合也可以維持后柱的支持作用，恢復(fù)和保持了腰椎的穩(wěn)定性［16］。也有學(xué)者提出采用椎板間撐開(kāi)潛行擴(kuò)大椎管及側(cè)隱窩減壓的手術(shù)方法治療，切除黃韌帶，椎板間隙增大，利于手術(shù)操作外，避免了對(duì)腰椎中、后柱結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步破壞，最大限度地保持了脊柱穩(wěn)定性，無(wú)需減壓節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，平均隨訪(fǎng)時(shí)間28個(gè)月，優(yōu)良率達(dá)94.6%。但該臨床研究未設(shè)計(jì)臨床隨機(jī)對(duì)照研究，其療效有待進(jìn)一步觀(guān)察［17］。

腰椎開(kāi)放性手術(shù)可有效緩解患者腰腿痛癥狀，術(shù)后能夠保持椎體的自然序列，但開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷大，部分骨質(zhì)遭到一定破壞，脊柱的穩(wěn)定性因此受到改變，且術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng)，術(shù)后可能發(fā)生的內(nèi)固定失敗以及局部組織粘連、纖維化導(dǎo)致神經(jīng)根的粘連以及固定節(jié)段喪失其原有的正常生理活動(dòng)度，導(dǎo)致相鄰節(jié)段假性椎間關(guān)節(jié)形成或椎間盤(pán)壓力增高，從而加速了上下相鄰節(jié)段的退變［18］。近年來(lái)，逐漸開(kāi)展的腰椎內(nèi)窺鏡下腰椎微創(chuàng)手術(shù)和棘突間固定術(shù)等新穎術(shù)式，受到脊柱外科臨床工作者的追捧及DLSS患者的認(rèn)同。

2.2微創(chuàng)治療微創(chuàng)技術(shù)以很小的創(chuàng)傷、精確開(kāi)窗減壓相關(guān)椎管內(nèi)狹窄結(jié)構(gòu)，譬如后路顯微內(nèi)鏡椎間盤(pán)切除術(shù)（MED）、經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（YESS術(shù)和THESSYS術(shù)）、單側(cè)入路解決雙側(cè)及多節(jié)段狹窄［19］等。椎間孔鏡手術(shù)［20］經(jīng)腰椎側(cè)后方入路，不損傷椎旁肌，僅通過(guò)環(huán)鋸磨削椎板后緣、小關(guān)節(jié)腹側(cè)的少量骨質(zhì)以擴(kuò)大椎間孔，不破壞腰椎重要的骨關(guān)節(jié)、韌帶等結(jié)構(gòu)，故術(shù)后沒(méi)有明顯的腰背痛，也不影響腰椎的穩(wěn)定性。術(shù)中操作在經(jīng)過(guò)放大的影像監(jiān)視器下進(jìn)行，十分精準(zhǔn)，對(duì)椎管內(nèi)的神經(jīng)根和硬膜囊無(wú)須分離、牽拉，減少對(duì)神經(jīng)血管組織的干擾和損害。此類(lèi)術(shù)式可最大限度地保留棘間、棘上韌帶以及小關(guān)節(jié)突等重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。減少傳統(tǒng)手術(shù)后出現(xiàn)的脊柱失穩(wěn)、椎管內(nèi)嚴(yán)重瘢痕粘連等問(wèn)題，優(yōu)良率及并發(fā)癥均優(yōu)于開(kāi)放性手術(shù)［21］。何齊芳采用非融合固定（Coflex系統(tǒng)植入）結(jié)合椎間孔鏡治療DLSS并隨訪(fǎng)1年未出現(xiàn)術(shù)后手術(shù)節(jié)段腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥情況，手術(shù)前與術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的疼痛評(píng)分（VAS）均有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，手術(shù)前后病變節(jié)段、相鄰節(jié)段的椎間高度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后脊柱活動(dòng)穩(wěn)定、活動(dòng)度良好，未出現(xiàn)手術(shù)部位以及鄰近腰椎節(jié)段退變的惡化進(jìn)展，認(rèn)為是治療老年性腰椎椎管狹窄癥的一種安全有效的方式［22］。隨著對(duì)腰椎管狹窄癥認(rèn)識(shí)的加深及對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的研究，有學(xué)者認(rèn)為黃韌帶有限松解也可達(dá)到治療目的［23］。馬運(yùn)芳采用側(cè)隱窩阻滯治療基礎(chǔ)上配合針刀切割黃韌帶綜合治療DLSS，優(yōu)良率77.72%，總有效率達(dá)96.53%［24］。

