任會(huì)寧代二慶*

（1 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2 中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)后勤學(xué)院附屬醫(yī)院，天津 300162）

小柴胡湯加減治療尿路感染的病案體會(huì)

任會(huì)寧1代二慶2*

（1 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2 中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)后勤學(xué)院附屬醫(yī)院，天津 300162）

老年女性由于生產(chǎn)及生理結(jié)構(gòu)和激素水平的特點(diǎn)，易發(fā)反復(fù)尿路感染，其病機(jī)關(guān)鍵在于氣機(jī)不調(diào)，脾腎虧虛，濕熱下注，用小柴胡湯加減辯證治療可達(dá)良效。

小柴胡湯；尿路感染；體會(huì)

尿路感染，是指各種病原微生物在尿路中生長(zhǎng)、繁殖而引起的尿路感染性疾病，多見(jiàn)于育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者，臨床主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛等，部分患者可出現(xiàn)排尿困難、腰痛、發(fā)熱等癥狀。西醫(yī)以抗生素抗感染為主要的治療原則，但單純的抗生素治療易于反復(fù)，具有一定臨床不良反應(yīng)，尤其是對(duì)于特殊人群，如妊娠期婦女，其臨床西醫(yī)治療用藥存在困難，并且有許多患者用西醫(yī)治療，雖然尿檢轉(zhuǎn)陰，但是臨床癥狀未消，故針對(duì)于以上情況，發(fā)揮中醫(yī)藥對(duì)該病的診治作用極為重要。

1　中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

尿路感染屬于中醫(yī)淋證的范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為引起本病的主要原因?yàn)橥飧袧駸?、飲食不?jié)、情志失調(diào)、稟賦不足或勞傷久病四個(gè)方面，其主要病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)于下焦，腎與膀胱氣化不利，其病位在膀胱與腎。腎者主水，維持機(jī)體水液代謝，膀胱者州都之官，有貯尿與排尿功能，二者臟腑表里相關(guān)，經(jīng)脈相互絡(luò)屬，共主水道，司決瀆。當(dāng)濕熱等邪蘊(yùn)結(jié)膀胱，或久病臟腑功能失調(diào)，均可引起腎與膀胱氣化不利，而致淋證，其病理性質(zhì)有實(shí)有虛，多見(jiàn)虛實(shí)夾雜之證。初起常因濕熱為患，正氣尚未虛損，多屬實(shí)證，但淋久濕熱傷正，由腎及脾，每致脾腎兩虛，而由實(shí)轉(zhuǎn)虛，如邪氣未盡，正氣漸傷，或虛體受邪，則成虛實(shí)夾雜之證。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其基本治則為實(shí)則清利，虛則補(bǔ)益，對(duì)虛實(shí)夾雜者，當(dāng)通補(bǔ)兼施，審其主次緩急，兼顧治療。

2　小柴胡湯方劑由來(lái)

小柴胡湯是中醫(yī)經(jīng)典方劑之一，出自漢代醫(yī)圣張仲景的《傷寒論》［1］，為和解少陽(yáng)，調(diào)理樞機(jī)之代表方劑，以口苦、咽干，目眩，往來(lái)寒熱，胸脅痞滿，心煩喜嘔，嚜嚜不欲飲食為主要癥候表現(xiàn)。《傷寒論》載“傷寒五六日……或心下悸，小便不利，小柴胡湯主之?！敝赋鲂〔窈鷾型ɡ”愕淖饔谩Ｉ訇?yáng)包括手少陽(yáng)三焦經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)，《傷寒論》在應(yīng)用小柴胡湯時(shí)有“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”之述，可見(jiàn)小柴胡湯有通三焦、下津液、宣肺利尿的作用，故綜上可將小柴胡湯用于治療尿路感染表現(xiàn)的相關(guān)臨床癥狀。

3　臨床典型病例

患者女性，62歲，2014年12月20日初診?；颊哂?月前感尿頻，尿急，下肢無(wú)力，多次就診于外院，查尿常規(guī)提示尿路感染，予以抗生素治療（具體用藥不詳），服藥后癥狀稍有緩解，但時(shí)有反復(fù)。近日上述癥狀加重，遂來(lái)就診?，F(xiàn)癥：尿頻，尿急，痛感不甚，下肢無(wú)力，發(fā)涼，心煩，失眠多夢(mèng)，納可，大便調(diào)，舌質(zhì)淡紅稍暗，苔黃，脈弦細(xì)。查尿常規(guī)示：WBC+-、WBC40個(gè)/μL，診斷：尿路感染，辯證為脾腎兩虛，濕熱下注，予小柴胡湯加減治療，方藥：柴胡10 g、黨參15 g、清半夏10 g、黃芩6 g、萹蓄20 g、瞿麥10 g、車前草15 g、淫羊藿15 g、牛膝15 g、槲寄生15 g、制遠(yuǎn)志15 g、炒棗仁20 g、首烏藤30 g、甘草6 g、大棗5枚。予7劑，水煎服，每日1劑，分2次服。

二診：上述諸癥好轉(zhuǎn)，尿頻、尿急消失，仍覺(jué)下肢無(wú)力，舌質(zhì)暗紅苔白，脈弦細(xì)。原方淫羊藿加至20 g，瞿麥加至20 g。予7劑，水煎服，每日1劑，分2次服。

