喬秀華（建平縣中醫(yī)院內(nèi)一科，遼寧 朝陽 122400）

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華法林治療非瓣膜病房顫患者的抗凝療效及安全性的對比分析

喬秀華
（建平縣中醫(yī)院內(nèi)一科，遼寧 朝陽 122400）

【摘要】目的 探討華法林治療非瓣膜病房顫患者的抗凝療效及安全性。方法 選擇2014年1月至2015年11月我院治療的非瓣膜病房顫患者236例，隨機(jī)分為華法林組（A組）和阿司匹林組（B組）各118例，兩組患者治療1個月后進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)對比，分析腦梗死、TIA發(fā)作、外周動脈栓塞、死亡等終點事件發(fā)生率及用藥安全性。結(jié)果 兩組終點事件發(fā)生率比較，阿司匹林組腦梗死和TIA發(fā)作明顯高于華法林組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 非瓣膜病房顫患者合理應(yīng)用華法林，可達(dá)到顯著抗凝療效，減少出血性并發(fā)癥的發(fā)生率，提高安全性。

【關(guān)鍵詞】華法林；非瓣膜病房顫；抗凝療效；安全性

心房顫動（簡稱房顫）是常見的房性快速性心律失常，其發(fā)病率隨年齡增長而增加。其病因過去常見于風(fēng)濕性心臟瓣膜病，近年來隨著老齡化的加劇，非瓣膜病導(dǎo)致的房顫在臨床上更為多見［1］。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國的房顫患者有將近900萬之多，而且有逐年上升的趨勢。65歲以上人群發(fā)病率達(dá)5.9%，75歲以上人群甚至已經(jīng)達(dá)到10%。根據(jù)最新研究證實，房顫可導(dǎo)致腦、肢體等動脈栓塞明顯增加，導(dǎo)致心力衰竭、生活質(zhì)量下降并增加患者病死率［2］。華法林能使非瓣膜病性房顫患者血栓栓塞的危險性降低61%［3］，本研究探討華法林治療非瓣膜病房顫患者的抗凝療效及安全性，以供臨床參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2014年1月至2015年11月我院治療的非瓣膜病房顫患者236例，均經(jīng)超聲心電圖檢查證實。其中，男130例，女106例，年齡56～81歲，平均年齡（65.3±4.6）歲。包括瓣膜性心臟病43例、冠心病54例、高血壓39例、心肌疾病26例、甲狀腺功能亢進(jìn)16例，慢性心包炎28例、肺源性心臟病19例、洋地黃中毒11例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全，瓣膜性心臟病所致房顫，血液系統(tǒng)疾病，具出血傾向者。236例入選患者隨機(jī)分為華法林組（A組）和阿司匹林組（B組）各118例，兩組患者在年齡、性別、病史、危險因素等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法：華法林組用藥前測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），以后依患者病情及INR目標(biāo)值（2.0～3.0）調(diào)整劑量，維持合適的INR值。具體方法：首次劑量2.5 mg/d，1次/天。為使INR目標(biāo)值始終保持在2～3，每次劑量調(diào)整控制在0.63～1.25 mg，阿司匹林組給予腸溶阿司匹林300 mg/d，1次/天，飯后服。

1.3 觀察指標(biāo)：兩組患者治療1個月后進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)對比，分析腦梗死、TIA發(fā)作、外周動脈栓塞、死亡等終點事件發(fā)生率及用藥安全性。1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS16.5統(tǒng)計學(xué)軟件數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用t檢驗，計量資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

華法林組（A組）118例：腦梗死2例（0.25%）、TIA發(fā)作1例（0.85%）、外周動脈栓塞0例、死亡0例；阿司匹林組（B組）118例：腦梗死12例（10.17%）、TIA發(fā)作10例（8.47%）、外周動脈栓塞2例（1.69%）、死亡1例（0.85%）。兩組終點事件發(fā)生率比較，阿司匹林組腦梗死和TIA發(fā)作明顯高于華法林組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。華法林組牙齦少量出血2例，停藥后好轉(zhuǎn)，阿司匹林組消化道出血1例，給予胃黏膜保護(hù)，止血等措施后好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

