趙淑紅（山東省萊西市市立醫(yī)院，山東 萊西 266600）

探討嚴(yán)重呼吸機(jī)依賴患者圍撤機(jī)期的護(hù)理干預(yù)效果

趙淑紅
（山東省萊西市市立醫(yī)院，山東 萊西 266600）

目的 探討良好的護(hù)理措施對(duì)嚴(yán)重呼吸機(jī)依賴患者圍撤機(jī)期的護(hù)理干預(yù)效果。方法 本組病例對(duì)于嚴(yán)重呼吸機(jī)依賴患者撤離呼吸機(jī)前后采取了良好的健康教育、有效的心理干預(yù)、嚴(yán)格的氣道管理、因人而異的呼吸肌功能鍛煉、適應(yīng)患者的脫機(jī)訓(xùn)練、完善的脫機(jī)后應(yīng)急保障措施等，為嚴(yán)重呼吸機(jī)依賴患者撤離呼吸機(jī)提供了有效的保障。結(jié)果 13例嚴(yán)重呼吸機(jī)依賴患者中有6例一次性順利脫離呼吸機(jī)，4例經(jīng)過反復(fù)脫機(jī)訓(xùn)練后脫機(jī)成功，2例死亡，1例自動(dòng)放棄治療。結(jié)論 對(duì)于長期行機(jī)械通氣治療發(fā)生嚴(yán)重呼吸機(jī)依賴患者，撤離呼吸機(jī)時(shí)必須根據(jù)患者個(gè)人不同的疾病特點(diǎn)、不同的心理狀態(tài)、不同的身體素質(zhì)和耐受力等，分別制定適應(yīng)患者需求的、科學(xué)的、有效的個(gè)體護(hù)理方案，并有良好的措施保障護(hù)理方案的落實(shí)，才能收到滿意的效果。

呼吸機(jī)依賴；圍撤機(jī)期；護(hù)理干預(yù)；脫機(jī)

隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，機(jī)械通氣治療越來越多的被

應(yīng)用于臨床危重患者的搶救，也越來越被患者及家屬所接受，目前已成為急診科、呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)室及臨床各科室搶救呼吸衰竭患者主要的治療方法。由于呼吸機(jī)的廣泛應(yīng)用，呼吸機(jī)依賴也成為使用呼吸機(jī)治療較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，是機(jī)械通氣治療是否成功的關(guān)鍵。呼吸機(jī)依賴是指應(yīng)用機(jī)械通氣后2周出現(xiàn)脫離呼吸機(jī)后患者不能自主調(diào)節(jié)呼吸，甚至發(fā)生呼吸暫?，F(xiàn)象［1］，這給臨床治療及護(hù)理提出了嚴(yán)重的挑戰(zhàn)，也給患者帶來嚴(yán)重的生命威脅。因此，如何提高嚴(yán)重呼吸機(jī)依賴患者脫離呼吸機(jī)的成功率，不僅對(duì)臨床醫(yī)療工作提出了嚴(yán)重的挑戰(zhàn)，也是目前擺在臨床護(hù)理工作者面前的一項(xiàng)需要攻克的難關(guān)。在對(duì)本組患者的臨床護(hù)理工作中，經(jīng)過全科同志的共同努力，我們總結(jié)了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1　一般資料

2005年12月至2015年5月，我科共護(hù)理因使用呼吸機(jī)治療發(fā)生嚴(yán)重呼吸機(jī)依賴患者13例，其中男7例，女6例，年齡19～82歲。肺內(nèi)嚴(yán)重感染4例，腦出血3例，農(nóng)藥中毒3例，心力衰竭2例，肺癌1例。

2　護(hù)理干預(yù)措施

2.1評(píng)估患者的身心狀況：對(duì)于嚴(yán)重呼吸機(jī)依賴患者進(jìn)入圍撤機(jī)期進(jìn)行全身心評(píng)估，包括患者的生命體征、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)、呼吸肌功能、全身有無感染灶、目前應(yīng)用呼吸機(jī)的治療模式及各參數(shù)指標(biāo)等情況。

2.2制定干預(yù)計(jì)劃：根據(jù)評(píng)估結(jié)果找出護(hù)理問題，提出護(hù)理診斷，制定干預(yù)計(jì)劃。針對(duì)患者存在的護(hù)理問題，組織全院護(hù)理專家進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，做出準(zhǔn)確的護(hù)理診斷，制定嚴(yán)密的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃和保障措施，并制定應(yīng)急預(yù)案，以保證患者在圍撤機(jī)期，不出現(xiàn)明顯的護(hù)理并發(fā)癥。2.3 落實(shí)干預(yù)措施

