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腹診在《金匱要略》建中湯證的運(yùn)用體會(huì)

許劍杰王燕青

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000)

【關(guān)鍵詞】腹診；《金匱要略》；建中湯證；運(yùn)用體會(huì)

建中湯出自《金匱要略》“血痹虛勞病脈證并治”、“腹痛寒疝宿食病脈證并治”以及“婦人雜病脈證并治”篇，有大、小建中湯之分。兩方的組成和方證各異，用藥辛溫，且同名“建中”可知其論治太陰寒證之意。歷代醫(yī)家均對(duì)其有不同注解，但多注重癥狀、方藥的分析，對(duì)兩方證的腹部體征的辨析較少。筆者以腹部體征作為兩方的鑒別及辨證要點(diǎn)，治療1例不明原因寒性腹痛取得療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

病案資料

患者，女，53歲。不明原因腹痛1年余，自訴病初曾于我院門診服疏肝健脾等藥調(diào)理，藥后痛止，但停藥后旋即再發(fā)，年前痛勢突然加劇，發(fā)作即瀉下水樣便，再服已無效，遂與家人商量住院治療。曾行闌尾炎手術(shù)(時(shí)間不詳)，腹痛以臍周為主，呈陣發(fā)性腹部隱痛，無向他處放射，伴解水樣便，每日2～3次，質(zhì)地偏爛，便后疼痛可減輕，無鮮血及黑便。查體：生命體征正常，心肺聽診未見異常。腹平，肌軟，中上腹輕壓痛，余腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。入院后行胃鏡示“慢性淺表性胃炎”，行腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、全腹增強(qiáng)CT、腫瘤相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)、甲狀腺功能及生化、心電圖均未見異常，擬診斷為功能性腹痛，予抑酸保護(hù)胃黏膜，調(diào)理胃腸動(dòng)力，調(diào)節(jié)腸道菌群治療，效果欠佳，后加用鎮(zhèn)靜抗焦慮治療，但患者無法耐受。

刻診：患者面色萎黃，形體羸瘦，雙手魚際大肉盡脫，自病后已消瘦20余斤，唇暗無澤，自訴臍周陣發(fā)性隱痛已有1年余，常于夜間痛醒，苦不堪言。觸其腹平軟，溫暖喜按，無壓痛，未捫及包塊。診其脈沉微弦，舌暗苔薄白，十指甲色蒼白，已停經(jīng)十余年。

西醫(yī)診斷：功能性腹痛？中醫(yī)診斷：虛勞腹痛?；颊呦萑饷?、病久難愈，且處女子“七七”之歲，結(jié)合舌脈，思此應(yīng)屬“虛勞腹痛”。《傷寒論》言：“傷寒陽脈澀，陰脈弦，腹中急痛，先與小建中湯。”[1]《金匱要略》亦有“婦人腹中痛，小建中湯主之”等條文[2]，雖未諸癥悉具，但虛勞已成且諸癥已具其三，故予小建中湯1劑。處方：白芍15 g，赤芍15 g，桂枝15 g，炙甘草10 g，生姜30 g，大棗30 g，白蜜二匙水煎服，1劑。因院內(nèi)無飴糖，故改用白蜜二匙，湯成兌入。

下午6時(shí)護(hù)士來告患者藥后嘔吐，前往查看，問之訴服中藥未見明顯不適，后服抗焦慮藥“阿普唑侖片”即惡心嘔吐，故囑停服“阿普唑侖片”以排除影響，再予小建中湯1劑，少佐吳茱萸3 g，取辛開降濁之意。

二診：次日服藥后再次嘔吐，腹痛發(fā)作，不敢怠慢，待嘔止痛緩后，再次仔細(xì)診查。診其脈沉緊弦，雙尺弱，觸其腹溫暖，腹肌稍緊張，唯左腹捫及一條索狀物，按之脹滿疼痛，余處無異常。細(xì)問得知原已有嘔吐病史，并有冬泳習(xí)慣，雖有腹痛病史亦不忌諱，自今年冬泳后痛勢加重，發(fā)作時(shí)痛處有氣竄感，可捫及包塊或條索狀物，痛止后即消失。至此，方明白初診失誤，此應(yīng)為《金匱要略》：“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近”[2]之大建中湯證，故修正中醫(yī)診斷為：寒凝腹痛，予大建中湯加減2劑，處方：花椒10 g，干姜15 g，紅參10 g，全蝎5 g。2劑，水煎服，飯前半小時(shí)空腹溫服。