簡(jiǎn)單地針對(duì)單一部位實(shí)施單一技術(shù)治療往往不能有效解決DLSS復(fù)雜多變的臨床癥狀［25］。丁宇首提“立體微創(chuàng)”治療理念，注重針對(duì)DLSS發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的病因病理，注重針對(duì)責(zé)任節(jié)段、靶點(diǎn)的階梯治療，主要有1）射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融椎間盤(pán)減壓；2）椎間孔區(qū)腰神經(jīng)根脈沖刺激或射頻熱凝松解聯(lián)合臭氧消炎松解；3）腰神經(jīng)后支射頻熱凝或針刀松解；4）可視化針刀行椎管外及神經(jīng)根管出口黃韌帶有限切開(kāi)松解及椎管外軟組織針刀減壓松解術(shù)；5）經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡下（PTED）YESS、THESSYS、BEIS等術(shù)式的運(yùn)用，精準(zhǔn)到達(dá)病根，針對(duì)引起DLSS的病因進(jìn)行準(zhǔn)確有效的減壓，術(shù)后再結(jié)合適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘龠M(jìn)康復(fù)［26］。微創(chuàng)治療技術(shù)尤其是經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是脊柱微創(chuàng)領(lǐng)域中被視作完全微創(chuàng)的治療方法［27］，但其視野局限，工作套管置入過(guò)程中易損傷神經(jīng)根及硬膜囊，增加患者的疼痛，鏡頭容易被血液、水霧阻擋等缺陷，必須借助于X光透視下進(jìn)行操作，增加了患者及術(shù)者射線(xiàn)的輻射。

3　討　論

醫(yī)學(xué)界一直在尋求創(chuàng)傷小的開(kāi)放性手術(shù)和治療效果明顯的保守治的平衡點(diǎn)，既能達(dá)到近期緩解癥狀的目的，也能達(dá)到恢復(fù)脊柱正常生理功能的遠(yuǎn)期目標(biāo)的治療方式。保守治療緩解不徹底，癥狀易反復(fù)；開(kāi)放性手術(shù)主要是創(chuàng)傷大，手術(shù)操作不太難，但主要考慮遠(yuǎn)期療效和患者的生活質(zhì)量。曾有學(xué)者將L1～5全部節(jié)段進(jìn)行椎間盤(pán)移植+內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)很完美，但患者彎腰明顯受限，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。微創(chuàng)手術(shù)治療創(chuàng)傷小，至于有效率的問(wèn)題，主要是針對(duì)靶點(diǎn)精準(zhǔn)減壓治療后癥狀基本能緩解。對(duì)于遠(yuǎn)期療效和患者的生活質(zhì)量方面，應(yīng)該優(yōu)于開(kāi)放性手術(shù)，微創(chuàng)治療是未來(lái)的趨勢(shì)，遵循循序漸進(jìn)的治療，提倡階梯治療。診斷DLSS通常是有典型癥狀并結(jié)合影像學(xué)資料如CT、MRI檢查，也有學(xué)者建議MRI禁忌證者可行水溶性脊髓造影術(shù)后CT掃描檢查［28］，它最適合于動(dòng)態(tài)狹窄患者，如術(shù)后大腿疼痛，嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎或脊椎前移，金屬植入物等情況。符合中央管結(jié)構(gòu)縮?。ǎ?5 mm），黃韌帶的肥厚鈣化，小關(guān)節(jié)的內(nèi)聚增生等。間歇性跛行是由于脊髓中央管結(jié)構(gòu)縮小，阻礙靜脈回流，從而導(dǎo)致靜脈高壓，導(dǎo)致馬尾神經(jīng)動(dòng)脈缺血引起癥狀。目前對(duì)于DLSS的治療，以手術(shù)治療較多，開(kāi)窗減壓+內(nèi)固定等方式以及近年來(lái)的微創(chuàng)治療較多。目前，針對(duì)DLSS的文獻(xiàn)報(bào)道很少有隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，大多是手術(shù)案例的研究，應(yīng)該多中心大樣本前瞻性研究，并進(jìn)行較大規(guī)模的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究，目前有長(zhǎng)達(dá)12年的隨訪(fǎng)報(bào)道［29］。正確對(duì)待不同的治療方法及效果，選擇合適恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎㄟ^(guò)精細(xì)、精準(zhǔn)的治療，以緩解患者癥狀、提高患者的生活質(zhì)量為首要目的。治療是一方面，但治療的適應(yīng)證及選擇什么樣的治療方法尤為重要，必須掌握好各項(xiàng)治療的適應(yīng)證，因人制宜，而不是追求標(biāo)準(zhǔn)化、普遍化。根據(jù)目前漸已成熟的“立體微創(chuàng)”技術(shù)聯(lián)合內(nèi)窺鏡下內(nèi)固定技術(shù)，期待不久內(nèi)窺鏡下腰椎內(nèi)固定術(shù)的開(kāi)展將對(duì)DLSS等脊柱退行性病變的治療帶來(lái)突破性的改變，微創(chuàng)與開(kāi)放性手術(shù)的完美結(jié)合，以期達(dá)到“1+1＞2”的治療效果，減少并發(fā)癥。隨著內(nèi)鏡器械的不斷更新以及生物醫(yī)學(xué)工程等技術(shù)的迅猛發(fā)展，將來(lái)定會(huì)有更加先進(jìn)的顯微化、數(shù)字化、智能化的微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于脊柱外科領(lǐng)域，DLSS的治療必將迎來(lái)新的更大進(jìn)展。

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R681.5+5文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

1004-745X（2016）06-1077-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.040

北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)資助課題（Z131107002213058）

（2015-11-25）