2.3.1健康教育：首先對(duì)患者進(jìn)行良好的健康教育。根據(jù)患者的健康需求，選擇適宜的教育時(shí)機(jī)和方式、方法，向患者解釋為什么要使用呼吸機(jī)治療、說明應(yīng)用呼吸機(jī)的方式、在什么情況下需要進(jìn)行呼吸機(jī)治療、使用呼吸機(jī)簡(jiǎn)易指征判斷、說明不是所有生命垂危的患者都適合使用呼吸機(jī)治療、使用呼吸機(jī)治療也有許多缺點(diǎn)、重點(diǎn)向患者說明撤離呼吸機(jī)（脫機(jī)）的必要性、宣傳本院呼吸機(jī)治療脫機(jī)的成功率。在試脫機(jī)階段，保證患者有充足的心理準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。

2.3.2心理護(hù)理：對(duì)患者進(jìn)行良好的心理護(hù)理，幫助患者消除緊張、焦慮、恐懼、抑郁、自卑、自責(zé)等不良心理和情緒反應(yīng)，幫助患者調(diào)節(jié)情緒、調(diào)動(dòng)積極性、分散注意力、發(fā)展正向思維，并向患者宣傳當(dāng)前醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)，使患者重新找回自我，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；向其詳細(xì)解釋呼吸機(jī)治療的原理及脫機(jī)的必要性和重要性，并提供成功脫機(jī)的患者現(xiàn)身說法，使患者從心理上擺脫對(duì)呼吸機(jī)的依賴。同時(shí)注意加強(qiáng)安全管理，將有危險(xiǎn)的物品，放在患者不能觸及的地方，以防發(fā)生意外事件。

2.3.3科學(xué)的呼吸道管理：如減少氣道壓傷，重視氣道的人工濕化，保持呼吸道通暢。①加強(qiáng)氣道護(hù)理，經(jīng)常檢查氣管插管或氣管切開導(dǎo)管的固定是否妥當(dāng)，有無固定過緊或?qū)Ч芤莆?，避免氣道壓傷。②保持呼吸機(jī)濕化器內(nèi)的溫度在32～35 ℃，因當(dāng)濕化器內(nèi)的溫度達(dá)到40 ℃以上時(shí)，易發(fā)生呼吸道黏膜灼傷和氣管痙攣［2］。因此，應(yīng)保證呼吸機(jī)的加溫濕化裝置處于正常工作狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)濕化儲(chǔ)液罐內(nèi)的無菌蒸餾水過少或溫度過高時(shí)，應(yīng)及時(shí)添加液量。③加強(qiáng)對(duì)濕化儲(chǔ)液罐的管理，如每日更換，保持罐內(nèi)的蒸餾水清潔，防止細(xì)菌在此滋生繁殖。④減少呼吸道黏膜的機(jī)械性損傷。如在建立人工氣道后，保持頭部適當(dāng)?shù)奈恢檬菧p少氣道壓迫損傷、防止人工氣道滑脫的重要環(huán)節(jié)［3］。⑤及時(shí)清除呼吸道內(nèi)的分泌物，痰液黏稠時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予超聲霧化吸入、翻身扣背、氣管內(nèi)吸痰等，保持呼吸道通暢。

2.3.4積極預(yù)防和控制呼吸道感染：保持室內(nèi)空氣清潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)傷口的護(hù)理及醫(yī)療器械的消毒。加強(qiáng)病室管理，減少探視，對(duì)有呼吸道感染者，無論是醫(yī)護(hù)人員還是家屬，一律不得進(jìn)入病室。呼吸機(jī)管路每周更換1～2次，若有明顯污染時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換。定期對(duì)呼吸道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，若有細(xì)菌生長，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素及早應(yīng)用。

2.3.5加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力：根據(jù)患者具體情況，選擇營養(yǎng)方式。如經(jīng)口進(jìn)食、鼻飼、靜脈補(bǔ)充等。以保證患者充足的營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，改善患者全身營養(yǎng)狀況，提高免疫力，增強(qiáng)自身抗病能力，為脫機(jī)做好充分的準(zhǔn)備。