三診：患者訴諸癥消失，無(wú)尿頻尿急，自覺(jué)精神可，無(wú)乏力感，查尿常規(guī)：陰性。效不更方，上方再予7劑以鞏固治療，后隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：小柴胡湯既能條暢氣機(jī)，又能調(diào)節(jié)開(kāi)闔，疏利三焦，調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外。《類經(jīng)·藏象類》載“三焦之下輸屬膀胱，故三焦亦屬于膀胱，而膀胱為腎之合，故三焦亦屬乎腎也?！痹摶颊吣蚵犯腥痉磸?fù)發(fā)作，系濕熱蘊(yùn)結(jié)，影響三焦水道之疏利，致膀胱氣化功能失調(diào)，日久由腑及臟，影響腎之功能，繼則由腎及脾，脾腎受損，正虛邪戀。故用小柴胡湯為主方，通利三焦，兼補(bǔ)益脾腎，清熱利濕。方中柴胡輕清升散為少陽(yáng)專藥，能疏泄氣機(jī)之郁滯，黃芩苦寒，可清泄少陽(yáng)半里之熱，柴胡之升散得黃芩之降泄，二者合用，透泄少陽(yáng)郁熱，暢達(dá)三焦氣機(jī)，現(xiàn)代藥理證實(shí)［2］，柴胡總皂甙具有解熱抗炎作用，黃芩甙具有抗菌消炎作用；淫羊藿、牛膝、槲寄生補(bǔ)益脾腎；萹蓄、瞿麥、車前草清熱利濕通淋；黨參、大棗益氣健脾，扶正以驅(qū)邪，使正氣旺盛，邪無(wú)內(nèi)傳之機(jī)；制遠(yuǎn)志、炒棗仁、首烏藤安神助眠，清熱除煩；甘草調(diào)和諸藥，兼能清熱、緩急止痛，又可助棗、參以扶正。諸藥合用，從整體以論治，兼以對(duì)因治療，使三焦氣機(jī)得通，臟腑功能恢復(fù)，濕熱之邪可去，則諸癥悉除。

4　體 會(huì)

尿路感染多為氣機(jī)不調(diào)所致，女性由于生理結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，發(fā)病率高于男性，且該病易于反復(fù)發(fā)作，給人們的生活質(zhì)量帶來(lái)了嚴(yán)重影響，故其臨床治療極為關(guān)鍵。巢元方在《諸病源候論·淋病諸候》［3］中指出：“諸淋者，由腎虛膀胱熱故也?！边@種以腎虛為本，膀胱熱為標(biāo)的病機(jī)制論，成為許多醫(yī)家臨床診治淋證的主要依據(jù)，使中醫(yī)在選方用藥上缺乏了一定創(chuàng)新。吾師認(rèn)為淋證的臨床表現(xiàn)與少陽(yáng)之疏泄功能密切相關(guān)，少陽(yáng)病的主要病機(jī)就是膽與三焦及相關(guān)經(jīng)絡(luò)氣化功能失調(diào)所致，少陽(yáng)受郁，樞機(jī)不利，三焦為之阻滯，而三焦主疏水道，總司人體的氣化功能，故少陽(yáng)受病，不僅在于上焦陽(yáng)氣被郁而化火，亦可影響到其他臟腑、氣血、表里、內(nèi)外而發(fā)病。張仲景所制之小柴胡湯寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施，疏利三焦，調(diào)達(dá)升降，宣通內(nèi)外，運(yùn)行氣血，切合少陽(yáng)病的病機(jī)特點(diǎn)，所以其主治不僅限于半表半里之傷寒少陽(yáng)證，上、中、下焦病癥均可加減應(yīng)用。其作為一組證候群的小柴胡湯證同西醫(yī)之慢性、亞急性炎癥疾病如膽囊炎、咽炎、中耳炎、尿路感染等均有一定類似之處，臨床上以小柴胡湯加減治療往往能收到意想不到的療效。有研究報(bào)道100%、50%小柴胡湯藥液對(duì)尿道致病性大腸桿菌和普通大腸桿菌均有抑制作用，25%小柴胡湯能抑制尿道致病性大腸桿菌對(duì)易感細(xì)胞的吸附，高濃度尚有抑制細(xì)菌增殖的作用，提示在機(jī)體內(nèi)小柴胡湯可能有抗泌尿系細(xì)菌感染的效應(yīng)［4］。本文患者因少陽(yáng)樞機(jī)不利阻礙三焦水道之通調(diào)，繼而累及臟腑功能，臨床產(chǎn)生一系列尿路感染的相關(guān)癥狀，用小柴胡湯加減治療，以其疏利少陽(yáng)三焦氣機(jī)之功效，撥轉(zhuǎn)樞機(jī)，以達(dá)整體之調(diào)和，三焦通暢則氣機(jī)升降自如，水道為之順暢流利，小便無(wú)阻矣，用該方加減治療尿路感染，雖屬下焦疾病，比單純治下焦更能收效，其療效好，不良反應(yīng)少，可使諸癥得解，效如桴鼓。

［1］ 熊曼琪.傷寒學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：264-270.

［2］ 張育書(shū).中西醫(yī)結(jié)合治療尿路感染80例療效觀察［J］.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2007，5：39.

［3］ 巢元方，劉曉峰.諸病源候論［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：166.

［4］ 顧本清，楊家民，趙益業(yè)，等.小柴胡湯抗尿道致病性大腸桿菌感染作用的初步觀察［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1997，17（10）：599-600.

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1671-8194（2016）28-0186-02