楊 凱（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116100）

美多巴停用致惡性綜合征1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊 凱
（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116100）

目的 探討惡性綜合征的臨床表現(xiàn)，了解導(dǎo)致惡性綜合征的誘因。方法 報(bào)道1例帕金森患者停用美多巴導(dǎo)致的惡性綜合征，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 長(zhǎng)時(shí)間服用美多巴突然停藥可導(dǎo)致惡性綜合征，感染和低鈉血癥會(huì)誘發(fā)和加重惡性綜合征的發(fā)生。結(jié)論 惡性綜合征是帕金森患者較重的急癥，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)高度重視。

惡性綜合征；美多巴；帕金森病

1　臨床資料

患者女性，63歲，2001年因運(yùn)動(dòng)遲緩、雙上肢震顫診斷為帕金森病，近2年規(guī)律服用美多巴3/4片日三次，癥狀控制良好，平日雙手輕微震顫，正常生活。入院前2 d出現(xiàn)肢體抖動(dòng)及動(dòng)作遲緩加重，不能行走，1 d前出現(xiàn)發(fā)熱，考慮感染性發(fā)熱，院外給予頭孢呋辛1.5 g日2次抗炎治療，癥狀無改善，體溫最高達(dá)40.5 ℃，漸出現(xiàn)意識(shí)不清。入院查體：T 40.1 ℃，P 110次/分，R 20次/分，BP 130/70 mm Hg，咽充血，雙肺呼吸音粗，腹平軟，無壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：嗜睡狀態(tài)，腦神經(jīng)（-），四肢肌張力呈齒輪樣增高，四肢肌力5級(jí)，雙上肢及右下肢可見靜止性震顫，雙側(cè)病理征（-）。入院后生化檢查示：鈉117 mmol/L，氯85 mmol/L，鉀3.61 mmol/L，鈣2.03 mmol/L；磷酸肌酸激酶：19496 U/L，肌酸激酶同工酶質(zhì)量101 ng/mL，血常規(guī)示：白細(xì)胞14.95 ×109/L，中性粒細(xì)胞百分比83.81%，血紅蛋白109 g/L，血小板270× 109/L；雙肺CT檢查未見明顯異常。腦電圖大致正常。頭部MRI未見異常。腰椎穿刺檢查：腦脊液壓力150 mm H2O，腦脊液常規(guī)、生化及細(xì)菌涂片未見異常。入院后追問病史，患者3 d前因無藥，自行停用美多巴，診斷考慮為帕金森病，惡性綜合征，上呼吸道感染，低鈉血癥，給予美多巴3/4片日3次鼻飼，同時(shí)靜脈及鼻飼補(bǔ)鈉、抗感染、物理降溫等對(duì)癥治療?；颊叩?天病情明顯好轉(zhuǎn)，神志轉(zhuǎn)清，體溫最高仍達(dá)39 ℃，肌酶下降，磷酸肌酸激酶：7588 U/L，肌酸激酶同工酶質(zhì)量134 ng/mL，能自行下床行走。入院第3天患者體溫逐漸降至37.5 ℃，磷酸肌酸激酶：1065 U/L，肌酸激酶同工酶質(zhì)量6.53 ng/mL，入院第5天體溫正常，復(fù)查電解質(zhì)和肌酶正常，入院第7天好轉(zhuǎn)出院。