心房顫動是常見心律失常之一，心率快而不規(guī)則是房顫的特點。隨著年齡的增長，房顫的發(fā)生率明顯增多，我國現(xiàn)行流行病學(xué)研究顯示，中國人群房顫總體患病率為0.77%，給我們的生命健康帶來極大威脅，研究者表明有房顫者與無房顫者相比，病死率增加2倍［4］。而非瓣膜性房顫是房顫中較具威脅性的類型，已成為血栓栓塞的重要原因，促使患者發(fā)生腦卒中的比例非常高［5］。房顫時舒張晚期心房收縮功能降低，心房內(nèi)血液瘀滯，心房及左心耳處易形成栓子，脫落后可導(dǎo)致體循環(huán)栓塞，進(jìn)而導(dǎo)致高致殘率和致死率［6］，房顫的治療目標(biāo)是降低病死率、降低心血管住院率、降低腦卒中率，提高生活質(zhì)量、心功能及生活耐量。治療策略包括：①危險評估；②抗凝治療；③率律控制治療；④上游治療。大量的臨床研究表明［1-8］，有效的抗凝治療可使栓塞的危險性下降，對房顫患者尤其是對65歲以上合并高血壓、冠心病、糖尿病和有栓塞史的患者抗凝治療非常必要，而華法林能使非瓣膜病性房顫患者血栓栓塞的危險性降低61%［9］。1948年，華法林（Warfarin，化學(xué)名稱芐丙酮香豆素，為香豆素的衍生物）得以人工合成。于1954年得到美國聯(lián)邦食品及藥物管理局批準(zhǔn)，用于人體。華法林通過干擾維生素K與2、3環(huán)氧化維生素K之間的轉(zhuǎn)化循環(huán)而產(chǎn)生抗凝效應(yīng)。維生素K是凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ的輔因子，能促使維生素K依賴性蛋白的氨基末端谷氨酸羧基化轉(zhuǎn)變成γ-羧基谷氨酸，這些蛋白包括凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ需要通過維生素K參與其γ-羧基化而具有生物活性。華法林通過抑制維生素K轉(zhuǎn)化環(huán)路，誘導(dǎo)肝源性部分脫羧基蛋白的產(chǎn)生從而降低凝血活性。華法林是一種消旋混合物，由兩種具有光學(xué)活性的同分異構(gòu)體R型和S型等比例構(gòu)成，通過消化道迅速吸收，具有很高的生物利用度。但其抗凝治療是一把雙刃劍，用好了，可以有效地防止血栓形成，用得不好，或者血栓依然形成，或者引發(fā)致命性的出血。為確保華法林抗凝治療的有效性和安全性，目前國內(nèi)外公認(rèn)的血液檢測指標(biāo)是國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）［1］，研究結(jié)果表明，INR為2～3時華法林的抗凝效果肯定，不伴以增高的出血危險，并且病死率降低［10］。有資料顯示，華法林與阿司匹林相比，房顫患者發(fā)生栓塞的危險性明顯降低，比阿司匹林下降約30%～49%［11］。但隨著個體差異，不同患者對華法林的反應(yīng)不一，不同的基因類型和類型組合，會導(dǎo)致患者對華法林的敏感性和代謝速度存在明顯的差異，繼而造成患者在華法林維持劑量和目標(biāo)抗凝強(qiáng)度上的差異，在臨床應(yīng)用中應(yīng)密切監(jiān)測INR指標(biāo)并及時調(diào)整劑量，使其維持在安全范圍內(nèi)，防止出血的危險。阿斯匹林是環(huán)氧化酶抑制劑，阿司匹林可使COX絲氨酸位點乙酰化從而阻斷催化位點與底物的結(jié)合，導(dǎo)致COX永久失活，血小板生成TXA2受到抑制。血小板沒有細(xì)胞核不能重新合成酶，血小板的COX一旦失活就不能重新生成，因此阿司匹林對血小板的抑制是永久性的，直到血小板重新生成。內(nèi)皮細(xì)胞是有核細(xì)胞，失去活性的可在數(shù)小時內(nèi)重新合成。總體來說阿司匹林可充分抑制血小板具有促栓活性的TXA2的合成，而對內(nèi)皮細(xì)胞具有抗栓活性的PGI2影響不大。因此小劑量的阿司匹林發(fā)揮的是抗栓作用，大劑量被認(rèn)為可能促進(jìn)血栓形成。心房顫動是卒中的獨立危險因素，大量試驗［1-11］證實抗栓治療可有效降低患者卒中的發(fā)生，其中華法林的治療效果明顯比阿司匹林有效。

本組資料華法林組腦梗死2例（0.25%）、TIA發(fā)作1例（0.85%）、外周動脈栓塞0例、死亡0例；阿司匹林組腦梗死12例（10.17%）、TIA發(fā)作10例（8.47%）、外周動脈栓塞2例（1.69%）、死亡1例（0.85%），兩組終點事件發(fā)生率比較，阿司匹林組腦梗死和TIA發(fā)作明顯高于華法林組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。華法林組牙齦少量出血2例，停藥后好轉(zhuǎn)，阿司匹林組消化道出血1例，給予胃黏膜保護(hù)，止血等措施后好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。充分說明華法林治療非瓣膜病房顫患者的抗凝療效顯著，安全性與阿司匹林無差異。

綜上所述，非瓣膜病房顫患者合理應(yīng)用華法林，可達(dá)到顯著抗凝療效，減少出血性并發(fā)癥的發(fā)生率，提高安全性。

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中圖分類號：R541.7+5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）10-0072-02