楊燕君（北京大學(xué)國際醫(yī)院門診部，北京 102206）

7例靜脈輸注中藥后出現(xiàn)PICC堵管的原因分析及護(hù)理實(shí)踐

楊燕君
（北京大學(xué)國際醫(yī)院門診部，北京 102206）

回顧分析總結(jié)了7例長期臥床老年患者，經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC），輸注清熱化痰及活血化瘀類中藥后，導(dǎo)管發(fā)生堵塞的原因。加強(qiáng)護(hù)理措施后，置管老年臥床患者11例，輸注中藥未發(fā)生堵管現(xiàn)象，有效延長導(dǎo)管留置時(shí)間。

PICC；中藥；導(dǎo)管堵塞；護(hù)理

PICC（peripherally inserted central catheter）是外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，尖端定位于上腔靜脈下1/3的導(dǎo)管。PICC口徑小、壁薄，有高度生物相容性。由于其操作簡便、危險(xiǎn)性低、并發(fā)癥少、留置時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)，適合于長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、老年患者，可以有效的保護(hù)外周血管，減少反復(fù)穿刺的痛苦，在臨床上取得良好效果［1］。導(dǎo)管堵塞是中心靜脈置管常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可達(dá)21.3%［2］。我科自2010年開展此項(xiàng)技術(shù)以來，至2012年共成功完成置管75例。但2012年經(jīng)過回顧性總結(jié)，發(fā)現(xiàn)7例導(dǎo)管堵塞均與輸注中藥大分子藥物有關(guān)，因此，針對此現(xiàn)象，進(jìn)行了原因分析，并進(jìn)行護(hù)理對策的研究和實(shí)踐。加強(qiáng)管路護(hù)理后，2013年共置管23例，其中11例長期輸注中藥未再發(fā)生堵管的現(xiàn)象，延長了管路的留置時(shí)間，節(jié)省了經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，減少了患者的痛苦，保證了患者的治療和安全。

1　臨床資料

病例資料：我科在2010年4月至2012年5月，共開展PICC75例，均為各種慢性病需長期輸液的老年患者。選擇管路均為BD公司生產(chǎn)的4FrPICC管路。同生產(chǎn)批號(hào)、同時(shí)期置管后，給予常規(guī)PICC管路維護(hù)，未輸注中藥者未發(fā)生堵管現(xiàn)象。其中7例置管后靜脈輸注中藥大分子藥物（痰熱清、丹紅、腎康等）后，逐漸出現(xiàn)滴速減慢，管腔狹窄，沖管時(shí)阻力增大，直至管路阻塞的現(xiàn)象。

資料顯示，此7例堵管病例中，經(jīng)貴要靜脈置管6例，經(jīng)肘正中靜脈置管1例；男5例，女2例；鼻飼患者5例，經(jīng)口進(jìn)食2例；均為心腦血管疾病遺留偏癱或肢體活動(dòng)障礙，長期臥床伴肺部感染，營養(yǎng)狀況較差；需輸注清熱化痰及活血化瘀藥物。

置管當(dāng)日測滴速為160～220滴/分，輸注清熱化痰及活血化瘀中藥后2～4個(gè)月逐漸減慢為80滴/分。最長留置時(shí)間為6個(gè)月，最短為2個(gè)月。導(dǎo)管體外部分可見棕褐色沉淀物附著管壁，拔除管路后，整條管路均被黑褐色沉淀物附著，尤其以管路前端更為明顯，以外力揉搓可見長條狀物質(zhì)脫落。

2　原因分析

2.1中藥溶液中存在不溶性微粒，易于附著管壁發(fā)生沉淀，導(dǎo)致管腔逐漸變窄。Joumeycake［3］等提出，導(dǎo)管堵塞是導(dǎo)管長期留置過程中最常見的的并發(fā)癥，分為血栓性堵塞和非血栓性堵塞。藥物結(jié)晶沉淀是非血栓性堵管的主要原因。

2.2發(fā)生堵管均為高齡長期臥床患者，血流速度慢，血液黏稠度高，中藥分子顆粒沉淀在管壁上，導(dǎo)致粗糙不平的管路內(nèi)壁更容易形成微血栓，進(jìn)一步加重管路內(nèi)徑變小。

2.3未使用精密過濾輸液器，精密過濾輸液器具有雙層過濾介質(zhì)，過濾孔孔徑為5 μm，可有效將藥液中10 μm以下的不溶性微粒過濾。

2.4沖洗管路方法有待改進(jìn)：中藥輸注完畢只以生理鹽水靜脈滴注，未達(dá)到充分沖洗管路沉淀的目的。

2.5封管方法有待改進(jìn)：每日輸液完畢以10 mL注射器抽取 IU/mL肝素鹽水沖管1次，液體通常午后輸注完畢，至次日輸液時(shí)間間隔時(shí)間＞12 h。夜間咳嗽導(dǎo)致胸腔壓力增大，靜脈壓增高，使血液回流堵塞導(dǎo)管［4］。