2　討 論

惡性綜合征又名神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征（neuroleptic malignant syndrome，NMS），是由法國(guó)精神病學(xué)者Delay［1］于1960年首次報(bào)道，是一種與抗精神病藥應(yīng)用有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，多見于抗精神病藥更換、加量過快，其主要表現(xiàn)為肌強(qiáng)直、高熱、自主神經(jīng)功能紊亂和意識(shí)障礙以及肌酶升高［2］。實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞升高、尿蛋白陽性、肌紅蛋白尿、磷酸肌酶活性明顯升高、血鐵鎂鈣降低等，病程持續(xù)數(shù)小時(shí)至1周，嚴(yán)重者死于腎衰竭、呼吸衰竭。惡性綜合征臨床上比較少見，起病急、病情兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)20%～30%，容易引起誤診、漏診［3］。以往認(rèn)為NMS的發(fā)生是因服用大劑量抗精神病藥（如酚噻嗪類、丁酰苯類等）阻斷了腦內(nèi)多巴胺受體，導(dǎo)致多巴胺結(jié)合受阻，使黑質(zhì)一紋狀體系統(tǒng)及下丘腦多巴胺能神經(jīng)元傳遞紊亂所致［4］。治療上可停用抗精神病藥，加用多巴胺受體激動(dòng)劑及對(duì)癥治療。近年研究發(fā)現(xiàn)，除抗精神病藥物外，其他一些具有抗精神病藥特性的藥物也可誘發(fā)NMS，如胃復(fù)安、異丙嗪等，影響多巴胺傳遞的藥物也可引起類似反應(yīng)，在帕金森病治療中，經(jīng)常出現(xiàn)惡性綜合征，第1例抗帕金森惡性綜合征是1981年由Toru等首先報(bào)道［5］。改良的Levenson的NMS診斷標(biāo)準(zhǔn)［6-7］可作為帕金森病患者撤藥導(dǎo)致的NMS診斷參考。標(biāo)準(zhǔn)將臨床表現(xiàn)分為主要表現(xiàn)和次要表現(xiàn)。主要表現(xiàn)有3項(xiàng)：①高熱；②帕金森原有癥狀惡化；③血清肌酸激酶升高。次要表現(xiàn)有6項(xiàng)：①心動(dòng)過速；②血壓異常；③呼吸頻率加快；④意識(shí)障礙；⑤泌汗異常；⑥血白細(xì)胞增多。帕金森患者停藥后臨床上具備以上3個(gè)主要表現(xiàn)或2個(gè)主要表現(xiàn)和4個(gè)次要表現(xiàn)即可診斷?；颊吆谫|(zhì)-紋狀體多巴胺通路變性、黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性丟失，紋狀體多巴胺含量顯著減少，是帕金森患者出現(xiàn)臨床癥狀的生化基礎(chǔ)，使用左旋多巴類藥物增加多巴胺含量、改善癥狀，治療中突然停藥，體內(nèi)多巴胺活性迅速下降，乙酰膽堿系統(tǒng)功能亢進(jìn)、中樞及外周的多巴胺能神經(jīng)元出現(xiàn)功能紊亂，腦內(nèi)各種神經(jīng)遞質(zhì)間的平衡紊亂，導(dǎo)致中樞控制失調(diào)引起，產(chǎn)生NMS［8］，除原有的錐體外系癥狀加重以外，最突出的臨床表現(xiàn)是持續(xù)性高熱。目前認(rèn)為急性低鈉血癥會(huì)導(dǎo)致以基底節(jié)區(qū)、大腦皮質(zhì)和下丘腦為主的腦組織彌漫性水腫，而上述區(qū)域可能也是NMS的主要病變腦區(qū)［9］。在多巴胺功能減退的情況下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鈉離子紊亂會(huì)導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂、高熱和精神異常［10］?？古两鹕〕匪幩聬盒跃C合征的提示為下丘腦、黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)和中間皮質(zhì)多巴胺能系統(tǒng)傳遞減低。帕金森病臨床癥狀加重，主要原因是黑質(zhì)紋狀體的多巴胺能系統(tǒng)功能減退。自主神經(jīng)功能紊亂（發(fā)病早期患者體溫不斷升高）與下丘腦多巴胺能功能低下、體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂有關(guān)，導(dǎo)致中樞性高熱。必須采用物理降溫，退熱藥物療效差。及時(shí)補(bǔ)充美多巴，糾正紊亂的多巴胺能神經(jīng)元功能，惡性綜合征癥狀可迅速恢復(fù)。目前，口服抗帕金森藥物的患者明顯增多，如果帕金森患者出現(xiàn)錐體外系癥狀加重，高熱不退，應(yīng)該考慮抗帕金森病撤藥所致惡性綜合征可能，早期診斷，早期治療，可減少昂貴的醫(yī)療費(fèi)和患者的病死率。帕金森患者一旦出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)該逐漸減量，不能突然停藥。

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