田巧先 夏淑華（上海奉賢區(qū)奉城醫(yī)院，上海 201411）

閉孔妊娠1例病例報道

田巧先 夏淑華
（上海奉賢區(qū)奉城醫(yī)院，上海 201411）

異位妊娠；閉孔妊娠；腹膜后妊娠；病例報告

異位妊娠的發(fā)生率有逐年上升的趨勢，可導(dǎo)致患者死亡，故被視為高度危險的妊娠早期并發(fā)癥。其中以輸卵管妊娠最為常見，占異位妊娠的95%，其次是宮頸、闊韌帶、卵巢、腹膜后妊娠是腹腔妊娠的特殊類型，非常罕見［1］。異位妊娠的典型三聯(lián)癥為：停經(jīng)、腹痛、陰道出血，但有不到50%的患者出現(xiàn)這組癥狀，所以臨床診斷上還要依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)（主要為超聲）檢查等才能確診，但有一些特殊部位的異位妊娠術(shù)前診斷很困難，確診必須根據(jù)術(shù)中所見及術(shù)后病理檢查方能確診［2］，現(xiàn)將我院近期診治的1例閉孔妊娠報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料：該患者因“停經(jīng)48 d，下腹痛2 d”為主訴入院，平素月經(jīng)周期規(guī)則，末次月經(jīng)2015年3月24日，量同平時，自5月10日開始出現(xiàn)輕微腹痛，呈間歇性，無肛門墜脹感，無陰道出血及組織物排出，無頭暈、眼花及暈厥史。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，BP 95/60 mm Hg，HR84次/分，婦檢提示：引道內(nèi)見少量暗紅色血液，宮頸無舉痛，子宮前位，正常大小，無壓痛，左側(cè)附件區(qū)增厚伴有壓痛，右側(cè)附件區(qū)陰性。5月11日血常規(guī)及肝腎功能正常，我院絨毛膜促性腺激素10116.52 MIU/mL，我院B超提示：左側(cè)附件區(qū)混合性包塊（22 mm×14 mm），可見孕囊及心管搏動。

1.2治療經(jīng)過：于2015年5月11日行腹腔鏡探查術(shù)，手術(shù)用時4 h。術(shù)中見腹腔內(nèi)少量積血，子宮、雙側(cè)卵巢及輸卵管外觀正常，未見妊娠病灶。肝、膽、胃、脾、腸管、大網(wǎng)膜均未見明顯異常。術(shù)中陰道超聲定位，孕囊位于左側(cè)盆壁，仍可見孕囊及心管搏動，檢查左側(cè)盆壁腹膜完整，表面稍變藍(lán)，未見明顯突起腫物，考慮特殊部位妊娠，遂中轉(zhuǎn)開腹，探查腹腔，觸左側(cè)閉孔部位有約2 cm×1.5 cm質(zhì)軟腫物，逐層切開側(cè)腹膜，見其下組織呈紫藍(lán)色，向下分離后見絨毛組織，予血管鉗完整取出約1 cm×1 cm大小的絨毛組織。剝離下方空腔內(nèi)見閉孔神經(jīng)，略有滲血，予明膠海綿填塞止血，逐層關(guān)閉側(cè)腹膜，術(shù)順，術(shù)中出血10 mL。

1.3最后診斷及術(shù)后隨訪：最后診斷為“閉孔妊娠”，術(shù)后10 d血HCG降至正常，隨訪3個月，患者一般情況好，復(fù)查盆腔超聲及婦科檢查均未見異常，無手術(shù)并發(fā)癥。

2　討 論

2.1腹膜后異位妊娠的發(fā)病機(jī)制［3］：①受精卵經(jīng)輸卵管傘端脫落至腹腔，因腹腔腸襻擠壓或后腹膜先天缺損等因素使孕卵在腹膜后種植生長，破壞和侵蝕其周圍的血管形成血腫；②孕卵經(jīng)血管淋巴管侵蝕其周圍的血管形成血腫；②孕卵經(jīng)血管淋巴管停留在腹膜后種植生長，這可能與婦科惡性腫瘤如滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的血性轉(zhuǎn)移和宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌的淋巴轉(zhuǎn)移相似。結(jié)合本例，患者左側(cè)盆壁閉孔處有微小缺損，具備腹膜后閉孔妊娠的高危因素，導(dǎo)致游離的受精卵通過并種植在腹膜后。

2.2閉孔妊娠的診斷：因臨床表現(xiàn)常不典型，術(shù)前診斷很難，確診必須根據(jù)手術(shù)及病理所見。診斷依據(jù)［4-5］：①停經(jīng)史；②突然腹痛、腰背痛，但無外傷史；③體征提示內(nèi)出血，下腹部輕壓痛和反跳痛，但移動性濁音常為陰性；④血HCG升高；⑤影像學(xué)提示后腹膜腫塊，宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)孕囊，雙側(cè)附件無明顯腫物，腹腔有少量或無積液；⑥術(shù)中常發(fā)現(xiàn)腹膜后有積血，積血中可見妊娠組織。

2.3經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：因異位妊娠行剖腹探查術(shù)，如術(shù)中腹腔內(nèi)未見明顯異位妊娠病灶，而腹膜后有包塊，應(yīng)考慮腹膜后妊娠的可能［6］。對此例患者的診治提高了我們對異位妊娠的認(rèn)識和了解和對腹膜后閉孔妊娠的警惕性。

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