2.3.6加強(qiáng)呼吸肌功能鍛煉：根據(jù)患者的個(gè)體特點(diǎn)，制訂個(gè)性化的呼吸肌功能鍛煉計(jì)劃，然后每日指導(dǎo)患者在停止呼吸機(jī)工作時(shí)，進(jìn)行深呼吸，有意識(shí)的使用胸式呼吸，以鍛煉自主控制呼吸肌的能力。開始可短時(shí)間訓(xùn)練，并注意觀察患者的反應(yīng)，若患者出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)立即停止訓(xùn)練。若患者能夠適應(yīng)，則逐漸延長停機(jī)時(shí)間，增加自主呼吸時(shí)間，逐漸達(dá)到脫機(jī)的各項(xiàng)指標(biāo)，同時(shí)對(duì)脫機(jī)的生理指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，使其穩(wěn)定在脫機(jī)要求的指標(biāo)。然后制訂嚴(yán)密的撤機(jī)方案，如SIMV模式，降低氧濃度及呼吸頻率，期間嚴(yán)密觀察各項(xiàng)數(shù)據(jù)的變化，隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)，在上述基礎(chǔ)上，在嚴(yán)密監(jiān)控下實(shí)施間歇脫機(jī)，及時(shí)處理各種異常變化。若患者能耐受，可逐漸延長撤機(jī)時(shí)間，給氧濃度逐漸降為空氣濃度，呼吸頻率盡可能地降至正常人的呼吸頻率，若患者無呼吸暫停和異常情緒反應(yīng)，持續(xù)2 d后，可在嚴(yán)密監(jiān)控下實(shí)施24 h脫機(jī)，床邊待機(jī)3 d無反復(fù)，初步撤機(jī)成功。

2.3.7制定完善的撤機(jī)后保障措施：在試撤機(jī)過程中，制訂切實(shí)可行的應(yīng)急預(yù)案，各班護(hù)士都應(yīng)明確在什么情況下起動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。同時(shí)在患者床旁備好壓舌板、開口器、舌鉗、氣管插管、除顫儀等用物，搶救車內(nèi)備好各種急救用藥及物品，使之處于備用狀態(tài)，同時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)氧氣吸入，密切觀察患者的生命體征。若患者出現(xiàn)呼吸頻率和節(jié)律的改變，應(yīng)密切觀察，及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師處置。若出現(xiàn)呼吸暫停時(shí)，應(yīng)立即行氣管插管接呼吸機(jī)。若發(fā)生心跳驟停，應(yīng)迅速按CAB程序進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，同時(shí)積極設(shè)法通知醫(yī)師及其他護(hù)理人員。若發(fā)生心室顫動(dòng)，應(yīng)立即遵醫(yī)囑給予胸外非同步電擊除顫，有時(shí)需要反復(fù)多次除顫才能恢復(fù)竇性心律。待患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，病情平穩(wěn)后，再選擇時(shí)機(jī)撤機(jī)。

2.3.8加強(qiáng)撤機(jī)后的病情觀察：在患者撤機(jī)后，要及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行自主呼吸實(shí)驗(yàn)（SBT），并從吸痰時(shí)咳嗽的力度、氣道分泌物的多少以及需要吸痰的頻率來評(píng)估氣道的保護(hù)能力和暢通性，從而判斷患者撤機(jī)是否成功。同時(shí)，還應(yīng)密切觀察患者的呼吸和其他生命體征的變化，并持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)氧氣吸入至撤機(jī)后1周，方可根據(jù)患者病情，逐漸停用氧氣。

3　小 結(jié)

本組病例均為嚴(yán)重呼吸機(jī)依賴患者，帶機(jī)時(shí)間最長者為66 d，最短者為15 d，平均帶機(jī)時(shí)間為32.7 d。其中6例一次性脫機(jī)成功，4例經(jīng)過反復(fù)脫機(jī)訓(xùn)練后脫機(jī)成功，2例死亡，1例自動(dòng)放棄治療。

通過本組病例的護(hù)理，我們積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，但由于我們觀察的病例有限，經(jīng)驗(yàn)還不夠豐富，有許多問題還需要繼續(xù)探討，我相信，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展及廣大同仁的共同努力，這些問題會(huì)迎刃而解。

［1］ 趙旭杰，趙淑紅，李忠興，等.護(hù)士分級(jí)培訓(xùn)方案［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2014:132-133.

［2］ 宋志芳.現(xiàn)代呼吸機(jī)治療學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:236-242.

［3］ 仇春梅.淺談呼吸機(jī)依賴患者呼吸道感染的干預(yù)措施［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11（12）508-510.

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1671-8194（2016）22-0282-02