3　護(hù)理對策

3.1合理選擇置管靜脈：首選右臂貴要靜脈進(jìn)行穿刺，貴要靜脈走行無分叉，不易在體內(nèi)盤折，導(dǎo)管前端到達(dá)上腔靜脈，因上腔靜脈直徑可達(dá)14 mm，血流速度快，刺激性藥物和不溶性微粒發(fā)生沉積減少。

3.2嚴(yán)格掌握藥物之間的配伍禁忌，減少藥物之間的相互作用，合理調(diào)節(jié)滴速。盡量避免同時(shí)輸注兩以上的中藥溶液，配置中藥溶液勿濃度過高，合理安排輸液順序，輸注速度不宜過慢，＞60滴/分。

3.3避免輸液器中藥物混合產(chǎn)生沉淀：中藥藥液輸注完畢后，應(yīng)立即以50 U/mL的肝素鹽水20 mL脈沖式?jīng)_管，再以生理鹽水輸注50 mL后再輸注其他藥物或更換輸液器。

3.4掌握正確的封管方法。正確的沖管方法：脈沖式?jīng)_管，每8 h一次，用50 U/mL肝素鹽水20 mL正壓封管，避免回血。

3.5使用精密過濾輸液器輸注中藥

3.6根據(jù)病情選擇合適的封管液：有研究表明：使用10～50 U/mL肝素鹽水封管的PICC患者堵管率明顯低于生理鹽水組［5］。針對臥床老年人血液黏稠度高的特點(diǎn)，選用50 U/mL肝素封管液進(jìn)行封管。

3.7認(rèn)真觀察，做好記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并處理。

3.7.1護(hù)士應(yīng)具備高度的責(zé)任心，每天輸液前先以20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，然后以相同高度，相同型號(hào)輸液器，用生理鹽水檢測滴速，在PICC維護(hù)單上做好記錄。2 d相差40滴以上，要及時(shí)查找原因，早期處理，避免堵管的發(fā)生。

3.7.2輸液過程中，認(rèn)真巡視及時(shí)更換輸完請安的液體，避免因回血造成管路堵塞。

3.7.3使用無針密閉式正壓接頭，每周更換1次。呂妃［6］等研究使用無針密閉正壓接頭的PICC發(fā)生回血率和堵管率明顯降低。

3.8觀察滴速及臂圍無異常變化者，不主張抽回血確定導(dǎo)管是否通暢，嚴(yán)禁經(jīng)PICC管路采血。

4　護(hù)理實(shí)踐

改進(jìn)沖管方法后，2013年全年置管23例，其中輸注中藥11例。加強(qiáng)管路后期維護(hù)，管路阻塞情況減少。經(jīng)每日密切觀察及記錄，滴速減慢于置管后6～8個(gè)月左右開始出現(xiàn)，管路的保留時(shí)間延長，最長一例保留1年，置管時(shí)滴速為220滴/分，拔管時(shí)滴速仍為160滴/分。最短一例保留4個(gè)月，因患者去世拔管。有效減少了堵管的發(fā)生，保證了患者的醫(yī)療安全。

5　結(jié) 論

需要長期靜脈輸液的患者，更應(yīng)加強(qiáng)管路的護(hù)理和維護(hù)，重點(diǎn)做好滴速變化的觀察，必須每天作好記錄，做好交接班?？捎行p少、延遲堵管的發(fā)生率，保證患者治療和用藥安全。

即使以精密過濾輸液器輸注中藥大分子藥物，也并不能完全將一些雜質(zhì)完全過濾，漸漸沉淀的顆粒造成管腔內(nèi)壁粗糙不平，易附著大分子顆粒及血細(xì)胞，造成管路進(jìn)一步減小。

［1］ 張文靜，羅金香，李進(jìn)娥.PICC在危重患者中的應(yīng)用價(jià)值［J］.護(hù)理研究，2011，26（8）:103-104.

［2］ 盧瓊芳，譚惠連.PICC置管堵塞預(yù)防和護(hù)理的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（11）:95-96.

［3］ Haner S，Ostendorf T，Bach A，et al.Peripherally inserted centralcalheter for autologous blood progenitor cell transpl antation in patients with haematologicalmalignancies［J］.Support Care Cancer，2003，11（12）:790-794.

［4］ 陳向榮，王曉婭，擬柳侵，等.外周中心靜脈導(dǎo)管置管并發(fā)癥原因與護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2003，18（11）:844-845.

［5］ 毛婷.PICC留置期間導(dǎo)管堵塞原因及護(hù)理對策［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（2）:80-82.

［6］ 呂妃，杜麗萍.無針密閉正壓接頭對PICC輸液效果的影響［J］.當(dāng)代護(hù)士（中旬刊），2012（11）:135.

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