王 偉 彭 閣 張 浩（棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院，山東 棗莊 277000）

關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期意識(shí)障礙9例救治報(bào)道

王 偉 彭 閣 張 浩
（棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院，山東 棗莊 277000）

目的 探討關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期意識(shí)障礙的病因及治療。方法 對2010年1月至2015年1月共9例關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期意識(shí)障礙的患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 9例患者中麻醉鎮(zhèn)痛藥的殘余效應(yīng)1例，急性缺血性腦卒中1例，代謝性腦病1例（低鈉低滲性腦病），短暫性的器質(zhì)性腦病綜合征6例。結(jié)論 老年患者的大中型骨科手術(shù)需全面監(jiān)測生理功能及心理狀況，預(yù)防術(shù)后器質(zhì)性腦病。

關(guān)節(jié)置換術(shù)后；早期；意識(shí)障礙

為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高骨科大中型手術(shù)后的醫(yī)療水平，特回顧我院自2010年以來行關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期出現(xiàn)意識(shí)障礙的患者，共9例，對其原因及診療方法分析總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組9例患者均為老年患者，年齡59～80歲，男8例女1例，平均年齡70歲，均有不同程度的高血壓病史，其中5例伴有心肌供血不足情況，2例確診為糖尿病。消除危險(xiǎn)因素，心肺功能在手術(shù)適應(yīng)證的狀態(tài)下?lián)衿谑中g(shù)，其中8例髖關(guān)節(jié)置換（全髖置換3例，雙側(cè)全髖置換1例，單純股骨頭置換5例），膝關(guān)節(jié)置換1例，均采用全身麻醉，手術(shù)時(shí)間平均約為3.5 h，術(shù)后均應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。

1.2意識(shí)障礙發(fā)生情況：患者術(shù)后約24 h內(nèi)發(fā)病，多表現(xiàn)為譫妄、躁狂，甚至歇斯底里，夜間失眠，病情加重。伴有認(rèn)知、定向功能障礙，并有不同程度的睡眠—覺醒周期紊亂。1例表現(xiàn)為嗜睡，喚醒困難。

1.3治療措施與結(jié)果：心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征變化，及時(shí)與患方溝通，急行心肺腦及腹部重要臟器的放射、超聲檢查，急行血生化、血?dú)饧澳笇W(xué)等檢查，以排除重要臟器的出血損傷或梗死病變及代謝性疾病。同時(shí)請麻醉、神經(jīng)科等多科室協(xié)同診治。確診1例為麻醉鎮(zhèn)痛藥的殘余效應(yīng)，應(yīng)用拮抗藥（小劑量納洛酮40～80 μg，靜脈注射）逆轉(zhuǎn)麻醉鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制作用，治療后病情迅速好轉(zhuǎn)。確診1例為代謝性腦?。ㄑc＜125 mmol/L，Posm＜250 mmol/L），予以限制水?dāng)z入，補(bǔ)充高滲鹽水及速尿、甘露醇及皮質(zhì)醇等脫水治療，后逐漸好轉(zhuǎn)。確診1例為急性缺血性腦卒中，行溶栓治療及調(diào)整血壓，處理腦水腫等內(nèi)科綜合治療，患者病情好轉(zhuǎn)，但遺留輕癱后遺癥。余6例診為短暫性的器質(zhì)性腦病綜合征，予以心血管不良反應(yīng)較少的短效苯二氮類藥物應(yīng)用，地西泮5～10 mg多次靜脈注射治療，躁動(dòng)重者必要時(shí)應(yīng)用冬眠靈25 mg，肌內(nèi)注射，每天2次。3 d后患者認(rèn)知、定向功能障礙及睡眠—覺醒周期紊亂情況相繼消失。

2　討 論

2.1對于關(guān)節(jié)置換等骨科大中型手術(shù)治療，實(shí)在是患者的無奈之舉，必是經(jīng)過長時(shí)間心理的矛盾糾結(jié)，飽受長期臥床與負(fù)性情感的折磨，長期處于應(yīng)激狀態(tài)，又兼劇烈疼痛刺激等都嚴(yán)重的考驗(yàn)著老年人脆弱的應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)，容易引起一定的精神創(chuàng)傷，誘發(fā)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。而且高齡患者不同程度的存在著一定的基礎(chǔ)病變，如高血壓、高血脂、高血糖及動(dòng)脈硬化癥等，易引發(fā)心、腦血管系統(tǒng)的病變。長時(shí)間的麻醉及大損傷的手術(shù)刺激，在治療中失血、失液難以控制，均可造成局部腦血流、腦自身調(diào)節(jié)機(jī)制的功能異常，而導(dǎo)致意識(shí)障礙的發(fā)生［1］。在病理生理學(xué)中就有人認(rèn)為任何大的外科手術(shù)都可能導(dǎo)致大腦皮質(zhì)的功能異常，從而引發(fā)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生［5］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，老年人術(shù)后急性意識(shí)障礙的發(fā)病率約為14%［1］，在股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后患急性意識(shí)障礙的發(fā)病率，可高達(dá)44%［2］。這種短暫性的器質(zhì)性腦病綜合征，是一種以意識(shí)內(nèi)容異常為主的急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)，常有睡眠—覺醒周期紊亂、覺醒水平升高以及興奮性增強(qiáng)、錯(cuò)覺、幻覺為主的精神運(yùn)動(dòng)性改變，伴隨情感、認(rèn)知及睡眠周期障礙的急性意識(shí)障礙綜合征［1］。因此術(shù)前做好溝通工作尤為重要，在手術(shù)談話中明確告知急性意識(shí)障礙綜合征的發(fā)病可能，使患方有充分的心理準(zhǔn)備，莫給治療添亂。

2.2高齡患者的心、肺、腦及肝腎等重要臟器的功能下降，且不同程度的存在著各種基礎(chǔ)病變，長時(shí)間的麻醉及大損傷的手術(shù)刺激，失血、失液較多，加之麻醉用藥的降壓作用，直或間接刺激丘腦下部的視上核及垂體，致下丘腦-神經(jīng)垂體軸興奮，引起抗利尿激素（ADH）過度釋放，腎小管水重吸收增多，而鈉排泄相對增加，導(dǎo)致稀釋性低血鈉狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境的電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，引起代謝性的腦水腫損傷［3-4］，從而導(dǎo)致意識(shí)障礙的發(fā)生。

2.3在圍麻醉期內(nèi)，麻醉藥物的殘余效應(yīng)，如巴比妥類及莨菪堿類藥物有抑制中樞膽堿能活動(dòng)，引起神經(jīng)系統(tǒng)的興奮或抑制；某些麻醉鎮(zhèn)痛用藥對心血管系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用［4-6］，亦是誘發(fā)意識(shí)障礙的因素。需及時(shí)請麻醉科會(huì)診，必要時(shí)應(yīng)用拮抗麻醉鎮(zhèn)痛藥，做喚醒治療，以排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性的病變。

總之，對于老年患者術(shù)后早期突發(fā)的意識(shí)障礙，并伴有生命體征改變的緊急病情變化，不要慌亂。立即予以加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征的變化（尤其是SpO2的變化）；及時(shí)做好患方的心理溝通；完善重要臟器的超聲、放射檢查，及血液生化，血?dú)饧氨匾哪笇W(xué)等檢查。

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1671-8194（2016）22-0078-01