三診：次日查房，患者精神好轉(zhuǎn)，自訴服藥后疼痛減輕，氣竄感消失，且夜間未再發(fā)作，方已中的，續(xù)服5劑，并合用金鈴子散(川楝子10 g，小茴香10 g，木香3 g)行氣止痛。后因患者家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院查明病因，囑其出院帶藥7劑，并禁游冬泳，忌食生冷、冰凍、黏膩等物?；颊叱鲈呵懊嫔赞D(zhuǎn)紅潤，除夜間偶發(fā)腹痛外，其余良好。

按語

此案屬寒凝氣滯之大建中湯證，患者中年女性，初起病淺，服疏肝健脾劑令肝氣條達(dá)、脾土健運(yùn)故能得效。但因素有冬游習(xí)慣，嚴(yán)冬霜月，雖有疾仍不避風(fēng)寒，致使寒邪步步深入，凝聚于太陰脾土、厥陰肝木之位，發(fā)展為劇烈腹痛。且《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭?！盵3]患者已過七七之歲，本已氣血大虛，陰寒之邪遂乘勢深入，造成此寒凝氣滯之格局。二診因患者素有嘔吐病史，《傷寒論》言“嘔家不可用小建中湯，以甜故也”[1]，故去飴糖。羸瘦體虛，以紅參易人參溫養(yǎng)脾腎，且久病入絡(luò)，發(fā)作時(shí)捫及之條索狀物應(yīng)為西醫(yī)學(xué)之腸痙攣，故增入全蝎5 g以搜風(fēng)止痙、解除痙攣。

《金匱要略》建中湯用藥辛溫，是治療太陰寒證的經(jīng)典方劑。小建中湯在桂枝湯基礎(chǔ)上倍芍藥加飴糖而來，取桂枝湯以治陰陽之虛，如尤在涇在《金匱要略心典》所言：“桂枝湯外證得之能解肌去邪氣，內(nèi)證得之能補(bǔ)虛調(diào)陰陽”[4]，倍芍藥有芍藥甘草湯緩急止痛之意，增入飴糖溫中補(bǔ)虛，故全方溫中補(bǔ)虛，和里緩急[5]，主治虛勞腹痛。而大建中湯僅蜀椒、干姜和人參三味，方中蜀椒散寒除濕、解郁結(jié)[6]，可治寒凝氣滯證；干姜、人參相配溫中補(bǔ)虛，此方散寒開郁、溫中補(bǔ)虛，可見大建中湯證病機(jī)兼具虛實(shí)二面，區(qū)別于小建中湯證之虛寒證。

兩方的臨床運(yùn)用除以癥狀區(qū)別外，腹部體征亦是辨證關(guān)鍵。小建中湯條文雖未出現(xiàn)關(guān)于腹部體征的描述，但根據(jù)虛勞久病、脾胃虛寒這一病機(jī)分析，其腹部體征應(yīng)多為消瘦、平軟，溫暖喜按而無明顯壓痛、包塊。而大建中湯證病機(jī)兼具虛實(shí)二面，其腹部體征應(yīng)分為兩種情況：第一種為筆者初診結(jié)果，與小建中湯證相似，暴露了病癥虛寒的本質(zhì)；第二種為二診結(jié)果，此時(shí)正值病癥發(fā)作階段，正邪交爭劇烈，凝聚于厥陰肝木之寒邪克伐脾土而出現(xiàn)腹肌緊張、捫及條索狀包塊，按之脹滿疼痛等腹部體征，暴露了病癥標(biāo)實(shí)的一面[6]?！督饏T要略》建中湯的運(yùn)用尤其注重與腹診方法相結(jié)合，抓住《傷寒雜病論》條文所述之特殊腹部體征，在辨證過程中綜合思考，方能司外揣內(nèi)、辨證無誤。

參考文獻(xiàn)

[1]張仲景.傷寒論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：47.

[2]張仲景.金匱要略[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

[3]田代華整理.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：2.

[4]尤怡.金匱要略心典[M].上海：上海人民出版社，1975：67.

[5]李冀.方劑學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2011：128.

[6]黃兆勝.中藥學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：232.

(收稿日期2015-05-08)